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案例：反復(fù)惡心、嘔吐案

王某，男，60歲，24床，住院號：76402。

主訴：反復(fù)發(fā)作惡心、嘔吐5月。

病史摘要：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐不止，嘔吐物為進食不久胃內(nèi)容物，進食后發(fā)作，有時口中有苦、酸味，有時腹脹微痛，嘔吐后緩解，進食不受影響，體重減輕不明顯，雙下肢水腫、眼腫、面腫，服藥后已消，現(xiàn)余留右側(cè)下肢微腫，右側(cè)肢體不利，2015年8月28日住院治療。

既往13年前外傷導(dǎo)致右肋骨折史，已愈；頸椎病10年；10年內(nèi)兩次出現(xiàn)右側(cè)肢體不利，診斷為腦梗死，現(xiàn)余留右側(cè)肢體活動不利；糖尿病9年；高血壓5年；頸動脈多發(fā)斑塊8年；慢性腎功能不全1年余。

入院診斷：（近20種?。?.嘔吐原因待查 胃腸道器質(zhì)性病變？糖尿病胃輕癱？神經(jīng)性嘔吐？2.大腦動脈粥樣硬化3.大腦中動脈狹窄4.高血壓Ⅲ級（很高危組）5.高血壓性腎病6.體位性低血壓7.2型糖尿病 糖尿病性腎病 糖尿病性周圍神經(jīng)病變8.慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥期）9.腎炎綜合征 10.高尿酸血癥 11.血脂代謝異常 12.腦梗死后遺癥期 13.頸椎病 14.神經(jīng)衰弱 15.干眼癥 16.白內(nèi)障 17.眼底動脈硬化 18.缺血性視神經(jīng)病 19.眼玻璃體渾濁。

治療經(jīng)過：西醫(yī)以控制血壓、血糖、血脂，擴血管改善腎血流、補充必需氨基酸等常規(guī)對癥治療為主，中醫(yī)曾以五苓散、腎氣丸加減等治療。

補充中醫(yī)問診記錄：

嘔吐，每食入即吐5月，半身不遂10年，已住院24天。

刻下癥：住院以來惡心頻作，未吐，惡心時汗出，平時汗不多，無盜汗，無身痛，手足不涼，眼脹流淚，頭蒙，似醉酒，查兩次眼壓高，怕吹空調(diào)，夏天穿秋褲，有時小腿抽筋，腿沉乏力，惡熱不惡寒，醒時流口水，喜涼食，無胃脹，無噯氣，無反酸，不苦，口中和，大便不稀，日一行，小便可，夜尿2次，舌淡紅潤，脈沉弦細。面色虛浮暗，唇暗。

學生討論：

學生1：惡心、欲吐，頭暈，為少陽，納好、喜涼食、惡熱不惡寒，為陽明，故辨為少陽陽明合病，辨為大柴胡湯證。

學生2：同意少陽；頭暈、腿沉、肢腫、流口水、怕冷，太陰里虛寒水飲明顯，辨六經(jīng)為少陽太陰合病，方選小柴胡湯合當歸芍藥散。

學生3：雖有惡心、頭暈，但是口中和，沒有口干、口苦，故不考慮少陽；結(jié)合頭暈、腿沉、肢腫、流口水、怕冷，太陰里虛寒水飲明顯，故選吳茱萸湯。

學生4：再查體，患者面色虛浮暗，口氣明顯，為少陽郁熱；舌質(zhì)嫩，腹診發(fā)現(xiàn)臍上斷續(xù)的正中芯，左右臍兩側(cè)、左下腹壓痛，辨六經(jīng)為少陽太陰合病兼有血瘀，辨方證小柴胡湯合澤瀉湯合桂枝茯苓丸。

學生5：雖有惡心、頭暈，但是口中和，沒有口干、口苦，故暫時不考慮少陽；眼脹流淚、流涎、頭蒙，為太陽氣沖夾飲，太陰為主；小腿抽筋，津液虧虛失養(yǎng)所致，為芍藥甘草湯方證。辨方證：理中湯或吳茱萸湯合芍藥甘草湯合苓桂術(shù)甘湯。

學生6：穿厚衣，怕風，表證明顯，有精神，排除少陰，為太陽表證；頭暈、嘔吐、目脹，可以用里飲解釋，喜涼，腿抽筋——芍藥甘草湯，津液不足，陽明熱；辨六經(jīng)：太陽陽明太陰合病，越婢加術(shù)夏合芍藥甘草湯。

學生7：越婢加術(shù)夏，不用芍藥甘草湯。

學生8：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。

馮老點評：

大家說的都有道理，對我有啟發(fā)了。

昨晚查看發(fā)過來的案例材料：食后嘔吐，又有上熱下寒，根據(jù)359條，“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！备鶕?jù)他的癥狀，首先想到干姜黃連黃芩人參湯證，今天問診發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在已經(jīng)不吐，說明在醫(yī)院住院治療有效，但是干姜黃芩黃連人參湯就不合適了。所以中醫(yī)看病要看到患者本人，必須親自問診。

臨床中，嘔屬于少陽多見，如果主癥為吐，則可能屬于太陰。嘔吐、口水多，口中和，根據(jù)396條：“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！被颊咛幟黠@，怕冷，口中和，很像理中湯證；但是還有頭暈、頭脹、眼脹，水飲上沖明顯，吳茱萸湯還是理中湯？需要繼續(xù)細辨。吳茱萸湯中有吳茱萸、生姜，有溫中降逆作用，對水飲沖逆好一些。

但是，患者能食、食涼，惡熱，這是有熱，有點矛盾，臨床這種病人也是先辨六經(jīng)，繼辨方證。抓主證，嘔為主。惡心多為少陽；熱有少陽、有陽明、有厥陰。能食多為熱，我們判斷他是少陽的熱，還是陽明的熱，還是厥陰的熱？綜合考慮，用少陽之熱解釋較好，臨床上能用一個病機就盡量用一個病機解釋為好。少陽本不欲食，今卻能食，說明其胃還不虛，這里體現(xiàn)了小柴胡湯“但見一癥便是”，用少陽解釋較好，惡心多見于少陽；有眼脹，飲上犯，頭暈也是，說明夾飲，屬太陰。因此辨六經(jīng)為少陽太陰合??；六經(jīng)盡量簡化，能用一經(jīng)解釋問題就用一經(jīng)，本案少陽為主，再加一些太陰溫化飲的藥，用小柴胡湯加吳茱萸即可?；颊吣棵?，水飲為主，吳茱萸治療這種水飲上逆為主。目脹，我們根據(jù)越婢加半夏湯——“目腫如脫者，越婢加半夏湯主之”，可見這個水飲導(dǎo)致的眼脹是半夏證，小柴胡湯里面含有半夏了，我們加吳茱萸即可。

胡老喜歡加石膏，和吳茱萸一起治療頑固性頭痛頭暈，我們看他煩躁不明顯，可以先不加石膏；有腫，可以加茯苓；頭痛、煩躁。本案柴胡、黃芩清熱，暫時不用石膏，因為以寒飲為主，用藥太涼則不適合化飲。“病痰飲者，當以溫藥服之?！?/p>

方證對應(yīng)，每個藥都要對應(yīng)起來，必須有是證才用是藥，不對應(yīng)則不見效。理解方證對應(yīng)，各種病只要見效都是方證對應(yīng)，時方也是方證對應(yīng)。

學生提問：

1：本案為什么沒有辨太陽？

嘔吐，有熱而能食，能用一經(jīng)解釋，就不要用兩經(jīng)。本案上熱考慮少陽為好，經(jīng)方認識半表半里是最后才認識到的：不在表、不在里，則在半表半里。發(fā)汗吐下后疾病沒好，所以考慮是半表半里，而愈。有無表證，只有一點汗出不能看作表證，身痛、汗出、惡風，考慮表證。汗更傾向于上熱，有輕微的上熱，或輕微的表證，兩個因素都有。本案也無惡寒，故不考慮表證。

2.氣上沖是否一定有表證？

本經(jīng)解釋，降沖逆為桂枝的特異性功能。雖然麻黃、生姜都解表，但是不備降沖逆作用，可見降沖逆是桂枝的一個特能，桂枝除了解表作用，還有一個降沖逆的作用。經(jīng)方治療沖逆，是緩解沖逆，不一定是壓制。

氣上沖也不一定都是表證，小半夏湯也治療氣上沖——嘔吐；吳茱萸湯也治療氣上沖，這些是里虛寒的氣上沖。氣上沖表證常見，但是關(guān)鍵仍是先辨六經(jīng)。

3.下肢水腫，要不要加利飲藥？

他水腫輕微，不是很重，而且，主要我們主張用藥先要簡單，大方向正確即可。這個方子含有一些治療水飲的藥，加蒼術(shù)、茯苓也可以。

最終辨證結(jié)論與處方：

辨六經(jīng)：少陽太陰合病

辨方證：小柴胡合吳茱萸加苓術(shù)湯證

柴胡12g，黃芩10g，姜半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，吳茱萸10g，茯苓15g，蒼術(shù)12g，生姜15g，大棗20g。

反饋：2015年9月17日托人詢問主管大夫，周四晚上開始服藥，周五晚上就出院了，服 一劑，惡心好一點，其余改善不明顯，繼續(xù)服藥。

整理者個人學習體會：

本案不太典型，六經(jīng)辨證出現(xiàn)了分歧，主要是上熱的考慮，是飲郁化熱的陽明，還是半表半里的熱？其中涉及半表半里之上熱的判斷：半表半里上熱不一定都是口干口苦，本案不典型，熱表現(xiàn)為身熱、食欲好，看似與少陽病提綱（口苦、咽干、默默不欲飲食）矛盾，其實，我們要抓住病機，少陽病本質(zhì)是半表半里的陽證，邪氣在半表半里一般波及胃腸，會惡心、不欲食，但少陽的上熱也可以消谷，要靈活來看?？傊?，六經(jīng)病提綱主要為我們概括了六經(jīng)病主要癥狀，但是并沒有把所有癥狀列舉全面，我們需要根據(jù)提綱、輔助提綱，看到六經(jīng)病本質(zhì)，即八綱，進而拓展到同一病機下面更多的癥狀，這樣通過“具體——抽象——具體”的過程，可以應(yīng)變臨床千變?nèi)f化之癥。

（備注：文章插圖為跟診團提供平日跟診照片，非本次會診照片。）