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小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章

經(jīng)方百案研讀案028：咳則左側(cè)胸痛（十棗湯）

金梅呂旭升

二八　咳則左側(cè)胸痛

【原文】

徐某，女。因咳嗽少痰，左側(cè)胸痛，呼吸困難，發(fā)冷發(fā)熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢：營(yíng)養(yǎng)、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促。在左胸前第二肋間隙以下語(yǔ)顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。

X線透視積液上緣達(dá)前第二肋間，心臟稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗(yàn)（++），蛋白5.5克％，白細(xì)胞255，淋巴88％，中性12％，未找到結(jié)核菌；血沉40毫米／小時(shí)。

【研讀】不知年齡?？赐赀@個(gè)醫(yī)案，有兩個(gè)問(wèn)題值得我們?nèi)ニ伎迹?/span>

1.中西醫(yī)看待疾病的角度有怎樣的差異。

2.這個(gè)病案辨證是否有誤，治療是否準(zhǔn)確，為什么會(huì)這樣。

我們先談?wù)勚形麽t(yī)看待疾病的角度。西醫(yī)很科學(xué)，更準(zhǔn)確的說(shuō)法是西醫(yī)很科技，它基礎(chǔ)于經(jīng)典物理學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)……這些學(xué)科也是每一個(gè)學(xué)習(xí)西醫(yī)的人必修的基礎(chǔ)課。

在現(xiàn)代臨床上，西醫(yī)在診療疾病的過(guò)程中，主要借助于各種先進(jìn)的檢測(cè)手段及儀器設(shè)備，詳細(xì)記錄人體的各種數(shù)據(jù)，精細(xì)地分析出人體各種指標(biāo)的變化，然后給出治療方案。

這個(gè)治療方案也是完全針對(duì)“數(shù)據(jù)與指標(biāo)”而設(shè)定的。讓人不得不感嘆高科技醫(yī)學(xué)對(duì)人類的重要性。

然而，嚴(yán)格地說(shuō)，各大醫(yī)院里最先進(jìn)的診斷設(shè)備，如B超、CT、核磁共振、生化儀等，全都是光、磁、電等物理或者化學(xué)或者生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，而不是醫(yī)學(xué)理論本身的進(jìn)步。如果說(shuō)西醫(yī)學(xué)也在不斷修正改進(jìn)的話，恰恰又說(shuō)明了西醫(yī)學(xué)存在著局限和謬誤。

中醫(yī)也是一門科學(xué)，它有十分清晰的脈絡(luò)可尋，中國(guó)在兩千多年前就已經(jīng)形成了一套較完整的中醫(yī)理論體系，而且很早就有了自己的藥物學(xué)專著，確立了中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論體系與治療原則。它以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為憲法、為理論依據(jù)，以《傷寒論》的辨證思維邏輯為具體的診治之法，條理清晰，思維縝密，治療準(zhǔn)確。

在臨床上中醫(yī)生靠望、聞、問(wèn)、切這四種方式獲得病人的證候，進(jìn)行辨證施治，拿出治療方案，簡(jiǎn)便而且整體性更強(qiáng)。

有人說(shuō)，中醫(yī)也有謬誤，也需要發(fā)展和修正，可嘆的是自《傷寒論》以后畫龍點(diǎn)睛之作太少，而畫蛇添足、狗尾續(xù)貂、濫竽充數(shù)之新說(shuō)卻時(shí)常可見。

也有人說(shuō)，中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切好難學(xué)，其實(shí)，這四種方式是打開人體奧妙的四扇窗，你只需打開其中一扇窗就可以看到奧妙了，也就是說(shuō)，你只須先精確掌握其中一種方式即可。

而這四種方式中，最簡(jiǎn)單的，最客觀，也是最易掌握的就屬“問(wèn)”了。問(wèn)診是一門學(xué)問(wèn)，通過(guò)問(wèn)診我們能夠知道病人自身的所有癥狀，推演出到底在身體的什么地方，出了什么問(wèn)題。

仲景在《傷寒論》中的條文，大部分在講這個(gè)——通過(guò)問(wèn)診，完全掌握病人所以不適的細(xì)節(jié)，再通過(guò)其他手段輔助進(jìn)行辨證施治。

在西醫(yī)看來(lái)是一樣的病，中醫(yī)的看法和用藥會(huì)有多種可能。中醫(yī)的辨證就是根據(jù)這些可能，結(jié)合癥狀，抽絲剝繭，找到根源，給出根本的解決方案。

比如西醫(yī)診斷是支氣管炎，中醫(yī)可能診斷是懸飲、支飲，也可能診斷為太陽(yáng)傷寒。

中醫(yī)科學(xué)也罷，西醫(yī)科技也罷，讓人們以較小的代價(jià)換來(lái)健康的身體，這才是研究一門學(xué)問(wèn)的終極目的。

總像瞎子摸象一般去爭(zhēng)論，不去理解各自不同的角度，有什么意義呢？

言歸正傳，我們看看原文中對(duì)此醫(yī)案的辨證。

【原文】

根據(jù)上述情況，合乎中醫(yī)所說(shuō)的懸飲，其病屬實(shí)證。因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯：大戟、芫花、甘遂各0.9克,研成極細(xì)粉末；肥大紅棗10個(gè)（破），煎汁；在上午10時(shí)空腹吞服。藥后1小時(shí)腹中雷鳴，約2小時(shí)左右即大便稀水5次。依法隔日1劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復(fù)查示積液降至第三肋間以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米／小時(shí)，X線胸透示積液完全吸收。住院26天，病愈出院。

【研讀】此辨證僅靠患者咳嗽少痰、左側(cè)胸痛、呼吸困難、發(fā)冷發(fā)熱的癥狀，及西醫(yī)的X線透視發(fā)現(xiàn)胸腔有積液等，就診為懸飲，用十棗湯治療，辨證依據(jù)太單薄，治療也欠穩(wěn)妥。

太注重指標(biāo)與數(shù)據(jù)，這也是為什么指標(biāo)與數(shù)據(jù)雖然顯示正常了，而病人26天后才出院的原因吧。

為什么這樣說(shuō)呢？其他癥狀先不說(shuō)，就說(shuō)西醫(yī)診斷證據(jù)確鑿的胸腔有積液吧，除了十棗湯證外，《傷寒論》及《金匱要略》中大陷胸湯證、大柴胡湯證、小柴胡湯證、小青龍湯證、葶藶大棗瀉肺湯證等，都可能出現(xiàn)胸腔積液。

如《傷寒論》第136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”

我們?cè)倏词畻棞C，《傷寒論》第152條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人 zhezhe 汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?strong>從這段條文看出，使用十棗湯證的時(shí)機(jī)應(yīng)為表證已解，才可攻下。

而患者分明有發(fā)冷發(fā)熱的表證，也就是寒熱往來(lái)，而寒熱往來(lái)又是少陽(yáng)病的證候，如果是這樣的話，是不是應(yīng)該先用柴胡湯類呢？

清代醫(yī)家曹穎甫曰：“凡胸脅之病多系柴胡證，《傷寒論》太陽(yáng)篇中指出，蓋胸中屬上焦，脅下則由中焦而達(dá)下焦，為下焦水道所從出，故脅下水道瘀塞即病懸飲內(nèi)痛，而為十棗湯證。胸中水痰阻滯。上濕而下燥不和，則為大陷胸湯證。若胸中但有微薄水氣，則宜小柴胡湯以汗之。脅下水氣既除，轉(zhuǎn)生燥熱，則宜大柴胡湯以下之，可以觀其通矣?！?/span>

曹穎甫先生在這段話里提到了十棗湯、大陷胸湯、小柴胡湯和大柴胡湯，其關(guān)于胸脅類疾病的觀點(diǎn)值得我們學(xué)習(xí)。

最重要的是，不論什么疾病，有其證才能用其方，這才是中醫(yī)的邏輯，而不是憑借西醫(yī)的一個(gè)“胸腔積液”的診斷，對(duì)應(yīng)的就是中醫(yī)的“懸飲”，就用十棗湯去治療。果真如此的話，把十棗湯改成胸腔積液湯豈不是更加干脆？

以上醫(yī)案原文選自《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》

傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選---十棗湯

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二八 咳則左側(cè)胸痛

二八　咳則左側(cè)胸痛