“陽(yáng)加于陰謂之汗”語(yǔ)出《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》。經(jīng)文點(diǎn)出了中醫(yī)理論中汗的來(lái)源和出汗的動(dòng)力來(lái)源。
首先，對(duì)于汗的來(lái)源和屬性，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于陰。人體中津液、血液屬陰。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中就有“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·六氣》中也敘述：“腠理發(fā)泄，汗出腠理，是謂津?！彼?，汗是由津、血轉(zhuǎn)化而成。
其二，該條文也敘述了汗的生成動(dòng)力是人體中陽(yáng)氣，即陽(yáng)氣作用于陰液，然后將陰液轉(zhuǎn)化成汗液。《溫病條辨》說(shuō)：“汗也者，合陽(yáng)氣、陰精蒸化而出者也?！币虼?，汗，以陽(yáng)氣為用，以陰精為材料。
汗的生成和排泄，既需要充足的陰液，又與陽(yáng)氣的蒸騰氣化、固攝相關(guān)。一旦陽(yáng)氣出現(xiàn)異動(dòng)，相應(yīng)的汗出也會(huì)出現(xiàn)異常。如陽(yáng)氣不足，無(wú)力蒸化津液，可導(dǎo)致無(wú)汗，此時(shí)當(dāng)溫陽(yáng)益氣、振奮衛(wèi)陽(yáng)為主，如附子、肉桂、仙靈脾、仙茅等；陽(yáng)氣有余，陰液不足，則化源匱乏而汗少，此時(shí)當(dāng)養(yǎng)陰生津、濡養(yǎng)氣血以滋汗源，如當(dāng)歸、生地、熟地、玄參等；邪客于表，陽(yáng)氣被遏，不得流泄，亦不能汗出，此時(shí)當(dāng)宣發(fā)腠理，以使汗出，如麻黃湯、桂枝湯等；而氣虛固攝無(wú)力，則可見(jiàn)汗出不止，當(dāng)益氣固攝，如玉屏風(fēng)散之流；陽(yáng)氣過(guò)度亢奮，逼迫津液外泄，則會(huì)導(dǎo)致汗出不已，當(dāng)清氣清熱為主，或潛陽(yáng)斂汗，藥用石膏、知母、黃連、黃芩、黃柏、地骨皮等清熱，也可以用龜甲、龍骨、牡蠣等潛陽(yáng)收斂。然因汗泄不已，當(dāng)同時(shí)養(yǎng)陰生津以滋汗源。
案例1：動(dòng)則汗出案
田某，女，88歲。初診日期：2013年9月26日。
患者近1個(gè)月來(lái)汗出增多，尤其是活動(dòng)或緊張后皮膚發(fā)熱，多汗，乏力，寐差，胃納差，大便硬，頭脹，咽痛，咳嗽，夜間盜汗，口干。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為汗病，陰虛陽(yáng)亢。治療以滋陰潛陽(yáng)，清心寧神斂汗。
用藥：知柏各12g，地骨皮12g，煅龍牡各30g，五味子12g，生地12g，川連6g，遠(yuǎn)志9g，茯神15g，燈心草6g，蓮子心6g，柏子仁12g，胡頹葉15g，枳殼實(shí)各12g，火麻仁30g，八月札12g，藿蘇梗各12g，焦谷麥芽各15g。14劑。
二診：10月10日。藥后，患者訴汗出、咳嗽好轉(zhuǎn)，胃納差、乏力，皮膚發(fā)熱，盜汗，大便通暢。舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)。
處方：知柏各12g，地骨皮15g，焦山梔12g，珍珠母30g，龜甲12g，五味子12g，麻黃根20g，癟桃干20g，石斛12g，麥冬12g，炒谷麥芽各30g，柏子仁15g，枳殼實(shí)各12g，藿蘇梗12g。14劑。
三診：患者藥后汗出大減，皮膚輕微發(fā)熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。續(xù)以原方加生地15g、牛膝15g、山萸肉12g。（王慶其治案）
按：患者頭暈、口干、便秘、舌質(zhì)紅，少苔或苔光，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。患者年逾耄耋，陰虛于下，陽(yáng)亢于上，故予平肝潛陽(yáng)之法治之。方中龜甲、龍骨、牡蠣潛陽(yáng)，生地、五味子滋陰，知母、川柏、地骨皮、麥冬、石斛甘寒養(yǎng)陰清熱，柏子仁養(yǎng)心陰。治療后，患者汗出減少，皮膚灼熱現(xiàn)象也減。
案例2：無(wú)汗案
鄒某，女，32歲。初診日期：2014年12月27日。
因“不得汗20余年”就診。訴自幼素體少汗，即使大伏天或桑拿1小時(shí)，亦僅頭、上唇微微汗出，胃納可，夜寐安，便秘，大便3～4日一行，無(wú)腹脹，無(wú)口干口苦；經(jīng)水35日一行，量適中，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)?；颊咝韵賰?nèi)分泌指標(biāo)正常，垂體MRI正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈滑小澀。中醫(yī)診斷：無(wú)汗，辨屬營(yíng)衛(wèi)不和；治療以益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。以黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。
用藥：黃芪30g，桂枝12g，生白術(shù)芍各30g，大棗9g，生姜3g，甘草6g，生地30g，當(dāng)歸12g，火麻仁30g，枳實(shí)15g，瓜蔞子30g，檳榔12g，細(xì)辛3g。14劑。
復(fù)診：2015年1月10日。9劑藥后，桑拿20分鐘先后頸部、背部、胸部汗出較多，隨后顏面（下眼瞼、下頦）處汗出，桑拿1小時(shí)則四肢微微汗出，大便每日1次，夜寐可，無(wú)腹痛，月經(jīng)周期35～38天，經(jīng)量正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。處方：上方（2014年12月27日方）細(xì)辛改6g。14劑。（王慶其治案）
按：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！标?yáng)弱無(wú)力宣發(fā)，抑或陰虧，汗源不足，無(wú)以供陽(yáng)氣宣發(fā)，會(huì)致人體少汗或無(wú)汗，如天寒水結(jié)成冰。本病患者自幼汗出較少，成年之后，經(jīng)水延后，便秘，辨其陰液汗源不足所致，故取《金匱要略》中“黃芪桂枝五物湯”“四物湯”為基礎(chǔ)加減。方中當(dāng)歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰滋汗源，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)；黃芪益氣托表，鼓舞陽(yáng)氣，補(bǔ)氣升陽(yáng)以啟玄腑，使陰得陽(yáng)則汗出；加一味細(xì)辛，性溫，味辛，歸心、腎、肺經(jīng)，走太少兩經(jīng)，外可助太陽(yáng)發(fā)表，內(nèi)助少陰溫里，有助黃芪、桂枝宣表發(fā)汗之功效。
另外，本案中重用生白術(shù)、生白芍、生地各30g，其中白術(shù)健脾化生氣血以滋汗源，白芍、生地養(yǎng)肝血、生汗源。
（王秀薇）
來(lái)源：人衛(wèi)中醫(yī)，本文選自《黃帝內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)微》，人民衛(wèi)生出版社，主編：王慶其。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
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