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患者很瘦，檢查卻有脂肪肝，要不要治療？

平凡的人 >《健康知識(shí)》

2020.01.08

關(guān)注

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類健康。

與此同時(shí)，越來越多體型偏瘦的患者也被檢查出了脂肪肝，臨床上稱為「瘦人脂肪肝」，這與我們所知道的「脂肪肝與肥胖密切相關(guān)」有些矛盾，是怎么回事呢？

01

脂肪肝并非肥胖者的「專利」

從嚴(yán)格意義上來講，瘦人脂肪肝不僅包括體重指數(shù)（BMI）偏瘦和正常的脂肪肝患者，也有人將BMI超重但不肥胖的患者歸入其中。

也就是說，只要BMI沒有達(dá)到肥胖，都屬于瘦人脂肪肝。

但是，由于人種差異、地區(qū)間BMI界值點(diǎn)并不統(tǒng)一，所以目前瘦人脂肪肝也沒有一個(gè)統(tǒng)一的BMI界定標(biāo)準(zhǔn)。

舉個(gè)例子，在亞洲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，BMI低于23適用于亞洲瘦人脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而低于28則適合歐美診斷瘦人脂肪肝。

據(jù)全球報(bào)道的瘦人中超聲診斷脂肪肝的比例在3%~30%之間，雖然明顯低于肥胖患者的脂肪肝患病率，但瘦人脂肪肝同樣不容忽視。

因?yàn)榕c肥胖導(dǎo)致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代謝紊亂和組織學(xué)病變相對(duì)比較輕但遠(yuǎn)期預(yù)后仍然不良等特點(diǎn)，而且其診治也具有一定的特殊性，再加上瘦人脂肪肝患者的診斷和評(píng)估容易被忽視，很多患者都難以獲得早期治療。

02

為什么瘦人也會(huì)出現(xiàn)脂肪肝？

據(jù)膳食營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瘦人脂肪肝患者的總能量、脂肪、碳水化合物、肉類以及鐵元素的攝入量都比相同BMI的健康人群高，而與肥胖脂肪肝患者沒有明顯差異。

不僅如此，瘦人脂肪肝患者的膽固醇、谷物、粗糧及水果攝入量還明顯高于肥胖脂肪肝患者。

這表明營養(yǎng)攝入不均衡，也是瘦人脂肪肝重要發(fā)病機(jī)制。

而腹部脂肪堆積導(dǎo)致的腹型肥胖可能是瘦人發(fā)生脂肪肝的核心機(jī)制。

這是因?yàn)楦共恐鞠啾扔谄は轮?，受到更多的?nèi)臟神經(jīng)調(diào)控和血管供應(yīng)，合成和代謝更為活躍，在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，所合成的產(chǎn)物含有各種促炎因子，而分解的代謝產(chǎn)物含大量的游離脂肪酸和三酰甘油，都可以經(jīng)過門靜脈直接進(jìn)入肝臟從而誘發(fā)脂肪變。

既往大量研究也證實(shí)，腹型肥胖與胰島素抵抗、代謝紊亂和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)。

所以，我們可以通過測(cè)量腰圍、腹圍、腰臀比等簡易方法來評(píng)估腹型肥胖，作為在BMI正常人群中篩查瘦人脂肪肝高危人群的有效手段。

除此之外，另有研究發(fā)現(xiàn)瘦人出現(xiàn)脂肪肝還可能與遺傳因素有關(guān)。

03

如何診斷？

首先我們要知道，瘦人脂肪肝的診斷，需要建立在排除脂肪肝的繼發(fā)原因和重疊其他肝病的基礎(chǔ)上。

因?yàn)槊鞔_繼發(fā)脂肪肝的原因可以指導(dǎo)治療，而排除重疊其他肝病則利于臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊，優(yōu)先治療引起肝臟損傷的主要原因。

那么，具體應(yīng)該怎么做？

■ 完善的病史詢問

重點(diǎn)關(guān)注患者是否有服用與繼發(fā)脂肪肝相關(guān)的藥物（比如胺碘酮、甲氨蝶呤或他莫昔芬等），以及是否有空腸旁路手術(shù)史和長期饑餓或全胃腸外營養(yǎng)的病史。

■ 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

對(duì)于肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，可以著重排除3型丙肝病毒感染繼發(fā)的肝臟脂肪變，而乙肝兩對(duì)半檢測(cè)有助于判斷患者是否存在乙肝病毒感染。

除了重點(diǎn)排除患者本身的肝炎病毒，還可以通過抗核抗體譜和甲狀腺功能檢查，篩查或排除自身免疫性肝病和由甲狀腺功能低下繼發(fā)的脂肪肝。

不僅如此，血清銅、鐵蛋白的檢測(cè)可以初步鑒別肝豆?fàn)詈俗冃院脱。鴮?duì)于可能合并先天性代謝缺陷（比如家族性低脂蛋白血癥、溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥）的患者，基因檢測(cè)也是很好的檢查方法。

■ 影像學(xué)檢查

腹部超聲，可以通過相對(duì)直觀的肝臟腎臟回聲對(duì)比作出初步診斷，檢查簡便，不僅是脂肪肝的首選診斷方法，還廣泛用于體檢人群的早期篩查，但B超不能確定肝功能受損的程度，也很難發(fā)現(xiàn)早期肝硬化。

瞬時(shí)彈性成像，能夠同時(shí)進(jìn)行瞬時(shí)彈性成像及受控衰減參數(shù)成像，對(duì)于纖維化和脂肪變輔助定量具有重要作用，而且由于瘦人脂肪肝患者通常存在比較少的肥胖相關(guān)的肋間隙狹窄、皮下脂肪組織過厚等干擾其準(zhǔn)確性的因素，所以理論上更容易檢測(cè)成功并獲得可靠的結(jié)果。

質(zhì)子磁共振波譜和磁共振肝臟脂肪定量，可以準(zhǔn)確測(cè)量肝臟脂肪分?jǐn)?shù)，是判斷脂肪肝嚴(yán)重程度最靈敏的方法，在療效判斷上有重要指導(dǎo)意義。

■ 肝組織病理學(xué)檢查

由于影像學(xué)檢測(cè)無法對(duì)脂肪肝病因作鑒別診斷，也不能判斷其炎癥程度，所以肝組織病理學(xué)檢查在瘦人脂肪肝的診斷和炎癥評(píng)估的作用仍然無法被替代，是目前診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。

04

如何治療？

在瘦人脂肪肝診治過程中，我們要同時(shí)注重治療肝臟病變和糾正全身代謝紊亂。

以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的減重治療在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要，特別是對(duì)于伴有代謝異常的瘦人脂肪肝患者，生活方式干預(yù)應(yīng)該貫徹于脂肪肝治療的全過程。

但如果干預(yù)6~8周后效果不佳，可以考慮采取輔助藥物治療綜合防控腹型肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸等危險(xiǎn)因素。

不過目前非酒精性脂肪肝病還沒有特效的治療藥物，可供選擇的藥物有：

噻唑烷二酮類、雙胍類、胰高血糖素樣肽受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑等降糖藥，他汀類、貝特類降脂藥，還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、維生素E和熊去氧膽酸等護(hù)肝藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉俊釗,鐘碧慧.瘦人脂肪肝診治進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2019,39(3):218-221.

[2]李婷,張雪姣,孟祥雯,等.非酒精性脂肪肝病的診治進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(12):3114-3116.

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