I導(dǎo)讀： “渴”這一癥狀在《傷寒論》出現(xiàn)的頻率很高，或許各位書友有好些“渴”癥條文都能隨口背出來(lái)，但是我們真的懂了“渴”這一癥狀的機(jī)理了嗎？作者寫的這篇文章從“渴”的基本原理、“渴”的特定意義、“渴”癥的治療談?wù)摿巳c(diǎn)“渴”癥啟示，認(rèn)真讀完這篇文章想必大家會(huì)對(duì)“渴”癥有全新的認(rèn)識(shí)。 （編輯/張偉雄）
“渴”的啟示
作者/陳作新
在張仲景所著的《傷寒論》中，有將近十分之一的條文記錄了“渴”這個(gè)癥狀。探討分析這個(gè)癥狀，不僅有助于我們掌握仲景學(xué)術(shù)思想，而且有益于指導(dǎo)臨證實(shí)踐。歸結(jié)《傷寒論》的“渴”癥給我的啟示有以下三點(diǎn)。
一、“渴”的基本病理
（一）汗、吐、下和發(fā)熱直接耗傷津液，津液損傷則渴。如第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解?！保ㄐ螺嬎伪尽秱摗?，重慶市人民出版社，1955年5月第1版。下同）第137條：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，舌上燥而渴。”第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，……渴而不嘔?！钡?68條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升?！钡?19條：“下利六七日，咳而嘔渴?！钡鹊取＿@些條文描述形象，客觀地說(shuō)明了津液損失與口渴的關(guān)系。前者為因，后者為果。津液損失是渴的內(nèi)在基礎(chǔ)，渴則是津液耗傷的外在表現(xiàn)，從而決定了渴是疾病的一個(gè)癥狀。
（二）陽(yáng)氣虛衰不能正?；蛞?，津液缺乏則渴。第282條指出：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也?！背蹩礂l文，似乎渴的原因是由于下利五六日，津液從利而傷。其實(shí)，下利固然傷津致渴，而少陰陽(yáng)衰，不能化生津液，也是不可忽略的因素。腎屬少陰，為陰陽(yáng)之宅。陰陽(yáng)互根互生，陽(yáng)得陰生，陰得陽(yáng)長(zhǎng)。今少陰陽(yáng)氣虛衰，則孤陰不長(zhǎng)，陰不長(zhǎng)則津液匱乏，口渴在所難免。“屬少陰也，虛故引水自救”句，就有力地說(shuō)明了少陰病自利而渴的機(jī)理是包含著因利傷津和陽(yáng)虛不能生津兩個(gè)方面。
（三）氣機(jī)不利，氣不布津則渴。這種口渴常與小便不利同時(shí)并見。五苓散、柴胡桂枝干姜湯兩方證中的“渴”均屬此類。五苓散證之渴，是太陽(yáng)經(jīng)邪不解，內(nèi)傳于腑，使膀胱氣化功能紊亂，升降失常，水液不能暢泄而小便不利，不能上承而消渴。唐宗海論柴胡桂枝干姜湯證時(shí)指出：“陽(yáng)氣下陷，水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故……小便不利。水結(jié)則津不升，故渴。此與五苓散證同一意也。”
二、“渴”的特定意義
（一）舉“渴”癥，辨病性
“渴”癥在一定程度上能揭示疾病的性質(zhì)。例如，《傷寒論》對(duì)渴癥屬性的描述是：
從上表可以看出，凡是里有熱邪或表邪不解傳里化熱者，都出現(xiàn)“渴”癥。仲景用它來(lái)強(qiáng)調(diào)“熱”的存在，從而揭示熱病多有渴，渴癥源于熱的一般規(guī)律。然而，對(duì)于“陰氣獨(dú)治，內(nèi)系真寒”的干姜附子湯證，風(fēng)濕留著肌肉，表里俱寒的桂枝附子湯證，則在條文中舉出“不渴”作為主證，顯然是有意揭示上述兩證寒邪偏盛的病機(jī)。于是，病癥的屬熱屬寒，可用“渴”與“不渴”來(lái)辨認(rèn)。
（二）例“渴”癥，識(shí)病機(jī)
第96條是論述小柴胡湯治療邪在半表半里，樞機(jī)不利的少陽(yáng)病的條文。文中七個(gè)或然證，即有“或渴”，又有“或不渴，身有微熱”。倘客邪偏勝，偏于半表，里熱不重，津液未傷，則“不渴，身有微熱。”如果里熱偏重，津液受傷，則“渴”。可見此是用“或渴”與“或不渴”來(lái)揭示少陽(yáng)病邪偏里或偏表的病機(jī)變化的。
此外，在第99條中，用“手足溫而渴”表示三陽(yáng)合病中的陽(yáng)明里證。在第97條中，用“渴者屬陽(yáng)明”來(lái)揭示服小柴胡湯后的病機(jī)轉(zhuǎn)變。在第244條中，則用“不惡寒而渴”作為太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病的證據(jù)；第236條茵陳蒿湯證之“渴引水漿”是由于“瘀熱在里”；第41條則指出服小青龍湯后“服湯已，渴者，此寒去欲解也”，把渴的出現(xiàn)作為陽(yáng)氣振奮的象征等等。由此可見，渴癥具有揭示病機(jī)的意義，所以，我們從“渴”癥的出現(xiàn)和轉(zhuǎn)變中，也可以了解到疾病的傳變、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，從而指導(dǎo)臨癥治療。例如第61條、174條、277條中所論皆有“不渴”，所用之方均有附子。雖然這三個(gè)方證均屬陽(yáng)虛寒盛，是使用附子的適應(yīng)證，但條文中舉出的“不渴”也是使用附子的指征。又如第386條，提出“熱多欲用水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之?！币彩且浴翱省迸c“不渴”作為揭示病機(jī)、提示用藥的一個(gè)客觀指征的。
（三）以“渴”癥，示程度
《傷寒論》中對(duì)渴的描述，有“渴”、“欲飲水”、“口燥渴”、“大渴”、“消渴”、“渴引水漿”、“大煩渴不解”、“舌上燥而渴”、“渴而口燥煩”、“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”、“渴欲引水，水入則吐”、“咽中干”等等。使用這些不同詞句來(lái)描述，是為了表示津液失衡的不同程度。如白虎加人參湯證的渴，就有輕重之分。一是“口燥渴”、“渴欲飲水”的輕渴。二是“大煩渴不解”、“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”的重渴。輕者見于第169、170、222三條，由于無(wú)表證，表無(wú)大熱，又無(wú)過(guò)汗，誤下，妄吐，體內(nèi)津液耗傷不嚴(yán)重，故渴的程度較輕。重者見于第26、168條，由于“服桂枝湯，大汗出”和“傷寒病若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在表，表里俱熱”即過(guò)汗、誤下、妄吐和大熱使體液大大耗傷，所以渴的程度較重。
（四）用“渴”癥，別病證
1.同病不同證的鑒別 第6條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！边@是用于鑒別太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)溫病的。文中發(fā)熱、渴、不惡寒三個(gè)癥，其中的“渴”就具有鑒別意義。因?yàn)樘?yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)溫病均有發(fā)熱。太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)中風(fēng)，一惡寒一惡風(fēng)。太陽(yáng)溫病雖文曰“不惡寒”，其實(shí)是“不惡寒而有惡風(fēng)”之意。臨證所見太陽(yáng)溫病初起也有惡風(fēng)寒之證。但是，“渴”則只有太陽(yáng)溫病才有。所以，近人曹穎甫說(shuō)：“太陽(yáng)中風(fēng)太陽(yáng)傷寒皆是太陽(yáng)病之津液未傷者也。若其人先自傷津，續(xù)得太陽(yáng)病，是即太陽(yáng)溫病。是故‘傷津’二字，實(shí)為太陽(yáng)溫病之內(nèi)蘊(yùn)，此乃絕無(wú)可疑者。惟其內(nèi)津已傷，不能上承口舌，故作‘渴’。故仲景曰：‘太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴……者，為溫病?！覍ⅰ省痔刂糜凇种拢哉闷涫滓??！边@段話顯然是對(duì)“渴”在太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)溫病之證中的鑒別意義的最好說(shuō)明。
2.同證不同病的鑒別 下利癥在《傷寒論》中占的篇幅較多。六經(jīng)皆有下利，但以三陰病下利為常見。鑒別三陰下利的要點(diǎn)之一是渴與不渴。第277條：“自利不渴者，屬太陰?！钡?82條“……自利而渴者，屬少陰也。”厥陰下利分寒熱兩類。屬于熱者，消渴下利，下重便膿血，如第367、373條所言。屬于寒者，厥而不渴，下利清谷，如第357條所言。
3.不同證之間的鑒別 第73條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！敝倬霸谶@里用“渴”與“不渴”來(lái)鑒別五苓散證與茯苓甘草湯證。前者之渴是因膀胱氣化不利，水津不得輸布。后者之不渴是因中焦陽(yáng)虛，水飲停留胃中。像這樣舉一證以喻病機(jī)，識(shí)一證而別方藥的例子尚有第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！倍Y(jié)胸證屬于熱實(shí)者則“舌上燥而渴”，屬寒實(shí)者則“無(wú)熱證”，當(dāng)然也就不渴。
4.疑似證的鑒別 第169條：“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。”這兩條條文一論陽(yáng)明病的白虎加參證，一論少陰病的附子證，此為性質(zhì)截然不同的兩個(gè)病證，臨證不難鑒別。但背惡寒則是兩者所共有，鑒別它們除了判明惡寒程度輕重不同之外，渴與不渴也是要點(diǎn)。附子湯證背惡寒較重，口中和而不燥渴。白虎加人參湯證背微惡寒，同時(shí)還有口燥渴。
三、“渴”癥的治療方法
（一）清熱生津法
渴因胃熱熾盛，津液大傷，出現(xiàn)大煩渴者，用白虎湯直折里熱而保津?？虑僦赋觯喊谆爸鬁胛?，輸脾輸肺，水精四布，大煩大渴可除?！?/p>
（二）益氣生津法
渴因津傷而兼氣耗者，論中多在方中用人參益氣以生津。如白虎湯加人參、竹葉石膏湯、小柴胡湯中人參加量等等。人參甘溫，功能大補(bǔ)元?dú)?。元?dú)庾銊t生機(jī)蓬勃，津液源源化生而來(lái)，則渴癥自除。
（三）通陽(yáng)化氣法
渴因太陽(yáng)蓄水膀胱氣化不利，證見微熱消渴或水逆，用五苓散治療。方中茯苓、豬苓、澤瀉利小便，導(dǎo)水下行；白術(shù)溫健脾陽(yáng)助脾以散精；桂枝通陽(yáng)助膀胱氣化。五藥之中并無(wú)一味有止渴之功，但由于使膀胱氣化功能復(fù)常，水飲得去，津液得布，不治渴而渴自止。
（四）養(yǎng)陰利水法
渴因少陰陰虛水熱互結(jié)，咳而嘔渴，小便不利者，方選養(yǎng)陰利水之豬苓湯。趙羽皇說(shuō)：“陰虛之人，不但大便不可妄動(dòng)，即小水亦忌下通，倘陰虛過(guò)于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質(zhì)膏，養(yǎng)陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，即疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤(rùn)真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也”。
（五）清熱利濕法
渴因熱瘀在里，濕困于內(nèi)，津傷且水遏，小便不利，渴引水漿者，方選茵陳蒿湯以清熱利濕，則小便不利與渴引水漿之癥一并消失。
（六）健脾布津法
渴因脾陽(yáng)虛衰，不能為胃行其津液，津不上承，而見渴喜熱飲者，方用理中丸重加白術(shù)以振奮脾陽(yáng)，使脾健運(yùn)，津液上承則口渴可止。
（七）回陽(yáng)救陰法
渴因少陰寒化，陽(yáng)氣虛衰，化源枯竭，陰津耗損，渴而引水自救者，論中用四逆湯或四逆加人參湯，回陽(yáng)救逆，陽(yáng)回則陰自復(fù)。
（八）飲水療法
論中第71條有“…….欲得飲水者，少少與飲之，.……”第244條有：“……得欲飲水，少少與之……”第29條有：“……渴欲飲水者，少少與之愈?！钡挠浭?。說(shuō)明了仲景對(duì)“渴”的處理除了服藥調(diào)整機(jī)體狀態(tài)之外，還有相機(jī)對(duì)癥飲水療渴，直接補(bǔ)充體液的方法。
總之，仲景治渴以整體治療為主，對(duì)癥治療為輔，內(nèi)容豐富，方法多樣，繼承有依據(jù)，發(fā)揚(yáng)受啟發(fā)，大有探究的必要。
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