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作者：劉梅林（北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科)

來源：中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）

老年人降脂治療現(xiàn)狀

　　隨著我國進(jìn)入老齡化社會，動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已成為影響老年人生存率和生活質(zhì)量最重要的疾病。隨著年齡增加，心血管疾病的患病率和死亡率增加。血脂異常是老年人心血管疾病重要的獨立危險因素，降脂治療是防治動脈粥樣硬化、預(yù)防心腦血管事件和降低死亡率的重要措施。

　　大量流行病學(xué)資料和臨床研究顯示，他汀類藥物明顯降低心腦血管疾病的發(fā)生率及病死率，并減少心腦血管事件，是一類安全、有效的調(diào)脂藥物。由于多數(shù)臨床試驗是在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的75歲以下心血管疾病及高危患者中完成，缺乏專為高齡老年人設(shè)計的前瞻、隨機、對照、大規(guī)模臨床試驗，亦缺乏大劑量他汀類藥物治療使老年人獲益的臨床證據(jù)。

　　目前，老年人調(diào)脂藥物使用率低、中斷率高，擔(dān)心他汀類藥物的不良反應(yīng)、經(jīng)濟困難、缺乏降脂治療知識、服用藥物過多等影響了老年人調(diào)脂藥物的使用。臨床醫(yī)師對老年人使用他汀類藥物是否能同樣獲益以及長期治療的安全性心存疑慮，有用藥適應(yīng)證的他汀類藥物的使用嚴(yán)重不足。

老年人血脂異常表現(xiàn)

　　血脂水平隨年齡增加發(fā)生變化，基因、環(huán)境因素、生活方式與衰老過程中的血脂異常密切相關(guān)。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性65歲以前，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平隨年齡增加逐漸升高，65歲以后隨年齡增加逐漸降低。與歐美國家相比，我國老年人TC、LDL-C和TG水平低于西方人，以輕中度增高為主。年齡相關(guān)的血脂改變主要與體內(nèi)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和代謝改變相關(guān)。

　　老年人肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體數(shù)量逐漸減少，致使LDL-C分解代謝率降低，血中LDL-C水平升高；同時，老年人腸道吸收膽固醇增加，膽汁中膽固醇排泄減少，使肝臟的膽固醇增加，后者通過反饋調(diào)節(jié)抑制LDL受體表達(dá)，進(jìn)一步使血中LDL-C增加。老年人脂肪組織增加、胰島素抵抗等促進(jìn)體內(nèi)脂解作用，使游離脂肪酸增加，促進(jìn)肝臟合成更多極低密度脂蛋白（VLDL）；此外，脂蛋白脂酶活性降低，使餐后乳糜微粒和VLDL的清除速率減慢，造成餐后血清TG水平升高。老年人常表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量減低、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及非HDL-C升高等異常改變。

重視老年人膽固醇水平

　　由于膽固醇是合成生命活動所需的激素，是維持機體正常免疫功能和神經(jīng)系統(tǒng)功能不可或缺的生命物質(zhì)，因此，對于器官功能退化的老年人，一定水平的膽固醇有助于維持細(xì)胞和組織的結(jié)構(gòu)和功能。流行病學(xué)研究顯示，老年人膽固醇水平與死亡率之間呈U型曲線，即膽固醇水平過高、過低者死亡率增加。

　　目前，對于ASCVD的防治，推薦二級預(yù)防LDL-C 目標(biāo)為＜1.8mmol/L、非HDL-C＜2.6mmol/L ；一級預(yù)防LDL-C的理想目標(biāo)＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。然而，臨床研究尚不能確定膽固醇或LDL-C使患者最大獲益的低值。美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）血脂管理指南建議在使用他汀類藥物治療時，若LDL-C＜1.03mmol/L（40mg/dl），應(yīng)減少他汀類藥物劑量。

重視危險因素的綜合管理

　　對于血脂異常的老年患者，強調(diào)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)個體特點選擇調(diào)脂治療藥物，并進(jìn)行相關(guān)危險因素的綜合管理。對所有血脂異常的老年患者均應(yīng)鼓勵調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、采取健康的生活方式。飲食、體力活動、減重等是生活方式干預(yù)的基本方案。如何減輕體重和合理運動需要根據(jù)老年患者自身情況決定，一般不提倡過分嚴(yán)格地控制飲食和過快過多地減輕體重，以避免機體抵抗力下降、乏力引起跌倒等，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低甚至死亡率增加。建議根據(jù)老年患者存在的心血管疾病危險因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行危險分層，確定治療策略及血脂目標(biāo)，如無特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵使用調(diào)脂藥物，對存在心血管疾病危險因素的老年患者進(jìn)行調(diào)脂治療。

重視他汀類藥物的使用原則

　　對于多數(shù)老年ASCVD患者，他汀類藥物應(yīng)由小或中等劑量開始，后續(xù)根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)逐步調(diào)整劑量。對具有多種心血管疾病危險因素的老年患者，可考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防。ACC/AHA血脂管理指南強調(diào)，目前缺乏老年人群他汀類藥物治療的隨機對照臨床研究數(shù)據(jù)，沒有證據(jù)支持年齡＞75歲的ASCVD老年患者使用高強度他汀類藥物治療，推薦年齡＞75歲的ASCVD老年患者使用中等強度他汀類藥物治療，而非高強度他汀類藥物。鑒于目前尚缺乏針對年齡＞75歲老年患者的ASCVD一級預(yù)防研究，如已服用他汀類藥物并耐受治療者可繼續(xù)服用。

重視用藥前風(fēng)險評估

　　使用調(diào)脂藥物前應(yīng)充分評估老年患者調(diào)脂治療的風(fēng)險與獲益比，力求得到最大獲益。他汀類藥物用于血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風(fēng)險高的老年人需權(quán)衡風(fēng)險和獲益后決定是否使用。老年人進(jìn)行調(diào)脂治療時應(yīng)關(guān)注藥物安全性并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。隨著年齡的增長，老年人生理性改變導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類藥物引起的肌肉不良反應(yīng)可加重相關(guān)癥狀，影響機體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。部分老年患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時即可出現(xiàn)不良影響，如肌肉無力降低了老年患者的生活質(zhì)量，并增加了跌倒所致創(chuàng)傷的可能。體型瘦小、合并慢性腎功能不全、圍術(shù)期老年患者發(fā)生肌病的危險增加。

　　對于使用他汀類藥物后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者應(yīng)警惕是否為他汀類藥物的不良影響；對于代謝綜合征和糖尿病的老年患者，在強調(diào)他汀類藥物治療使其更多獲益的同時應(yīng)關(guān)注他汀類藥物對血糖的不良影響。多項研究證實他汀類藥物不增加腫瘤的發(fā)生率，由于腫瘤是老年人常見病，對于使用他汀類藥物后膽固醇水平急劇下降的老年患者，應(yīng)注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。

重視藥物間的相互作用

　　老年人的生理變化，尤其是肝腎功能不同程度的減退，可影響調(diào)脂藥物和其他藥物的代謝，使藥物的不良反應(yīng)增加。老年患者常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用。某些藥物間的相互作用與細(xì)胞色素P450酶代謝系統(tǒng)，尤其與3A4同工酶有關(guān)，應(yīng)盡量選擇作用于肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的他汀類藥物。合并用藥選擇不當(dāng)可增加藥物的不良反應(yīng)或降低療效。如能合理選擇合用藥物，肝功能異常、肌病和其他不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。與他汀類藥物同時服用導(dǎo)致不良反應(yīng)增加的藥物包括：紅霉素類、克拉霉素、環(huán)孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮酮、西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑、HIV蛋白酶抑制劑等。此外，大量飲用西柚汁、飲酒等也增加肌病的發(fā)生風(fēng)險。

依據(jù)疾病危險分層、合理選擇藥物

　　盡管我國老年人多以輕中度血脂異常為主，但由于老年人發(fā)生心血管疾病的整體危險性增加，降脂治療的絕對獲益增加。年齡不應(yīng)成為老年人使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)老年人心血管疾病的危險分層，結(jié)合其生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并使用藥物情況等，充分考慮降脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇合理的降脂藥物，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、降低病死率和減少心腦血管事件的目的。此外強調(diào)，應(yīng)用調(diào)脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅持長期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整藥物劑量，甚至更換不同的調(diào)脂藥物，如無特殊原因不應(yīng)停藥。停藥后血脂水平上升甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。

小結(jié)

　　總之，他汀類藥物可降低ASCVD的病死率、減少心血管事件。由于老年人心血管疾病患病率高、心血管事件的發(fā)生風(fēng)險更大，他汀類藥物治療帶來的絕對獲益更大。建議根據(jù)患者心血管疾病的危險分層及個體特點合理選擇調(diào)脂藥物，積極治療老年人血脂異常。