分娩疼痛可以影響分娩進程,對母體和胎兒也會產生非常復雜的影響。產婦感受分娩疼痛存在較大的個體差異,絕大多數(shù)女性將分娩疼痛描述為特別嚴重、可能是畢生經歷的最嚴重的疼痛。如何能使產婦在沒有痛苦的情況下完成分娩過程,安全誕生新的生命,人們進行了長期的探索與研究。分娩鎮(zhèn)痛是指采用一種或多種措施減輕甚至消除分娩時的疼痛。關于分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇,必須兼顧母親和胎兒的安全,應盡可能避免對胎兒和正常產程產生不良影響。
理想的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物應具備以下條件:①對母嬰影響小,鎮(zhèn)痛藥物對母嬰均無毒性反應;②藥物極少通過胎盤,不會造成胎兒宮內窘迫;③不影響宮縮和產婦運動,不會延長產程和導致產后出血;④易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個產程鎮(zhèn)痛的要求,方法簡便;⑤產婦清醒合作,可主動參與分娩過程;⑥必要時可滿足剖宮產手術的需要。
分娩鎮(zhèn)痛方法分為四類:
①非藥物鎮(zhèn)痛,如心理助產、水療和水中分娩、經皮電刺激等;
②全身藥物治療,又分靜脈和吸入藥物;
③椎管內阻滯;
④其他區(qū)域麻醉技術,如宮頸旁阻滯、腰交感阻滯等。目前椎管內阻滯是分娩鎮(zhèn)痛最安全且效果確切的方法。
子宮受交感和副交感神經支配,子宮體和子宮頸受不同神經支配。子宮體的交感運動神經纖維來自脊髓T5-10,節(jié)前纖維在鄰近的交感神經節(jié)內交換神經元,節(jié)后纖維參與組成腹腔主動脈前神經叢和腹下神經叢,最后在子宮頸旁形成骨盆神經。子宮體的交感神經感覺纖維經過骨盆神經叢、腹下神經叢、主動脈神經叢進入腰段和下胸段交感干,最后沿T11~L1脊神經進人脊髓。子宮頸的運動和感覺主要由S2-4副交感神經傳導,在子宮的兩側和后方,后支與來自骨盆神經叢的交感神經匯合而形成子宮陰道神經叢和子宮頸大神經。陰道上部的感覺由S2-4副交感神經傳導,陰道下部則由S2-4脊神經前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時,神經阻滯的范圍應在T10 ~S4之間,如果神經阻滯的范圍超過T10則有可能削弱宮縮,影響產程。分娩疼痛是伴隨產程的開始和進展出現(xiàn)的。產程開始的標志為規(guī)律宮縮(間隙一般5~6分鐘,持續(xù)30~40秒,宮內壓力會在基礎值上增加20 ~ 30mmHg ),伴有宮頸的擴張及胎先露的下降。產程分為三個階段:第一產程從規(guī)律宮縮開始至宮頸口完全擴張,初產婦平均10小時左右;第二產程為宮口開全至胎兒娩出,初產婦一般不超過2小時;第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出,正常不超過30分鐘。第一產程中,疼痛來自子宮收縮和宮頸擴張。子宮收縮時,宮內壓升高(可達 35~50mmHg),子宮韌帶和腹膜受到牽拉,子宮壁血管暫時受壓閉塞,周圍組織暫時性缺氧、缺血。這些都隨宮縮加劇而引起強烈的痛感,并按下述途徑傳回中樞:子宮經Aδ及C纖維沿交感神經通路→盆腔、下中及上腹下神經叢→腰交感神經鏈→T10~L1的白交通支和這些神經的后根進入脊髓→上傳至丘腦及大腦皮質。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部,有時放射到髖部、骶部或沿大腿向下傳導,隨產程進展,疼痛加劇,在宮頸擴張到7 ~8cm時疼痛最劇烈。此期中的痛覺系盆底及會陰組織的擴張以及先露部分繼續(xù)下降,子宮體的收縮及子宮下段的擴張,兩者相疊加所致。子宮的痛覺仍經T10~L1傳遞;膀胱、腹膜、尿道、直腸等盆腔內器官的壓迫或牽引痛則經骶神經節(jié)傳遞。壓迫腰骶神經叢的神經根本身即可表現(xiàn)為下腰部或腹部的疼痛,而牽拉會陰的痛覺則由恥神經(S2-4)、股后側皮神經(S2-3)、生殖股神經(L1-2),以及腹股溝神經L1傳導。第三產程時,宮內壓下降,會陰部牽拉消失,產婦感到突然松懈。分娩期疼痛的傳導通路和機制見表16-1。分娩痛是指正式臨產后,由于宮縮和宮頸擴張、盆底及會陰組織的擴張所致的產痛。臨床表現(xiàn)為宮縮時患者感到腹痛,特別是恥骨上區(qū)疼痛顯著,伴有腰痛、骶尾部痛。宮縮間歇期疼痛緩解,子宮下段不應有壓痛。疼痛的刺激主要出現(xiàn)于第一產程和第二產程。在第一產程,宮縮導致宮頸管消失和宮頸口擴張,產生內臟痛,疼痛集中于下腹部,可能還伴有后背痛。第二產程主要表現(xiàn)為軀體痛,集中于會陰部,由胎兒通過骨性骨盆和產道引起,并伴有排便、屏氣用力的感覺和動作,此時宮口已開全,需患者清醒合作,運用腹壓娩出胎兒。分娩鎮(zhèn)痛的目的就是在不影響母體和胎兒安全的情況下減輕孕婦產程中的痛苦。2.血中腎上腺皮質激素和兒茶酚胺增加,肌肉痙攣,過度通氣,低碳酸血癥,均可使子宮血流量減少達25% ,影響胎兒心率,導致氧離曲線左移,供氧能力降低23% ,同時耗氧量增加,使母體和胎兒發(fā)生酸中毒和低氧血癥。分娩痛對母體及胎兒的影響見圖16-1。鎮(zhèn)痛方法不同,其作用機制對母體的影響各有差異。1.治療劑量的局部麻醉藥并不影響宮縮。若將局部麻醉藥誤注入血管時則會使子宮收縮加強。2．鎮(zhèn)痛劑量的哌替啶不抑制宮縮,有時因用藥后產痛減輕,反而使宮縮有所增強。但過早使用大劑量鎮(zhèn)痛藥可使宮縮潛伏期延長,在宮縮活躍期給予過多的鎮(zhèn)痛藥如靜脈注射哌替啶100mg,也可使宮縮減弱或延緩宮頸擴張,從而延長第一產程。哌替啶易于通過胎盤,對新生兒有一定抑制作用,抑制程度與用藥劑量、給藥時間顯著相關。在胎兒娩出前1小時以內或4小時以上給予常規(guī)劑量的哌替啶是安全的。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是哌替啶的10倍,母體用藥后,產婦會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐和新生兒呼吸抑制等副作用,故當前分娩時嗎啡的使用已非常少見。3．椎管內麻醉的平面如不超過T10節(jié)段,對宮縮可無影響或短暫影響;如平面超過T10則宮縮減弱,頻率減慢;在進入宮縮活躍期前使用椎管內麻醉可使?jié)摲谘娱L;過早使用麻醉使盆腔肌肉松弛,可能影響胎頭的俯仰和旋轉而延緩胎頭下降。用硬膜外間隙阻滯鎮(zhèn)痛,第二產程往往延長,主要是麻醉后產婦失去下屏感,更因腹肌和肛提肌松弛,使產婦的下屏力明顯減弱所致。現(xiàn)有研究表明,實施有效椎管內鎮(zhèn)痛的產婦第二產程可以延長1小時。4.全身麻醉藥氟烷、恩氟烷和異氟烷等均有宮縮抑制作用,深麻醉時尤為明顯。用催產素拮抗全身麻醉藥所致的宮縮抑制作用僅對淺麻醉有效,對深麻醉則效果不明顯。深麻醉也可增加產后出血。七氟烷是臨床全麻時吸入誘導麻醉使用最廣泛的揮發(fā)性鹵代類麻醉藥。初步研究發(fā)現(xiàn),間斷給予七氟烷鎮(zhèn)痛有一定的臨床應用前景。氧化亞氮對呼吸道無刺激性,作用迅速,蘇醒也快,對產婦呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無顯著抑制作用,對子宮及胎兒無影響。第三節(jié)分娩鎮(zhèn)痛對胎兒和新生兒的影響各種麻醉性藥物通過胎盤的量和速度受多種因素影響,藥物的脂溶性越高,離子化程度越低,母血與胎盤間的藥物濃度差越大,越容易通過胎盤屏障。藥物分子量大小也影響通過的速度和量,分子量為100 ~ 350Da 的能很快通過,350 ~1000Da的能緩慢通過,大于1000Da的只能少量緩慢通過。此外,胎盤的面積和厚度也在一定程度上影響藥物的通過,去極化和非去極化肌松藥因其脂溶性低,離子化程度高,只能微量緩慢地通過。鎮(zhèn)痛藥哌替啶能很快通過胎盤,母體肌內注射后2小時在胎血內的濃度達到高峰,以后逐漸降低。靜脈注射后僅數(shù)秒鐘就能在胎血中出現(xiàn),6分鐘在母血與胎血之間達到藥物平衡。局部麻醉藥中,常用的普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、布比卡因等都能通過胎盤屏障,但程度各不相同:普魯卡因進入體內后水解較快,大部分能在胎盤內被破壞,臨床應用比較安全;丙胺卡因擴散力很強,能大量通過胎盤屏障,已極少用于產科麻醉;反之,布比卡因的擴散力很低,而利多卡因與甲哌卡因的擴散力則介于兩者之間。椎管內分娩鎮(zhèn)痛中局麻藥主要應用利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。全身麻醉藥中的氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、七氟烷和硫噴妥鈉等都能不同程度地通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán),深麻醉或長時間麻醉后,都能抑制產婦和胎兒的呼吸和循環(huán)功能。所以,除剖宮產外,在分娩鎮(zhèn)痛中應盡可能少地采用全身麻醉。1.絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥都具有中樞抑制作用,而且或多或少能通過子宮胎盤屏障進人胎兒的血液循環(huán):①直接抑制胎兒的呼吸中樞或循環(huán)中樞;②使產婦發(fā)生缺氧、低血壓或高碳酸血癥,進而影響胎兒。因此在給藥時必須慎重考慮用藥劑量、給藥時間以及胎兒和產婦的全身情況。如果胎兒是在藥物抑制作用的高峰時期娩出,就有可能發(fā)生新生兒窒息。2．新生兒離開母體后,必須經過自體的代謝來排泄已經進入血液的藥物,才能從呼吸或循環(huán)抑制中恢復過來,特別在早產兒,因肝臟代謝藥物的能力尚差,呼吸的啟動和維持都將受到一定影響。3．麻醉對子宮血流量的影響﹑麻醉藥能通過多種途徑影響子宮血流量,如改變子宮-胎盤循環(huán)對疼痛刺激的反應;影響子宮血管收縮或舒張而改變子宮動靜脈間的灌注壓差;改變宮縮的強度而影響子宮血管的阻力等。各種常見產科麻醉藥對子宮血流量的影響如下。(1）局部麻醉藥:治療劑量的局部麻醉藥對子宮血流量并無影響,但如將局部麻醉藥直接推注入靜脈使母血內濃度明顯升高,則隨著子宮、子宮血管收縮,子宮血流量可明顯下降。(2）鎮(zhèn)痛藥:常規(guī)劑量的哌替啶對子宮血流量并無影響,但當使用劑量較大時,往往因產婦呼吸受到抑制,產生缺氧和二氧化碳潴留,進而影響子宮血流量。(3）全身麻醉藥:許多全身麻醉藥,如硫噴妥鈉、恩氟烷等均能在深麻醉時引起產婦低血壓而減少子宮血流量。(4）其他藥物:兒茶酚胺能使子宮血管收縮而減少子宮血流量。無論內源性的(如產痛和恐懼時分泌的去甲腎上腺素)或外源性的(如加于局部麻醉藥內的腎上腺素),只要它們在血液內達到一定的濃度,即能使子宮血流量明顯降低。在治療產婦低血壓而使用升壓藥時,不宜采用強烈的血管收縮藥,如甲氧明、血管緊張素、去甲腎上腺素等,以免引起子宮血管強烈收縮。相反,麻黃堿、去氧腎上腺素.間羥胺等的子宮血管收縮作用不強,臨床用量不致影響子宮血供。所有緩解疼痛的手段都有其局限性,而且沒有一種是無風險的。分娩鎮(zhèn)痛( laboranalgesia)方式的選擇,必須綜合考慮鎮(zhèn)痛技術的獲益和風險、認真評估患者和產科情況、備有適當?shù)膹吞K設備和藥物。另外,了解產婦對鎮(zhèn)痛的期望值也非常重要。目前,所有分娩鎮(zhèn)痛方法中,椎管內神經阻滯較為安全有效。椎管內神經阻滯包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰-硬聯(lián)合阻滯( combined spinal-epidural analgesia , CSEA) ,以及持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔微導管鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是最安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。1979年,Revil在首屆全歐產科麻醉會議上確認硬膜外阻滯是產科鎮(zhèn)痛最有效的方法。產科硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛要求其對母嬰毒性低,起效快,作用時間長,對陰道神經阻滯弱,以阻滯脊髓節(jié)段T10~L1為宜。大量的臨床研究證明,硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有以下優(yōu)點:①效果確切;②分娩鎮(zhèn)痛阻滯平面在T10以下,無全麻時誤吸的危險;③可滿意消除分娩痛對機體的影響;④應用低濃度局麻藥可鎮(zhèn)痛而不影響軀體運動神經;⑤在方法得當?shù)那闆r下并發(fā)癥少;⑥若產婦需行剖宮產,麻醉非常方便;⑦產婦意識清楚,胎兒娩出對產婦精神具有明顯鼓舞作用。1.適應證﹐主要用于第一產程、第二產程的分娩鎮(zhèn)痛以及剖宮產或產鉗的鎮(zhèn)痛,適用于:①宮縮較強和產痛特別劇烈者;②產婦有心血管病或肺部疾患不宜過多屏氣者;③痛閾較低的初產婦;④宮縮過強導致胎兒窘迫的產婦。2．禁忌證︰不宜采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者包括:①原發(fā)性或繼發(fā)性子宮收縮乏力;②產程進展緩慢;③失血較多;④已用過大量鎮(zhèn)痛藥者;⑤凝血功能異常的產婦及存在其他椎管內麻醉禁忌證的產婦;⑥產婦拒絕椎管內穿刺。3.操作技術﹐阻滯方法以雙管法為好,能縮小阻滯范圍,以免影響宮縮和產婦血壓,即在L2-3和 L4-5間隙各置1管,高位管向上置入,低位管向下置入。第一產程進入活躍期后從高位管注入0.25% ~0.5%布比卡因約5ml,阻滯T10~L2脊神經,以消除宮縮痛。進入第二產程改從低位管注藥,使會陰無痛,骨盆底和產道松弛。單管法即一點穿刺置管,多選擇L2-3或L3-4間隙向頭側置管。4．硬膜外阻滯的用藥利多卡因、氯普魯卡因、羅哌卡因、布比卡因等皆可應用。用Scanlon計分法測定局麻藥對胎兒的影響,其結果表明,在硬膜外阻滯下出生的新生兒中均有不同程度的神經肌肉功能和肌肉張力的改變,而這種副作用與所用的麻醉藥是否容易通過胎盤,是否能與母體蛋白大量結合以及在新生兒的半衰期長短有關。據(jù)此,近年來的研究結果(表16-2)表明,在產科麻醉中選用布比卡因和氯普魯卡因較為安全。布比卡因與母體蛋白親和力強,蛋白結合率高達92% ,通過胎盤的藥物少(21% ) ,鎮(zhèn)痛作用強而運動神經阻滯輕,作用時間長,對宮縮和產程無明顯影響,對母兒影響輕微,為分娩鎮(zhèn)痛的首選局麻藥。剖宮產時,常選用1.5%利多卡因,0.5%布比卡因。麻醉平面宜控制在T10以下。若單純用于鎮(zhèn)痛,則要降低局麻藥的濃度和劑量。常用0.125% ~0.25%布比卡因。隨著局麻藥的更新,一些新型局麻藥也逐漸應用于分娩鎮(zhèn)痛中,如羅哌卡因、左旋布比卡因等,它們具有共同的特點,即感覺運動阻滯分離,鎮(zhèn)痛效果好,運動阻滯輕,毒性相對小。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥,與布比卡因是同系物。布比卡因是外消旋混合物,羅哌卡因是.S-同分異構體。同分異構體的毒性比外消旋混合物弱,感覺阻滯選擇性更高。羅哌卡因運動-感覺分離程度比布比卡因更大,心血管系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)毒性之間的安全空間更大，因此非常適于產科患者應用。5．連續(xù)硬膜外輸注稀釋的局麻藥及阿片類藥物是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一項改良方法。其優(yōu)點為鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨應用局部麻醉藥,鎮(zhèn)痛平面恒定,局部麻醉藥總劑量和血藥濃度降低,運動神經阻滯較輕,對母嬰雙方均很安全。常用的復合制劑:0.0625% ~0.125%布比卡因或0.08% ~0.2%羅哌卡因加上1.5~ 3ug/ml 的芬太尼或舒芬太尼0.2~0.33ug/ml,加用或不加用腎上腺素,采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵常以8 ~12ml/h的速度持續(xù)輸注。6.患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛( patient-controlled epidural analgesia,PCEA) 已經成為分娩鎮(zhèn)痛的常用方法之一。其優(yōu)點如下:最大限度地減少藥物用量,便于患者自行給藥,減少了醫(yī)務人員的工作量。該方法使產婦在分娩過程中有良好的自控感和自尊感。PCEA設定單次給予小劑量稀釋的鎮(zhèn)痛藥物,設置合適的鎖定時間及小時限定量,在麻醉醫(yī)師的定期訪視指導下使用相當安全。關于PCEA 在設定了單次給藥( bolus)后是否設定背景輸注仍存在爭議。雖然使用背景輸注會增加藥物用量,但同時可以實現(xiàn)更平穩(wěn)、更滿意的阻滯。7．注意事項在妊娠后期,因產婦腰椎發(fā)生代償性前屈,胸腰段彎度增大,施行腰麻時麻醉藥容易向胸段擴散而造成平面過高。此外,子宮壓迫下腔靜脈后硬脊膜外間隙靜脈充血,使硬脊膜向內推移,蛛網(wǎng)膜下腔容積縮小,麻醉藥擴散范圍相應擴大,故脊麻用藥量應較非孕婦減少1/3~1/2。同樣,因被充血的靜脈叢侵占,硬脊膜外間隙縮小,麻醉藥的擴散范圍也相對擴大,硬膜外阻滯時,用藥量亦應減少1/3左右。硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛需注意以下幾方面:①穿刺時取左側臥位,避免壓迫下腔靜脈;②開放靜脈,必要時給藥和防止出現(xiàn)低血壓;③局麻藥與催產素同時應用易引起胎兒并發(fā)癥,必須要待局麻藥注入后15分鐘方可持續(xù)靜滴催產素;④有先兆子宮破裂者,禁用硬膜外間隙阻滯鎮(zhèn)痛法。8．硬膜外間隙注射局麻藥的缺點①起效慢;②局麻藥濃度高時,會引起運動神經阻滯而增加器械分娩的發(fā)生率;③可能會造成運動阻滯;④存在一定的失敗率。蛛網(wǎng)膜下腔可單次給藥,多給予脂溶性阿片類藥物或者阿片類藥物聯(lián)合一種長效酰胺類局麻藥。該方法的優(yōu)點在于起效快、方法簡單,但是作用時間短,作用時間上不能與整個產程相匹配,常作為腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術的一部分。(三）連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔微導管阻滯麻醉醫(yī)師可以通過蛛網(wǎng)膜下腔置入導管,通過間斷單次推注或持續(xù)輸注給予局麻藥和阿片類藥物進行持續(xù)鎮(zhèn)痛。采用28~30G微導管將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,可以獲得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。該方法可以彌補單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的不足,避免低血壓和運動神經阻滯,減少全身副作用;但是該方法對導管要求高,在置管期間有可能造成神經并發(fā)癥,如馬尾綜合征。美國FDA在1992年已禁止<24G的導管應用于臨床。1996年,Spinocath導管逐漸使用于臨床。(四）蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)最早的CSE采用兩點穿刺法,先于一間隙行硬膜外穿刺置管,然后于另一間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯?，F(xiàn)在應用CSE聯(lián)合穿刺裝置( needle-through-needle technique),可于一個間隙完成上述兩項操作。方法如下:選取腰椎間隙,行常規(guī)硬膜外穿刺,確認成功后將微創(chuàng)腰麻針經硬膜外穿刺針管腔刺入蛛網(wǎng)膜下腔;蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功的標志為有腦脊液流出,然后將所需藥物緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔,退出腰麻針,行硬膜外置管。該方法無論對于分娩早期或晚期的產婦都可提供良好的鎮(zhèn)痛,既有蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛,又有硬膜外置管的優(yōu)越。相比傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛,產婦對CSE疼痛控制更加滿意,這可能歸功于其起效迅速和失敗率低。CSE的用藥;方案為局麻藥和某種阿片類藥物的聯(lián)合,如果單獨應用脂溶性阿片類藥物不能滿足第二產程的分娩鎮(zhèn)痛,可以復合小量局麻藥,如2.5~5ug舒芬太尼+2.5mg 布比卡因。這樣既可以提供不伴運動阻滯的即時鎮(zhèn)痛,又可以提供更長的鎮(zhèn)痛時間,即“可行走”的分娩鎮(zhèn)痛。然而許多產婦一旦舒適后,寧愿臥床休息也不愿下地活動。盡管行走本身對產程和分娩結局的影響仍無定論,然而很強的運動阻滯會降低自然陰道分娩的概率?！?/span>可行走”分娩鎮(zhèn)痛的目的是:鎮(zhèn)痛阻滯最大化,運動阻滯最小化。CSE并發(fā)癥和副作用:CSE相對安全,但也存在一定的并發(fā)癥和副作用。如皮膚瘙癢(皮膚瘙癢多由脂溶性阿片類藥物引起,但通常瘙癢程度輕,持續(xù)時間短,無需治療)、惡心/嘔吐、低血壓、尿潴留、子宮易激惹( uterine hyperstimulation)、胎心減慢、產婦呼吸抑制(多由阿片類藥物引起,發(fā)生突然;故用藥后應當常規(guī)監(jiān)測產婦呼吸狀況,不少于20分鐘)腰麻后頭痛(由于采用微創(chuàng)腰麻穿刺針,故發(fā)生頭痛的概率明顯降低,小于1% )。由于CSE穿刺設備的特殊設計,硬膜外穿刺時意外地穿破硬脊膜的概率相對普通硬膜外穿刺低。因為25G的腰麻針遠遠細于硬膜外導管,CSE操作時放置硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的概率幾乎為零。通過阻滯骶神經使產道和骨盆底松弛,外陰和會陰部痛覺消失,但不能消除宮縮痛,適用于第二產程。骶管阻滯是經骶裂孔穿刺,產婦可采取側臥位,從尾骨尖端沿中線向頭端方向觸摸,成人在距離尾骨尖約4cm處可觸及一個近似菱形的凹陷,即為骶裂孔。在骶裂孔兩旁觸摸到骶角,兩骶角連線中點即為穿刺點。用6號短穿刺針,從穿刺點進針,與皮膚成60°~90°角方向刺入,穿過骶尾韌帶時有明顯的突破感,是穿刺針進入骶管的重要標志,如回抽無血或腦脊液，可注入1%~1.5%利多卡因10 ~15ml,約10分鐘起效。骶管阻滯用于產科鎮(zhèn)痛的缺點主要包括:①骶管阻滯一般僅阻滯骶段神經,所以只適用于第二產程;②裂孔解剖異常多,穿刺困難增加,易增加污染的機會;③在產程的晚期穿刺有誤傷胎頭和直腸的危險。為克服單純硬膜外或骶管阻滯的一些缺點,曾有人主張聯(lián)用兩種區(qū)域阻滯方法,在第一產程中采用腰部硬膜外給藥,第二產程中采用骶管給藥,不僅能減輕椎管內鎮(zhèn)痛對產程的不良影響,而且對各產程均有效。子宮收縮是胎兒娩出的主要動力,因此分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮力的影響一直是人們關注的重點。采用低濃度局麻藥行椎管內阻滯雖然對運動神經無明顯影響,但對子宮收縮力可能有一定影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn),硬膜外給局麻藥(特別是首劑)后子宮收縮力會出現(xiàn)一定程度的下降,其下降的程度和局麻藥的濃度、劑量以及給藥的快慢都有一定關系。硬膜外鎮(zhèn)痛對子宮收縮力影響的機制還不十分清楚。如前所述,子宮節(jié)律性收縮是由前列腺素等一系列激素引起的,但目前還沒有研究顯示椎管內阻滯會影響前列腺素等的分泌。一般認為,分娩時子宮收縮主要是各種激素引起的自律性收縮,但同時也受神經的調節(jié),骨盆神經叢分出的交感神經(主要是T12~L2)支配子宮的肌肉活動,分娩時可引起子宮收縮。低濃度局麻藥雖然不能阻滯較粗的運動神經纖維,但卻能阻滯無髓鞘的交感神經纖維。因此,硬膜外鎮(zhèn)痛對子宮收縮力的影響可能和阻滯T12~L2交感神經有關。需要指出的是,盡管椎管內阻滯可能對子宮收縮存在一定程度的影響,但并不妨礙椎管內阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的廣泛應用,因為子宮收縮力減弱完全可以用催產素來糾正。臨床研究已證明,椎管內阻滯所致子宮收縮力減弱完全可以用催產素來代償。腹肌、膈肌及肛提肌等輔助肌肉在分娩過程中也發(fā)揮著重要作用。目前局麻藥多選擇羅哌卡因或布比卡因,濃度為0.075% ~0.125% ,再復合一定劑量的阿片類藥物(如芬太尼1 ~2ug/ml)。在此濃度范圍之內,既能阻滯支配痛覺的感覺神經,又對運動神經無明顯影響。因此,椎管內阻滯對腹肌、膈肌及肛提肌等輔助肌肉的收縮無明顯影響。大規(guī)模的臨床研究已經證明,椎管內阻滯即使影響分娩的第一、二產程,但不影響自然分娩、器械助產以及剖宮產的發(fā)生率,對母嬰無影響,是一項安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛措施。麻醉醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛的管理中起著非常重要的作用,不僅要保障母嬰的安全,還要參與分娩的過程。1.積極預防椎管內阻滯可能的并發(fā)癥(如低血壓、全身中毒反應、脊髓高位麻醉等),在心理、物質、技術和人員上做好充分的準備,完善分娩鎮(zhèn)痛的各項規(guī)章制度。2.在保證產婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下,使用最低濃度的局麻藥(如羅哌卡因等),盡量減少對分娩輔助肌肉的影響。3.加強對椎管內阻滯后產婦和胎兒的觀察與監(jiān)測,積極預防和處置可能的并發(fā)癥。在當前臨床實踐中,椎管內鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛最有效的鎮(zhèn)痛方法。然而,由于種種原因,全身用藥分娩鎮(zhèn)痛在世界許多地方仍被使用。產程中是否應用藥物鎮(zhèn)痛,應根據(jù)具體情況而定,做到有指征、有目的地合理用藥,盡量減少不必要的藥物鎮(zhèn)痛。應用藥物鎮(zhèn)痛的指征如下:①產婦精神緊張、恐懼,憂慮,造成分娩痛劇烈,不能忍受,不配合醫(yī)務人員實施任何操作;②子宮收縮不協(xié)調,影響子宮收縮強度或出現(xiàn)胎心率異常變化;③宮頸口或子宮下段堅硬,影響宮口擴張速度;④產婦血壓較高,兼有鎮(zhèn)靜、降壓的目的。選擇鎮(zhèn)靜止痛藥物的原則:①對產婦及胎兒無危害;②對產力無干擾;③不致引起產婦精神狀態(tài)模糊;④給藥方便、迅速。目前普遍應用的藥物是哌替啶、異丙嗪、地西泮或是3種藥物聯(lián)合應用。注射鎮(zhèn)痛藥是消除分娩痛最簡單易行的方法。其安全性關鍵在于藥物的適當選擇和合理使用(給藥劑量和給藥時間)。該類藥可通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán),直接抑制胎兒的呼吸和循環(huán)中樞,導致低氧和低血壓,進而影響胎兒。1．哌替啶 在產科鎮(zhèn)痛中,哌替啶有鎮(zhèn)痛和解痙作用,能使宮縮松弛,加強大腦皮質對自主神經中樞的功能調整,調節(jié)不協(xié)調的宮縮。哌替啶能通過胎盤屏障,母體靜脈注射后數(shù)秒鐘在胎血中出現(xiàn)。肌內注射后第2小時在胎血內濃度達到高峰。哌替啶對新生兒呼吸中樞的抑制可能是其分解產物去甲哌替啶的作用,該類產物在胎兒肝臟內形成,衍變需2 ~3小時。因此,應用哌替啶應嚴格掌握給藥時間和分次小劑量給藥,并應避免靜脈注射,以免發(fā)生胎兒窒息。2．嗎啡鎮(zhèn)痛作用強,極易通過胎盤到達胎兒。10分鐘后胎兒血液中濃度即達到平衡,20分鐘后抑制胎兒呼吸功能,因副作用大,目前在產科中已被哌替啶所代替。拮抗鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制,可首選納洛酮,成人劑量為靜脈注射0.4mg,新生兒為0.01mg/kgo1．異丙嗪具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥作用,可加強麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用,減少其劑量。無直立性低血壓,不影響宮縮,并對宮頸有松弛作用。該藥可通過胎盤,用藥后母體和胎兒的血液濃度達平衡約需15分鐘。2．地西泮﹐可作為麻醉的輔助藥、治療妊娠高血壓疾病的抗痙攣藥和剖宮產術的術前用藥,不延長產程,不增加新生兒呼吸抑制的發(fā)生率。極易通過胎盤,但對新生兒的呼吸功能無明顯影響。主要缺點:新生兒體溫降低和肌張力減弱;在新生兒體內的半衰期可長達36小時以上;可增加新生兒血內游離膽紅素濃度,誘發(fā)核黃疽等。在分娩鎮(zhèn)痛中,不推薦常規(guī)使用,只可少量使用,每次肌內注射2.5mg,總量不超過10mg。以上各種全身鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和麻醉藥物用于無痛分娩時,應注意以下問題:①產婦應一般情況良好,重要器官及功能無損害,無任何妊娠或分娩并發(fā)癥;②子宮、產道、胎位、胎盤及胎兒發(fā)育均無異常,估計胎兒可以從陰道安全分娩;③鎮(zhèn)痛時,第一、二、三產程中都需嚴密監(jiān)護產婦及胎兒,遇有異常(如呼吸抑制)應立即妥善急救、處理;④估計第二產程于2 ~3小時內即將結束者,不再給藥。氧化亞氮鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱。25% ~50%為鎮(zhèn)痛濃度,50% ~75%為麻醉濃度。國外普遍采用氧化亞氮與氧氣各半混合,在第一產程宮縮時短暫吸入效果極好。其優(yōu)點為:①短暫吸入不抑制胎兒和宮縮,產婦保持清醒,能配合醫(yī)務人員的指示;②吸人30～50秒即能產牛有效鎮(zhèn)痛,停用后作用很快消失;③氧化亞氮有甜味,不刺激呼吸道;④此法簡便安全,可由產婦自己操作,要領易掌握。氧化亞氮鎮(zhèn)痛可在宮口開大至3cm 以上或產痛比較劇烈時開始。由于氧化亞氮有30 ～45秒的潛伏期,宮縮又先于產痛出現(xiàn),故必須在宮縮開始前吸入才能達滿意的鎮(zhèn)痛效果。氧化亞氮及其他吸入性麻醉藥的吸入都需要特殊裝置。麻醉氣體經面罩進入氣道,可由產婦本人或麻醉醫(yī)師掌握。在兩側闊韌帶的基部有來自子宮神經叢和骨盆神經叢的豐富神經分布,在此處注射局部麻醉藥能阻滯子宮下段和陰道上段的神經,從而消除宮頸擴張時的疼痛。宮頸旁阻滯可用于第一產程鎮(zhèn)痛。在進行宮頸旁阻滯時必須注意以下問題:①不宜穿刺過深;②必須回抽無血后方可注射麻醉藥;③阻滯時需連續(xù)監(jiān)測胎心,注完一側后觀察5~10分鐘,如胎心無變化再阻滯對側;④選用較低濃度的局麻藥,每次用量不超過10ml。陰部神經阻滯常用于第二產程,以解除陰道下部和會陰部的疼痛,也適用于低位產鉗和外陰切開術。局部神經阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點有:①方法簡單;②宮頸旁阻滯對第一、二產程均有效,陰部神經阻滯對第二產程有效;③對產力無影響。主要缺點包括:①宮頸旁阻滯可使胎心一過性減慢;②有局麻藥中毒的可能;③較其他方法的鎮(zhèn)痛效果差。
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