四處打探，搜羅資訊，發(fā)現(xiàn)和健康相關(guān)的最新信息，或試譯或綜述或解讀，爭(zhēng)取以最快速度傳遞給您?！督】悼靾?bào)》今天要呈報(bào)的是悲催消息，支架救命無(wú)數(shù)，然而，在非急性心梗等情況下，效果與安慰手術(shù)相類。咱們先看研究報(bào)告。
2017年10月下旬的《柳葉刀》雜志，刊發(fā)了一項(xiàng)研究報(bào)告，研究針對(duì)英國(guó)5家醫(yī)院的196名心臟病患者，研究對(duì)象的冠狀動(dòng)脈狹窄程度在70%以上，將他們隨機(jī)分至兩組，一組體內(nèi)真正放置了支架；另一組只使用了汀類藥物和止痛藥，來(lái)模擬放置支架的過(guò)程。在研究進(jìn)行期間，參與測(cè)試的患者不知道治療內(nèi)幕。6周后，放置支架的患者在跑步機(jī)上多運(yùn)動(dòng)28秒，安慰組為16秒。本研究來(lái)自于帝國(guó)理工大學(xué)，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義上看，測(cè)量結(jié)果的差異可以忽略，結(jié)論是：對(duì)非急性的冠狀動(dòng)脈狹窄引起的胸痛，放置支架與未放置支架的改善效果，沒(méi)有顯著差異。
報(bào)告發(fā)布后，刮起了一場(chǎng)不小的旋風(fēng)。質(zhì)疑者認(rèn)為，研究的樣本量不夠大；另外，在跑步機(jī)上測(cè)運(yùn)動(dòng)耐力不精確且主觀。報(bào)告是否會(huì)再度激發(fā)“支架濫用”討論，還有待觀察。值得一提的是，金融市場(chǎng)已有反應(yīng)，報(bào)告發(fā)布的第二天，支架生產(chǎn)商美敦力公司的股價(jià)下跌了3%。
支架因救命被頌揚(yáng)，同時(shí)，也不斷受到爭(zhēng)議，是否存在過(guò)度使用一直是焦點(diǎn)。不論是學(xué)術(shù)討論，還是醫(yī)生教育患者，引用的經(jīng)典，都是2010年在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志JACC上在線發(fā)表的個(gè)案：有人曾接受28次介入治療，植入67個(gè)支架。您才做幾次，放了幾個(gè)，四五次？十二三個(gè)？自己比比，算多嗎？這樣比，真是找不到一例“過(guò)度”。但問(wèn)題是：支架有沒(méi)有適應(yīng)癥？到底做多少次，放多少個(gè)才能算多？
從支架發(fā)展應(yīng)用簡(jiǎn)史看，19777年德國(guó)醫(yī)生做了第一例心臟血管擴(kuò)張術(shù)，1986年有了第一例的血管支架手術(shù)，2000年有了藥物支架。我國(guó)是從1984年開(kāi)始有支架手術(shù)，但發(fā)展速度很快。每年手術(shù)，2008年18萬(wàn)例，2009年24萬(wàn)例，2010年超過(guò)30萬(wàn)例，2015年達(dá)到56萬(wàn)例，放入支架超過(guò)84萬(wàn)個(gè)。不可否認(rèn)，支架手術(shù)是近20年來(lái)全球普遍實(shí)施，改善不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的核心醫(yī)療手段，與藥物治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)呈三足鼎立之勢(shì)。
但無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，“支架是否過(guò)度使用”的討論就沒(méi)有間斷過(guò)，支架挽救急性心梗患者生命，但也存在圍手術(shù)期并發(fā)癥及支架血栓等問(wèn)題，美國(guó)曾有15年隨訪結(jié)果也表明，對(duì)于穩(wěn)定型的心絞痛患者，介入治療與藥物治療相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。權(quán)威的數(shù)據(jù)顯示，非急診冠心病患者中支架治療的12%毫無(wú)必要，38%療效不確切。2009年冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，執(zhí)行5年間，不合理的介入治療減少了一半，從26.2%降至2014年的13.3%，非急診的介入治療從89740例減少至59375例。
學(xué)術(shù)界也有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為，每10個(gè)心梗中有9個(gè)可預(yù)測(cè)；每6個(gè)心梗中，5個(gè)可以預(yù)防。預(yù)防措施包括堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、合理飲食等。有專家也提醒，在支架放置數(shù)超過(guò)3個(gè)時(shí)，應(yīng)該由外科醫(yī)生會(huì)診，考慮是否應(yīng)該采用搭橋手術(shù)。但我們的實(shí)際情況是，一方面搭橋手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)的一次性費(fèi)用也較高；另一方面，相對(duì)介入來(lái)說(shuō)，搭橋是更高難度的手術(shù)，可以開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生資源都不足。
我曾有一個(gè)朋友，接受過(guò)兩次介入治療，放入4個(gè)支架。談起經(jīng)歷時(shí)他說(shuō)，“第二次放的時(shí)候，有點(diǎn)疑慮。但大夫也沒(méi)時(shí)間和我多解釋，旁邊還有個(gè)排隊(duì)的老兄，已經(jīng)做過(guò)3次放了8個(gè)，又犯病，準(zhǔn)備再放3個(gè)?！迸笥褑?wèn)我，大夫會(huì)不會(huì)為了收回扣放支架？會(huì)不會(huì)收了進(jìn)口的錢(qián)給放個(gè)國(guó)產(chǎn)的？我是這樣解釋的：一個(gè)架子要收2000元回扣的話，一次手術(shù)收的錢(qián)就夠入刑罪了，大夫們也是好人多，不會(huì)這樣吧。至于國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口，那要等犧牲后取出來(lái)才能知道，能放進(jìn)去的質(zhì)量應(yīng)該差距不大。我還勸朋友：“依您這抽煙熬夜的節(jié)奏，估計(jì)還要急診，還得讓您放支架。到時(shí)候就跟人家說(shuō)，揀回扣多的放，其他感謝的事等出院約喝茶時(shí)再說(shuō)。很精細(xì)的救命手術(shù)，不利于醫(yī)患團(tuán)結(jié)的話咱別說(shuō)，不利于大夫保持良好心情的事咱別做。急診按到床上了，聽(tīng)大夫的。不是急診，就多找?guī)讉€(gè)專家咨詢下再?zèng)Q定。別怕開(kāi)胸動(dòng)刀，該搭橋時(shí)，就早搭吧?！边@個(gè)也算是我對(duì)有需要的讀者的一點(diǎn)提醒吧。
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