原題為《局內(nèi)人：灰白之間的游走》
“治
病其實(shí)就像是打麻將?！睆尼t(yī)32年、四川省某二線(xiàn)城市中心醫(yī)院麻醉科主任王旭（化名）越來(lái)越深刻地體會(huì)到這一點(diǎn)。
“我們都知道麻將的打法，但每次的牌卻完全不一樣，想打贏，就要靈活運(yùn)用麻將規(guī)則；同理，每一位醫(yī)生都學(xué)過(guò)某種疾病的治療方法，但沒(méi)有病人的情況完全相同，想治愈病人，只能靠醫(yī)生對(duì)病理的悟性?！蓖跣竦母惺苁?，醫(yī)生的悟性不同，所以治病的能力也相差很大。
正因如此，作為一名地市級(jí)中心醫(yī)院的醫(yī)生，王旭經(jīng)常接受邀請(qǐng)，到該市醫(yī)療水平較差的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院去“走穴”?！白哐ā笔菢I(yè)內(nèi)對(duì)醫(yī)生私下到其他醫(yī)院行醫(yī)的叫法。
雖然能夠帶來(lái)額外收入，王旭卻并不喜歡“走穴”?！按蚵閷⒅v究‘知己知彼’，但‘走穴’卻做不到?！彼f(shuō)，“我基本不了解病人的情況——有沒(méi)有其他疾病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有沒(méi)有必備的設(shè)備和藥品等，這些都是未知數(shù)。”他向《鳳凰周刊》記者坦承，許多手術(shù)都是冒著風(fēng)險(xiǎn)勉強(qiáng)進(jìn)行的，因?yàn)楸匾脑O(shè)施并不充足?！皫缀跛械摹哐āt(yī)生都遇到過(guò)這種風(fēng)險(xiǎn)”。
內(nèi)陸醫(yī)療資源的嚴(yán)重不均衡，催生了醫(yī)生“走穴”市場(chǎng)這一灰色地帶?！白哐ā笔且话央p刃劍：一方面讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)獲得了優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，另一方面卻也提高了治療的風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍箩t(yī)改試圖建立一種名為“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的制度，創(chuàng)造讓醫(yī)生“合法走穴”的白色地帶。但從2009年至今，這項(xiàng)制度一直“叫好不叫座”。大陸醫(yī)生若想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，仍需在灰白之間徘徊。這一探索也從側(cè)面說(shuō)明醫(yī)師人事制度改革需要朝向自由執(zhí)業(yè)繼續(xù)深入。
處于灰色地帶的“走穴”
醫(yī)生“走穴”產(chǎn)生的背景是大陸醫(yī)療資源分布極不平衡?！?014中國(guó)衛(wèi)生年鑒》顯示，2012年，全國(guó)共有24709家醫(yī)院。其中，三級(jí)甲等醫(yī)院共有1079家。東部共有三甲醫(yī)院854家，占全國(guó)三甲醫(yī)院總數(shù)的79%。以北京、廣東和江蘇為例，這三個(gè)省市的三甲醫(yī)院數(shù)量分別為44家、83家和58家，三地的三甲醫(yī)院占全國(guó)三甲醫(yī)院的17%。
三甲醫(yī)院的集中導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的集中。2013年，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療一科廖小莉等人曾對(duì)廣西各級(jí)醫(yī)院腫瘤科人力資源現(xiàn)況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，廣西三甲醫(yī)院共 209 名腫瘤科醫(yī)生中，具有碩士及以上學(xué)歷占 45%，高級(jí)職稱(chēng)比例為29.2%；二甲、三乙醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生學(xué)歷則以本科為主，大部分為初、中級(jí)職稱(chēng)，碩士或高級(jí)職稱(chēng)很少見(jiàn)。
“走穴”主要分兩種，一種是名醫(yī)到別的醫(yī)院甚至外地醫(yī)院做手術(shù)掙外快；另一種是大醫(yī)院的醫(yī)生將本院病人帶到小醫(yī)院做手術(shù)。醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)站“丁香園”2013年曾做過(guò)一項(xiàng)3000多名醫(yī)生參與的調(diào)查，結(jié)果顯示，55%的醫(yī)生認(rèn)為“所在醫(yī)院醫(yī)生‘走穴’現(xiàn)象普遍”，近三成醫(yī)生表明“本人曾‘走穴’?！?/p>
嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，“走穴”屬于違法行為：1999年出臺(tái)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，在第一執(zhí)業(yè)地以外為病人看病，屬非法行醫(yī)。只不過(guò)，一方面因?yàn)閿?shù)量巨大，另一方面由于能緩解民眾看病難、提高基層醫(yī)院診療技術(shù)水平，“走穴”目前處于灰色地帶，無(wú)論是官方還是醫(yī)院，都對(duì)這種行為“睜一只眼閉一只眼”。
合法地帶：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難推進(jìn)
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在大陸優(yōu)秀醫(yī)生資源短缺的背景下，化解“走穴”風(fēng)險(xiǎn)的方法只能是將醫(yī)生“走穴”行為合法化、公開(kāi)化。最理想的狀態(tài)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，即持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，其執(zhí)業(yè)身份不受管控，可以選擇個(gè)體、合伙或者受聘于醫(yī)院等多種執(zhí)業(yè)方式。美國(guó)、加拿大、澳大利亞等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，均實(shí)行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)方式。
2009年，中國(guó)進(jìn)行新一輪醫(yī)改時(shí)，給予醫(yī)生一定自由執(zhí)業(yè)權(quán)被提上日程。作為進(jìn)步和妥協(xié)的產(chǎn)物，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》。該通知明確了醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但“應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”，且“應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)”，同時(shí)限定“醫(yī)師原則上應(yīng)當(dāng)在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點(diǎn)不超過(guò)3個(gè)”。
2011年7月，原衛(wèi)生部還決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份，同時(shí)降低門(mén)檻，將申請(qǐng)醫(yī)師的資格由“副高級(jí)以上”降為“中級(jí)以上”。這意味著，國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，希望有更多的醫(yī)生參與其中。
廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼出臺(tái)鼓勵(lì)政策，開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。此后，大陸醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)出現(xiàn)了三種形態(tài)：第一種是政府指令型，也就是醫(yī)師遵循政府指令，到社區(qū)、急救中心（站）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等地進(jìn)行對(duì)口支援；第二種是醫(yī)療合作型，多家醫(yī)院為整合醫(yī)療資源，通過(guò)簽訂協(xié)議等形式開(kāi)展橫向或縱向醫(yī)療合作，安排、幫助各個(gè)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生打通渠道；第三種是醫(yī)師主動(dòng)受聘型，醫(yī)師受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。
現(xiàn)實(shí)的情況則是，前兩種多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并未遇到太大困難，但第三類(lèi)的推行則困難重重，盡管許多地方文件明令推廣，但實(shí)際效果并不理想。不少省份申請(qǐng)人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)零申請(qǐng)。
當(dāng)時(shí)有媒體透露，有官方人士的看法是，“步子邁得太大”。巧合的是，同年7月30日，也就是深圳有意撤回試點(diǎn)方案審批前后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在其官網(wǎng)上專(zhuān)門(mén)就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)表意見(jiàn)。在這份意見(jiàn)中，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人毛群安雖然表示鼓勵(lì)和關(guān)注各試點(diǎn)地區(qū)積極探索，但也強(qiáng)調(diào)：“開(kāi)展醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，必須在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的整體框架下，立足基本國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀(guān)規(guī)律，有計(jì)劃、有步驟、穩(wěn)妥有序地實(shí)施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，并對(duì)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管?！边@表明，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一方面繼續(xù)敞開(kāi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索之門(mén)，一方面又擔(dān)心地方“步子邁得太大”。
“醫(yī)生不敢走，院長(zhǎng)不肯放”
王旭所在的城市早在2009年就開(kāi)展了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。同時(shí)，王旭也迫切希望能夠申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但是他看到所需條件時(shí)，打消了念頭。該市規(guī)定，申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須得到醫(yī)院管理層簽字同意。這也是大陸大部分城市申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的共同條件。
“‘走穴’因?yàn)槭撬较滦袨?，而且占用的是個(gè)人休息時(shí)間，醫(yī)院一般不會(huì)干涉，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義不同，相當(dāng)于和領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)到其他醫(yī)院工作，領(lǐng)導(dǎo)怎么可能會(huì)同意？而且這甚至可能影響領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的看法，會(huì)認(rèn)為我‘人在曹營(yíng)心在漢’?！蓖跣裾f(shuō)。
其實(shí)，與其說(shuō)王旭懼怕領(lǐng)導(dǎo)，不如說(shuō)其擔(dān)憂(yōu)失去“編制”。這也是大部分醫(yī)生憂(yōu)慮所在。國(guó)有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是“單位人”而非“社會(huì)人”，多數(shù)人不敢“冒險(xiǎn)”。
內(nèi)陸公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，與醫(yī)生的勞動(dòng)合同關(guān)系是全職服務(wù)，掌控、承擔(dān)醫(yī)生的全職薪酬、終身的進(jìn)修和培訓(xùn)費(fèi)用，且退休后完全由醫(yī)院負(fù)擔(dān)其退休工資和各類(lèi)津補(bǔ)貼。因此，體制內(nèi)的醫(yī)生不得不顧及醫(yī)院對(duì)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所持有的態(tài)度，因?yàn)檫@不僅會(huì)影響薪酬待遇，也很可能會(huì)影響到醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)，從而影響自身發(fā)展前途。
也有些地方的政策規(guī)定不需要領(lǐng)導(dǎo)的簽字，但醫(yī)生仍然走不了。2014年8月1日，新版《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》開(kāi)始實(shí)施，進(jìn)一步放寬了對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制，不僅規(guī)定醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再需要本單位出具“同意書(shū)”，而且規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)數(shù)量不設(shè)上限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人、負(fù)責(zé)人等管理人員也可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
但北京兒童醫(yī)院醫(yī)生李強(qiáng)（化名）向《鳳凰周刊》記者抱怨，根本沒(méi)有時(shí)間“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。他一天的工作狀態(tài)是：手術(shù)少則七八臺(tái)，多則十幾臺(tái)；還得查房、安排治療；如果出門(mén)診，會(huì)比手術(shù)還累，半天看七八十個(gè)病人，坐下基本就沒(méi)有起來(lái)的機(jī)會(huì)，水也顧不上喝。
醫(yī)生走不了，院長(zhǎng)也不愿意放人。院長(zhǎng)們憂(yōu)慮，一旦實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將打破大醫(yī)院的人才壟斷格局，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外流動(dòng)。由于目前公立醫(yī)院還是要靠自身收入來(lái)發(fā)展，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果全面鋪開(kāi)，醫(yī)院將面臨核心競(jìng)爭(zhēng)力分流的風(fēng)險(xiǎn)，因此，公立醫(yī)院沒(méi)有鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的動(dòng)力。
一面是醫(yī)生不敢走，一面是院長(zhǎng)不愿放，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策難以推行。醫(yī)生和院長(zhǎng)的聯(lián)系在于“編制”，因此，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，前提是醫(yī)生放棄事業(yè)單位編制的身份，成為社會(huì)人。最新出臺(tái)的地方醫(yī)改方案的方向也正是如此。3月16日出臺(tái)的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》提出：探索實(shí)行公立醫(yī)院編制備案制和醫(yī)務(wù)人員不納入編制管理。
對(duì)此，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，北京公布的改革目標(biāo)，也就意味著醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)者身份的確定，但讓醫(yī)生放棄單位編制身份，涉及事業(yè)單位體制改革，一下子完全改變現(xiàn)在的體制格局不太可能。他認(rèn)為，可以借鑒國(guó)企改革的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行“老人老辦法，新人新辦法”，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)師按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，對(duì)現(xiàn)在在崗的醫(yī)生保留國(guó)有事業(yè)編制身份及相應(yīng)待遇，并從此取消事業(yè)單位的人員編制制度，新人全部采用合同制。
《鳳凰周刊》記者／邱銳 盧伊
本文節(jié)選自《局內(nèi)人：灰白之間的游走》，原文刊載于《鳳凰周刊》2016年第11期，總第576期。
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