【實驗室檢查】
血常規(guī)：Hb 136 g/L，WBC 4.38X10^9/L，N 63.8%，E 10%；
炎癥標志物：hs-CRP 28.9 mg/L；ESR 27 mm/h；PCT 0.03 ng/ml；
T-SPOT：A/B：52/65（陰性對照0/陽性對照199）；
血隱球菌莢膜抗原、G試驗：(-)；
細胞免疫功能檢查：正常；
免疫球蛋白、補體、肝腎功能：正常；
自身抗體：陰性；
出凝血功能：FDP 590 mg/dl，D-二聚體 1.05 mg/L。
【輔助檢查】
心電圖、心超：正常；
胸腹盆CT：兩肺微小結(jié)節(jié)；肝臟小囊腫，兩側(cè)髂血管旁稍大淋巴結(jié)。
左下肢軟組織MRI增強：左小腿及左足軟組織感染性病變。
病史特點：患者中年男性，亞急性病程，既往雙足足癬。發(fā)病初期有拔甲史，之后出現(xiàn)局部紅腫，當?shù)蒯t(yī)院給予中藥外敷，并靜脈抗生素治療，病情加重，逐漸擴散至整個足部腫脹、起皰、破潰、結(jié)痂。近1周右足趾出現(xiàn)類似現(xiàn)象。無發(fā)熱。輔助檢查提示外周血嗜酸性粒細胞增加，ESR、CRP輕度升高，T-SPOT陽性。該患者雙足紅腫、破潰，原因需考慮以下疾病可能：
1.感染性疾病：
一般細菌感染：雖然金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，均可引起局部組織紅腫、破潰、膿液等，但臨床上免疫功能正常人群，出現(xiàn)類似皮膚病變者，甚為罕見。本患者病程中膿液培養(yǎng)金葡菌，但清創(chuàng)和頭孢菌素、喹諾酮、利奈唑胺抗感染治療病灶仍進行性增大，故可能性小。是否為金葡菌以外其他病原體或混合感染，可行局部膿液及皮膚活檢組織微生物學檢查明確。
皮膚癬菌、念珠菌感染：患者既往有甲癬史，未治療，此次局部紅腫、拔甲后出現(xiàn)紅腫擴散伴破潰、膿液，需警惕真菌感染擴散可能。可行局部膿液及皮膚活檢組織真菌涂片 培養(yǎng)明確診斷。
結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：病程呈亞急性，T-SPOT陽性，外院頭孢菌素抗細菌治療效果不佳，需警惕皮膚結(jié)核分枝桿菌感染，確診有賴于皮膚活檢及微生物檢查結(jié)果。
其他低度毒力的病原體：如諾卡菌、非結(jié)核分枝桿菌、隱球菌、馬爾尼菲籃狀菌、孢子絲菌等，可出現(xiàn)播散性感染，多數(shù)發(fā)生在免疫功能抑制的患者中。該患者無免疫抑制基礎(chǔ)，且病灶較局限，似不太支持這些低度毒力病原菌引起本病，可行皮膚活檢及微生物學檢查明確診斷。
2.壞疽性膿皮病：可表現(xiàn)為炎性丘疹或膿皰，可進展為疼痛性潰瘍并向四周不斷擴大，邊緣皮膚呈紫紅色，半數(shù)以上的患者伴發(fā)系統(tǒng)性疾病，如炎癥性腸病、血液系統(tǒng)疾病和關(guān)節(jié)炎等。該患者的皮損表現(xiàn)需要考慮壞疽性膿皮病，但無系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，可進一步行皮膚活檢協(xié)助診斷。
3.血管炎：患者外周血嗜酸性粒細胞升高，也需要警惕Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病，但患者除雙足病變外，無其他血管炎的臨床表現(xiàn)，確診有賴于皮膚活檢。
4.皮膚淋巴瘤：亞急性病程，皮損表現(xiàn)進展快且嚴重，外周血嗜酸性粒細胞升高，需要警惕皮膚淋巴瘤的可能。但患者無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等其他淋巴瘤的表現(xiàn)，確診也有賴于皮膚活檢。
行局部膿液拭子微生物檢查；予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染 局部消毒換藥、新霉素滅菌溶液濕敷。
2021-06-18 行左足背皮膚活檢。
2021-06-19 膿液拭子NGS回報（06-17送檢）：肺炎克雷伯菌。
膿液拭子細菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌 3 ；哌拉西林/他唑巴坦耐藥，調(diào)整為美羅培南1 g q8h。
2021-06-22 皮膚活檢組織mNGS回報（07-18送檢）：肺炎克雷伯菌、念珠菌；
膿液拭子真菌培養(yǎng)、皮膚活檢組織真菌培養(yǎng)：念珠菌；加用氟康唑0.4 g qd抗真菌治療。
2021-06-22 皮膚活檢病理：送檢皮膚表皮內(nèi)可見微膿腫，上皮腳下延，其間毛細血管增生，較多中性粒細胞浸潤，真皮淺層及附屬器可見微膿腫形成，皮下脂肪組織局灶變性壞死伴血管增生較明顯。特殊染色：網(wǎng)染(-),PAS(-),六胺銀(-),抗酸(-)。
2021-06-24 皮膚科胡東艷教授會診，復習病理切片：表皮高度增生，真皮淺層高度水腫，真皮全層血管及附屬器周圍較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、少許中性粒細胞浸潤。考慮足部感染并發(fā)感染性濕疹。根據(jù)會診意見加用美卓樂(甲潑尼龍片) 8 mg tid po；局部復方多黏菌素B軟膏外敷→去除痂殼→消毒→阿米卡星0.2 g 生理鹽水250 ml 破潰處濕敷→特比萘芬外涂 bid。
雙下肢皮損逐漸好轉(zhuǎn)，美卓樂逐漸減停：6/29-6/30 8 mg bid，7/1-7/3 8 mg qd，后停藥。
2021-07-07 調(diào)整抗感染方案為復方SMZ 0.96 g bid、氟康唑0.4 g qd口服，出院并囑門診隨訪。
治療過程雙足皮膚變化，右滑查看更多
最后診斷：
雙足皮膚軟組織感染：念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染
感染性濕疹
診斷依據(jù)：
患者中年男性，亞急性病程，發(fā)病初期有局部拔甲史，之后出現(xiàn)局部紅腫，當?shù)蒯t(yī)院給予中藥外敷，并靜脈抗菌藥物治療，病情加重，逐漸發(fā)展至整個足部腫脹、起皰、破潰、結(jié)痂，局部時有瘙癢、刺痛，無發(fā)熱。輔助檢查提示ESR、CRP輕度升高；膿液拭子、活檢皮膚組織培養(yǎng)示念珠菌、肺炎克雷伯菌，故念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染診斷明確。
患者皮膚活檢病理見較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、少許中性粒細胞浸潤，外周血嗜酸性粒細胞增多，考慮感染繼發(fā)濕疹，在抗感染治療的基礎(chǔ)上短期加用激素治療，滲出明顯減少、皮損好轉(zhuǎn)，診斷明確。
念珠菌廣泛存在于自然界如土壤、水源和鳥類糞便中，也存在于健康人體的皮膚、陰道、口腔和消化道等部位，當機體抵抗力下降或局部環(huán)境發(fā)生改變時引起病變，屬于條件致病菌。皮膚念珠菌的感染可能由物理、化學、局部或全身性免疫缺陷誘發(fā)，主要的危險因素包括早產(chǎn)兒、糖尿病患者、HIV患者、器官移植患者及接受化療的患者。本例患者并無相關(guān)危險因素，但既往長期足癬史，未治療，局部皮膚免疫屏障受損，繼而導致念珠菌皮膚軟組織感染，同時起病后多次予中草藥外敷，不排除中草藥引起的繼發(fā)感染。
肺炎克雷伯菌可引起重度蜂窩織炎，并可進展為可能致命的壞死性筋膜炎或壞死性肌炎。中國臺灣的一項研究表明，在社區(qū)獲得性皮膚軟組織感染中，肺炎克雷伯菌是重要的病原體，常見于肝硬化、惡性腫瘤或酗酒的患者中。本例患者無免疫抑制、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，同時合并念珠菌和肺炎克雷伯菌感染實屬罕見。
感染和濕疹可以互相影響，細菌的定植和感染會引起或加重濕疹。本例患者在感染后因局部處理不當，導致感染加重、繼發(fā)濕疹，引起局部滲出嚴重，加之中藥外敷后未及時將殘留在皮膚上的中藥殘渣及時清洗干凈，使得病灶表面形成厚厚的痂皮，給后續(xù)的治療帶來極大的困難。
對于疑難感染的診斷和治療往往需要多學科合作，感染病科會面對大量的合并皮膚病損表現(xiàn)的患者，本例患者正是在感染科、皮膚科、病理科和微生物室的共同努力下得以明確診斷，積極治療后得到好轉(zhuǎn)。再一次說明多學科合作的必要性和重要性。
作者：張堯、金文婷、馬玉燕
審閱：胡必杰、潘 玨
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