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患者，女，57歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2022.09.27入院。患者入院3天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，有畏寒寒戰(zhàn)，伴咳嗽咳痰，伴乏力惡心，嘔吐數(shù)次，嘔吐物均為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯腹痛腹瀉、無(wú)明顯頭痛頭暈，無(wú)明顯胸悶氣促，無(wú)胸痛咯血等不適，當(dāng)時(shí)未至醫(yī)院診治。3天來(lái)上述癥狀逐漸加重。

2022.09.27至我院急診查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞：16.7×10⁹/L，CRP：304.1mg/L，血清降鈣素原定量：4.46ng/mL。末梢血糖23mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%。

肝膽B(tài)超提示：1.肝回聲改變、右肝混合回聲團(tuán)（膿腫可能）、肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)；2.膽囊息肉。

胸部CT平掃（圖1）：1.兩肺炎癥，右側(cè)胸腔少量積液；2.心臟增大；3.縱隔稍大淋巴結(jié)。

腹部CT平掃（圖2）：1.肝右葉低密度灶，肝膿腫可能；2.肝腫大，輕度脾腫大。

入院查體：體溫：37.9℃，脈搏：20次/分，呼吸：80次/分，血壓：121/69mmHg。神志清，精神軟，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，胸部外形正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及啰音。心律齊，雜音未聞及，腹部膨隆，劍突下無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)病理征陰性。

入院診斷：敗血癥；肝膿腫；肺膿腫；2型糖尿病。

及時(shí)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及涂片，入院后第一時(shí)間肝穿刺膿液涂片革蘭染色檢查（見(jiàn)圖1），首先考慮革蘭陰性菌感染。予美羅培南針（2g ivgtt q8h）聯(lián)合莫西沙星片（0.4g qd）抗感染以及胰島素調(diào)控血糖治療。

48小時(shí)后血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)均提示肺炎克雷伯桿菌（見(jiàn)圖1），藥敏提示除氨芐西林外全敏感。治療10天后出現(xiàn)頭暈不適，完善頭顱MR（2022.10.11）提示腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)（圖3）。

胸部CT（2022.10.12）：1.兩肺感染性病變伴多發(fā)空洞形成，兩側(cè)胸腔少量積液（較前減少）；2.心臟增大；3.縱隔稍大淋巴結(jié)；4.肝右葉混雜密度灶，膿腫首先考慮；對(duì)比前片，兩側(cè)胸腔積液較前減少；兩肺斑片影部分較前吸收，并見(jiàn)空洞影形成。

治療25天患者于2022.10.22病情好轉(zhuǎn)出院。出院后予阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g qd聯(lián)合莫西沙星片0.4g qd PO治療。

出院1周后患者出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴飲水嗆咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑顱內(nèi)腫瘤，轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)附屬某醫(yī)院就診。

入院后查顱腦增強(qiáng)MR提示顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)及腦干散在結(jié)節(jié)，提示肉芽腫性病變，腦膿腫考慮。結(jié)合前期診療資料，考慮肺炎克雷伯桿菌所致腦膿腫、肺膿腫、肝膿腫，繼續(xù)予美羅培南針（2g ivgtt q8h）抗感染治療。治療1周后轉(zhuǎn)回本院治療。繼續(xù)治療3周后患者右側(cè)肌力較前恢復(fù)，飲水嗆咳消失。

2023.01.26胸部CT：1、兩肺感染性病變伴右肺空洞性病灶，2、兩側(cè)胸膜黏連，右側(cè)少量胸腔積液。

頭顱MR：右側(cè)額頂葉、兩側(cè)半卵圓中心、放射冠、橋腦多發(fā)異常信號(hào)影，腦膿腫可能性大。繼續(xù)美羅培南抗感染治療。

2023.02.20復(fù)查胸部CT提示：兩肺感染性病變，右側(cè)胸腔少量積液，較前好轉(zhuǎn)（圖4）。

2023.02.21復(fù)查頭顱增強(qiáng)MR提示顱內(nèi)部分病灶較前吸收縮小（圖5），遂予?？咕幬?。出院2月后回院復(fù)查，頭顱增強(qiáng)MR提示顱內(nèi)部分病灶繼續(xù)縮小。

▲圖1：①痰涂片革蘭染色見(jiàn)革蘭陰性菌體；②肝膿腫膿液革蘭染色見(jiàn)革蘭陰性菌體；③ 血培養(yǎng)陽(yáng)性后革蘭染色菌體（箭頭所示菌體1×1000倍油鏡）。

▲圖2：2022.09.27胸部CT：兩肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀高密度影，邊緣模糊。

▲圖3：2022.09.27腹部CT：肝右葉見(jiàn)團(tuán)片狀低密度影，邊界模糊。

▲圖4：2022.10.10頭顱MR：兩側(cè)大腦半球、腦橋及右側(cè)小腦半球見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀T1WI等低、T2WI及FLAIR高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，最大者直徑約14mm。

▲圖5：2023.02.20胸部CT：兩肺高密度影較前明顯吸收縮小；右側(cè)胸腔積液較前減少，左側(cè)胸腔積液較前吸收。

▲圖6：2023.02.26頭顱增強(qiáng)MR：兩側(cè)大腦半球、腦橋及右側(cè)小腦半球見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀、條片狀、結(jié)節(jié)狀T1WI等低、T2WI及FLAIR高低信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，強(qiáng)化病灶較前明顯縮小。DWI未見(jiàn)膿腔。

肺炎克雷伯桿菌為臨床常見(jiàn)的條件致病菌，近幾年感染發(fā)病率具有顯著的提升，其已成為引起院內(nèi)感染的主要菌株，尤其在糖尿病患者中發(fā)生肺炎克雷伯菌肝膿腫比例很高，引起臨床廣泛的重視^[1]。研究顯示肺炎克雷伯桿菌目前已取代大腸埃希菌已成為糖尿病患者細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌株^[2]，同時(shí)該類(lèi)肺炎克雷伯菌表現(xiàn)對(duì)大部分抗菌藥物高度敏感性。肺炎克雷伯桿菌所致化膿性肝膿腫,同時(shí)出現(xiàn)敗血癥或轉(zhuǎn)移性感染如肺膿腫、眼內(nèi)炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎等,稱(chēng)為侵襲性肝膿腫綜合征。

該患者為中年女性，入院后測(cè)血糖高，以發(fā)熱咳嗽為首發(fā)癥狀，CT提示兩肺多發(fā)滲出伴膿腫形成，肝臟多發(fā)低密度灶，結(jié)合患者病史癥狀以及影像學(xué)改變，肝膿腫，肺膿腫，敗血癥明確，第一時(shí)間痰涂片、穿刺膿液涂片檢查及膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果致病菌明確肺炎克雷伯桿菌感染。

該患者入院時(shí)無(wú)明顯神經(jīng)體征，反而在治療一段時(shí)間后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀一度加重，考慮腦膿腫未有效控制，抗菌藥物治療周期過(guò)短有關(guān)。腦膿腫在常規(guī)核磁檢查缺乏特異性，腦膿腫MR增強(qiáng)可見(jiàn)環(huán)形或不規(guī)則強(qiáng)化，與合并壞死囊變的顱內(nèi)腫瘤難以鑒別。磁共振成像顯示腦膿腫呈高信號(hào)，腦腫瘤壞死囊變區(qū)為低信號(hào)，可以區(qū)別腦膿腫與腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤^{[3, 4]}。腦膿腫的治療分為藥物保守治療和開(kāi)顱手術(shù)兩種，藥物保守治療主要是針對(duì)腦膿腫的早期，膿腫壁還沒(méi)有完全的形成，主要是靜脈應(yīng)用一些比較容易進(jìn)入顱內(nèi)的抗生素，根據(jù)感染病原菌類(lèi)型，應(yīng)用比如頭孢類(lèi)或者是萬(wàn)古霉素、美羅培南等進(jìn)行抗感染治療。開(kāi)顱手術(shù)主要是針對(duì)腦膿腫的后期，膿腫壁形成之后，抗生素很難穿透厚的膿腫壁進(jìn)入膿腔內(nèi)發(fā)揮作用，所以需要行開(kāi)顱膿腫切除，切除的過(guò)程中需要將膿液放出，然后將膿腫壁完整的切除。由于腦膿腫初期往往無(wú)明顯特征性臨床表現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于膿腫后期。有文獻(xiàn)報(bào)道腦膿腫的治療以手術(shù)為主，單純藥物保守治療僅占12％左右^[5]。但對(duì)于肺炎克雷伯菌腦膿腫，手術(shù)治療并不是首先推薦。目前多個(gè)臨床指南認(rèn)為腦膿腫直徑大于2.5cm作為外科手術(shù)的指征，其他手術(shù)指征包括即將出現(xiàn)的腦疝或有破裂風(fēng)險(xiǎn)的腦室周?chē)撃[。當(dāng)膿腫淺表且位于非言語(yǔ)功能區(qū)域時(shí)，可考慮膿腫完全切除。該患者顱腦多位點(diǎn)膿腫，評(píng)估后無(wú)明顯手術(shù)指征，最終選擇藥物保守治療。

腦膿腫的抗生素的選擇應(yīng)遵循以下原則：(1)所選抗生素在酸性的腦膿腫內(nèi)容物中可以保持較高抗菌活性；(2)可以高效透過(guò)血腦屏障；(3)較低的耐藥風(fēng)險(xiǎn)；(4)具有高生物利用度的靜脈和口服制劑；(5)藥物毒性低^[5]。正規(guī)抗感染治療開(kāi)始后，通常在1～4周(平均2.5周)內(nèi)通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)檢查可以觀察到病灶縮小，在1～11個(gè)月(平均3.5個(gè)月)內(nèi)，大多數(shù)病灶完全消退^[6]。糖尿病合并侵襲性肝膿腫綜合征患者抗生素選擇以及用藥療程目前沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)。針對(duì)大部分致病菌引起的不能做手術(shù)的病人或腦膿腫早期，抗生素靜脈應(yīng)用 6～8周，原則上體溫正常后繼續(xù)用2周，然后復(fù)查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)了解膿腫病灶，病灶未消失則加做DWI，膿腔消失或DWI顯示膿腔接近腦脊液信號(hào)，體溫正常，可停抗生素^[7]。該患者美羅培南治療1月后出院，改口服抗生素治療。短期出現(xiàn)腦膿腫加重，及時(shí)繼續(xù)美羅培南治療。先后治療周期長(zhǎng)達(dá)4月，肝、肺、腦膿腫均明顯吸收，顱腦MRI增強(qiáng)檢查，DWI提示膿腔消失，予停所有抗生素，好轉(zhuǎn)出院。隨訪2月，患者無(wú)明顯不適。

糖尿病患者出現(xiàn)多發(fā)性膿腫，首先考慮肺炎克雷伯菌播散性感染的可能，通過(guò)痰液、膿液、血液微生物檢查可以快速明確病原菌，指導(dǎo)后續(xù)精準(zhǔn)抗菌藥物治療。肺炎克雷伯菌腦膿腫可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果，治療周期長(zhǎng)，應(yīng)用美羅培南可有較好的臨床效果。但由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，關(guān)于其保守治療的指征、用藥方案 、療程及停藥指征均尚未有可靠的推薦，有待進(jìn)一步研究 。

作者｜呂袁凱、黃金偉（麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

審校｜黃金偉（麗水市人民醫(yī)院）