患者，56歲，因“反復(fù)發(fā)熱7天，伴皮膚鞏膜黃染3天”于2020年11月15日急診轉(zhuǎn)入我院。
【病史】
患者本人及家屬訴7天前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，伴畏寒，體溫最高39.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后，體溫退而復(fù)升。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，偶有咳嗽咳痰，黃綠色黏痰，衡東縣大埔鎮(zhèn)中心醫(yī)院（2020-11-12）查血常規(guī)：WBC14.23x10^9/L，肝功能：總膽紅素36.25 umol/L，直接膽紅素28.52 umol/L。門診以“梗阻性黃疸”收住入院。
【入院病情】
入院時(shí)生命體征：體溫 39.5℃，脈搏 104 次/min ，呼吸21 次/min，血壓 134/74 mmHg，SPO2 93%。
查體：體溫 38.9 ℃，脈搏 85 次/min，呼吸 23 次/min，血壓121/71 mmHg，意識淡漠，查體較合作，心臟無異常，兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄。右下肺語音震顫稍強(qiáng)，右下肺伴胸膜摩擦感。左肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音明顯模糊，伴有濕性啰音。腹稍隆，未見胃腸型、蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹部壓痛（-）、反跳痛（-），肝、脾肋下未及，Murphy征（-），腹部未捫及明顯異常腫塊，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音尚可，未聞及氣過水聲，腹部無異常血管雜音。
【輔助檢查】
血常規(guī)：WBC 5.98×109/L N：91.6%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.36×109/L↓，HB：118g/L，PLT ：78.0×109/L。
凝血功能：纖維蛋白原：7.94g/L↑。
血生化：總蛋白：55.70g/L，白蛋白：30.40g/L，總膽紅素：48.00umol/L↑，直接膽紅素：44.20umol/L，ALT：257.40U/L，AST：286.70U/L，鉀：2.73mmol/l↓，鈉：130.10mmol/L，氯：93.60mmol/L，鈣：2.06mmol/L，LDH：942U/L，CK：4470.00U/L，CK-MB：45.80U/L，Myo：1580.00ng/mL，CRP：289.55mg/L↑，PCT：3.49ng/ml↑，D-二聚體：2.18mg/L，白介素-6：807.34pg/ml，CTnT：39.45pg/ml，NT-BNP ：1535.00pg/ml。
癌胚抗原：5.10ng/ml，鐵蛋白：>2000ng/ml；AFP、CA199未見異常；抗心磷脂抗體（IgM）、抗腎小球基底膜抗體（IgG）：陰性
支原體抗體、衣原體抗體、結(jié)核桿菌抗體、風(fēng)疹、皰疹、弓形蟲、巨細(xì)胞、EB、腺病毒及乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒檢查均未見異常。
心電圖：正常。
CT：右肺及左肺下葉感染性病變，右肺下葉部分肺組織實(shí)變，肺動脈增寬，主動脈硬化，左室增大，腹部未見明顯異常。
【初步診斷】
1.重癥肺炎；2.膿毒血癥；3.呼吸衰竭；4.多器官功能障礙；5.低鉀血癥。
【診治過程】
第一階段：（11月15-16日）
（1）抗感染治療：入院后患者高熱、C反應(yīng)蛋白高、降鈣素原高，肺部病變重，考慮存在膿毒血癥、重癥肺炎、多臟器功能障礙，且病原菌不明，采取廣覆蓋，予以美羅培南（1.0gQ8H 11.15-11.19） 莫西沙星（11.16-11.18）抗感染。
（2）患者入院查血?dú)夥治觯旱脱跹Y，氧合指數(shù)160mmHg，入院時(shí)予高流量，16日患者病情加重改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。
第二階段（11月17-21日）
11月17日患者呼吸困難加重，氧合指數(shù)進(jìn)一步下降，下午氧合指數(shù)70mmHg。床旁胸片提示：右肺明顯進(jìn)展，呈白肺，改成氣管插管，同時(shí)深鎮(zhèn)靜，俯臥位通氣，留取肺泡灌洗液宏基因組二代測序技術(shù)（mNGS），床旁置入鼻空腸管，滋養(yǎng)量啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。持續(xù)俯臥位通氣24h后，氧濃度在70%，PEEP 12cmH2O，氧合指數(shù)仍然低于100mmHg。
11月19日外送基因測序回報(bào)示：銅綠假單胞菌、熱帶念珠菌、鸚鵡熱衣原體感染；更改抗生素為：頭孢哌酮舒巴坦（2.0gQ6H 11.19-12.5） 多西環(huán)素（200mgQD 11.19-12.2）。
11月20日，患者持續(xù)俯臥位通氣72h左右，氧合指數(shù)155。
第三階段（11月21日-26日）
患者氧合指數(shù)接近300mmHg，在持續(xù)俯臥位96h后改為仰臥位通氣，停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，11月22日停呼吸機(jī)，改用高流量，復(fù)查肺部CT，明顯好轉(zhuǎn)，11月23日拔除氣管插管，開始下床活動，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。11月26日轉(zhuǎn)回普通病房。
第四階段：恢復(fù)期（11月26日-12月4日）
患者11月26日轉(zhuǎn)回普通病房后，繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)支持治療，12月4日完全康復(fù)出院。
患者輔助檢查結(jié)果變化趨勢圖
11月15日肺部CT
11月26日回普通病房復(fù)查CT
12月4日出院前復(fù)查CT
1.關(guān)于疾病診斷和mNGS
每一個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)不一，不是所有的臨床表現(xiàn)都具備，同時(shí)不能局限于某一個(gè)方向，重視流行病學(xué)史。本例患者行mNGS檢查發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體，并且序列數(shù)很高，為致病微生物可能性大，后期加用多西環(huán)素治療后快速逆轉(zhuǎn)病情。早期對于病因不明的嚴(yán)重肺部感染，盡早行mNGS檢查，有利于明確病因，mNGS盡量采取深部的分泌物，避免因污染而影響結(jié)果判讀。但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，NGS主要應(yīng)用于診斷困難的情況，而且序列數(shù)的多少并不能完全地肯定或者排除診斷，還應(yīng)結(jié)合臨床其他信息綜合判斷。
2.關(guān)于重癥肺炎俯臥位通氣
對于呼吸衰竭患者，呼吸支持應(yīng)積極，應(yīng)在患者呼吸頻率過快，呼吸驅(qū)動過強(qiáng)，導(dǎo)致跨肺壓過大造成肺損傷之前，搶先治療。俯臥位通氣可改善患者重力依賴區(qū)肺水腫及塌陷情況，改善患者通氣血流比；使肺部通氣更加均質(zhì)，減少肺隨呼吸動作而產(chǎn)生的剪切傷，從而達(dá)到改善患者肺功能和氧合的目的。應(yīng)當(dāng)注意，肺復(fù)張實(shí)質(zhì)上是嘗試改善患者通氣，俯臥位是嘗試改善患者換氣。但有部分患者對于肺復(fù)張和俯臥位并無反應(yīng)性，此時(shí)也應(yīng)想到及時(shí)停止不必要的操作。
3.關(guān)于抗感染
該患者的抗感染治療覆蓋了G 球菌、G-桿菌、不典型病原體，且抗菌藥物級別較高?？垢腥締栴}的關(guān)鍵在于有病原學(xué)證據(jù)后要不要處理、怎么處理。及早明確病原微生物十分重要，在使用抗生素之前應(yīng)盡量留取血、尿、痰液等標(biāo)本，懷疑存在微生物感染但現(xiàn)有手段不能明確者，可嘗試mNGS，篩查并明確診斷。
4.早期康復(fù)及營養(yǎng)支持的重要性
重癥患者需要早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，能經(jīng)口進(jìn)食者，則經(jīng)口，不能經(jīng)口進(jìn)食則選用鼻胃管，存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，選用鼻空腸管。俯臥位不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，但應(yīng)注意監(jiān)測胃殘余，防止盲目過度喂養(yǎng)，以免加重消化道負(fù)擔(dān)，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也可以將患者俯臥時(shí)喂養(yǎng)速度降低，平臥時(shí)適當(dāng)加速，來盡量地滿足患者的營養(yǎng)需求。重癥患者早期下床活動非常重要，可以促進(jìn)痰液排出，讓機(jī)體恢復(fù)機(jī)能。
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