患者，男性，67歲，因“反復右側偏身麻木、乏力7h”來院。
患者于7h前（當天凌晨5：00左右）在起床過程中出現右側肢體乏力，可抬離床面，可勉強穿衣，但右上肢不能協調系紐扣、系皮帶，右下肢行走拖步。同時伴有右側面部及右側上、下肢麻木感，與家屬交談過程中，家屬發(fā)現其口角重斜、言語含糊、右側口角流涎。
不伴有黑矇、視物成雙、明顯頭暈、頭痛、意識障礙和肢體抽搐，能聽懂家屬言語意思，也能正確回答家屬的提問。以上癥狀持續(xù)5 min左右緩解，約15 min完全恢復正常。上午約10：30坐在椅子上看報時再發(fā)類似癥狀，持續(xù)10 min完全緩解。
隨即至我院急診就診，就診過程中再次發(fā)作，查體陽性體征有：言語含糊，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側肢體肌力Ⅳ級，右側偏身針刺覺減退，持續(xù)10 min緩解。
既往有高血壓病史8年，血壓最高185/120 mmHg，目前口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片1粒qd控制，日常血壓控制在130/80 mmHg左右。有糖尿病史3年，目前口服二甲雙胍緩釋片0.85 g bid控制，空腹血糖（FBG）6~7 mmol/L，餐后2 h血糖約9~10 mmol/L。
否認冠心病及心律失常、消化道潰瘍、胃出血等病史。否認肝炎結核等傳染病史。否認手術、外傷史。無特殊個人史和職業(yè)史，吸煙40年，約1包/天，無飲酒嗜好。否認藥物、食物過敏史。
體檢：T 36.5℃，P 72次/min， R 16次/min， BP 132 /78 mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊。腹軟，腸鳴音正常，肝脾無腫大。四肢無水腫或皮膚干燥。
神經系統檢查：神志清，精神可，言語流利，問答合理，查體合作。雙眼視力粗測正常，眼裂對稱等大，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，輻輳反射存在，眼球各方向活動正常，未及眼震。面部針刺覺及咬肌肌力均對稱正常，張口下頜居中。雙側額紋、鼻唇溝對稱無變淺，雙側閉眼、鼓腮、吹口哨對稱。雙耳聽力粗測正常，骨導>氣導， Weber試驗居中。咽反射對稱存在，轉頸、聳肩正常，伸舌居中。頸軟，無抵抗，克氏征（- ），布氏征（-）。四肢肌張力正常，四肢肌力V級，雙側腱反射對稱（ ），病理征未引出。全身針刺覺無異常，震動覺、關節(jié)運動覺正常。雙側指鼻試驗，跟膝脛試驗穩(wěn)準，閉目難立征（-），直線行走完成可，行走步態(tài)正常。
實驗室及影像學檢查
急診查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、肝功能、腎功能、心肌酶譜及心電圖均未見異常，隨機血糖11.6 mmol/L。急診頭顱CT檢查未見明顯異常。
一、診治經過
1.診斷
（1）主要診斷：
①定位診斷：左頸內動脈系統供血區(qū)；
②定性診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。
（2）次要診斷：
①癥狀性顱內動脈狹窄；
②高血壓；
③糖尿病；
④高脂血癥。
2.處理
（1）急診立即予以阿司匹林腸溶片300 mg口服。
（2）收入病房第2天，予以阿司匹林腸溶片100 mg每日一次口服，氯吡格雷75 mg每日一次口服預防癥狀復發(fā)，后患者未再發(fā)作類似癥狀。并完善危險因素篩查。
頭顱MRI FLAIR DWI檢查未見異常。
頭顱MRA檢查提示左側大腦中動脈M段輕度狹窄。主動脈弓上MRA檢查未見異常。頸動脈超聲檢查提示雙側頸動脈內膜稍毛躁，左側點狀斑塊形成。
心臟超聲、動態(tài)心電圖檢查未見明顯異常。
免疫指標、腫瘤指標、同型半胱氨酸正常。
血脂檢查提示：膽固醇5.87 mmol/L，TG 6.29 mmol/L，HDL-C 1.03 mmol/L，LDL-C 3.55 mmol/L，糖代謝提示：FBG 6.48 mmol/L，餐后2 h血糖12.49 mmol/L，HbA1c 7.2%。
住院期間監(jiān)測血壓維持在（ 130-146）mmHg<（78-94 ）mmHg。
（3）二級預防
改善生活方式，保證睡眠，適當鍛煉，戒煙，低鹽低脂糖尿病飲食。
抗血小板治療，阿司匹林腸溶片100 mg每日一次口服。調脂治療，阿托伐他汀20 mg每日一次口服，使低密度脂蛋白下降小于1.8 mmol/L或不低于50% ，注意監(jiān)測肝酶、肌酶等指標。
監(jiān)測血壓，厄貝沙坦氫氯噻嗪片1粒每日一次口服降壓治療，維持BP<140 mmHg/90 mmHg。
監(jiān)測血糖，格列齊特緩釋片30 mg每日一次口服 二甲雙胍緩釋片0.85 g每日兩次口服降糖治療，維持HbA1c<7%。
定期行顱內血管評估檢查。
二、討論
1.病史特點
（1）老年男性，急性起病，反復發(fā)作性病程。
（2）安靜狀態(tài)下起病，表現為局灶性神經功能缺損癥狀，持續(xù)10~15 min可完全緩解。
（3）有高齡、男性。高血壓、糖尿病、吸煙等腦血管病危險因素。
（4）發(fā)作時體檢表現為左頸內動脈系統缺血癥狀和體征，即右側中樞性面、舌癱，右側肌力Ⅳ級，右側偏身針刺覺減退。發(fā)作間期神經系統查體未見陽性體征。
（5）輔助檢查提示頭顱MRI FLAIR DWI未見異常，頭顱MRA檢查提示左側大腦中動脈M段輕度狹窄，血脂、血糖、血壓高于正常。
2.診斷依據
（1）患者為老年男性，安靜狀態(tài)下急性起病，反復發(fā)作，表現為左頸內動脈系統局灶性神經功能缺損癥狀與體征，癥狀和體征持續(xù)10~15 min完全緩解，無后遺癥。
（2）存在多個腦血管病危險因素（老齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病高脂血癥），為腦血管病高風險人群。
（3）影像學檢查：頭顱MRI檢查未見責任病灶。頭顱MRA檢查提示左側大腦中動脈M段輕度狹窄。
3.鑒別診斷
（1）腦梗死：患者為老年男性，安靜狀態(tài)下急性起病，表現為局灶性神經功能缺損癥狀，存在多個腦血管病危險因素，急診頭顱CT檢查未見出血征象，腦梗死需要考慮。但后者局灶性神經功能缺損癥狀持續(xù)時間多超過24 h，頭顱影像學評估有責任病灶。本患者不符合。
（2）癲癇部分性發(fā)作：患者表現為反復、刻板、短暫的局灶性神經癥狀，癲癇部分發(fā)作需要考慮。但后者多表現為局部肢體抽動，往往從一側口角開始，逐漸擴大到面部或一側肢體，或表現為肢體麻木感和針刺感，一般持續(xù)時間更短，腦電圖檢查可有異常。部分性癲癇大多數由腦的局灶性病變引起，頭顱MRI檢查可能發(fā)現病灶。本患者不符合。
（3）多發(fā)性硬化：好發(fā)于中青年，其發(fā)作性癥狀也可表現為言語含糊、肢體無力麻木等癥狀，但本患者為老年男性，有腦血管病危險因素，頭顱MRI檢查未見脫髓鞘病灶，可排除。
（4）低血糖反應：低血糖發(fā)作時也可表現為局灶性神經功能缺損癥狀及意識障礙。本患者雖有糖尿病，但此次發(fā)作與進食無明顯關系，且發(fā)作時無意識障礙，血糖11.6 mmol/L，可排除。
4.處理
（1）尋找病因，篩查腦血管病可控危險因素：高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常、吸煙、呼吸睡眠暫停、高同型半胱氨酸血癥、房顫及其他心臟病、大動脈粥樣硬化狹窄及特殊病因（動脈夾層、卵圓孔未閉、煙霧病、血管炎）等。
（2）藥物治療：
①抗血小板治療：阿司匹林（50~325 mg每日一次口服）、氯吡格雷（75 mg每日一次口服）單獨或聯合應用21天。
②抗凝治療：對于心源性疾病導致短暫性腦缺血發(fā)作患者，可采用華法林口服治療，維持INR在2.0~3.0，必要時可使用靜脈肝素或低分子量肝素皮下注射，新型抗凝藥物（利伐沙班，達比加群酯等）也可根據情況，個體化應用。
③危險因素控制：建立合理的生活方式，適當鍛煉，戒煙，避免酗酒，避免超重，降壓治療，降糖治療，調脂治療。
（3）手術治療：對于癥狀性重度（70%~99% ）頸動脈狹窄患者，可采用頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架置入術治療。需根據血管狹窄情況及患者綜合狀況評估后，慎重選擇手術治療，個體化選擇手術方案。對于癥狀性顱內動脈狹窄目前有明確的手術適應證。
三、要點總結
（1）短暫性腦缺血的定義
短暫性腦缺血發(fā)作是急性腦血管病的一種，發(fā)生率約為30/10萬，占腦血管疾病的6%。隨著科學的發(fā)展，短暫性腦缺血發(fā)作的定義經過了多番更替。
20世紀50年代短暫性腦缺血發(fā)作被定義為突發(fā)的局灶性神經功能缺損，持續(xù)時間不超過24 h，推測由血管原因所致，癥狀局限于由某一動脈供血區(qū)或眼部。此定義基于癥狀持續(xù)時間，并無影像學支持。
《新的短暫性腦缺血發(fā)作指南》，建議將其臨床定義修訂為：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的短暫性神經功能障礙，無急性腦梗死的證據并需進一步加強緊急干預。此定義不再強調時間，而著重強調是否存在梗死，且增加了脊髓作為缺血損害的部位，使其重要性不斷得到強化。
（2）短暫性腦缺血的病因
短暫性腦缺血發(fā)作往往由于血流動力學改變、血液成分變化、微栓塞等原因引起，腦盜血綜合征、腦血管痙攣也可引起。由于短暫性腦缺血發(fā)作可預示即將發(fā)生腦梗死，故應引起人們的重視。
造成短暫性腦缺血發(fā)作的病因很多，可參照缺血性腦卒中病因。
（3）短暫性腦缺血的臨床表現
短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)生在中年以后，男性較多，癥狀和體征局限于頸內動脈系統或椎基底動脈系統的某一局部腦功能障礙，其中頸內動脈系統較多見，占80%，椎基底動脈系統占20%。
頸內動脈系統分別累及頸內動脈、眼動脈、大腦中動脈（皮質支或深穿支）、大腦前動脈（皮質支或深穿支）等，出現病變對側發(fā)作性肢體癱瘓、麻木等癥狀和體征，可有眼動脈交叉癱（病變側一過性黑矇、病變對側偏癱）、Horner征交叉癱（病變側Horner征、病變對側偏癱）等特征性改變。
椎-基底動脈系統分別累及椎動脈、基底動脈，小腦動脈、大腦后動脈及腦干穿支動脈，出現眩暈/頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，可有跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘等特征性改變，也可出現延髓背外側綜合征、腦橋前內側綜合征、腦橋腹外側綜合征、大腦腳綜合征和閉鎖綜合征等。
（4）短暫性腦缺血的診斷
短暫性腦缺血發(fā)作為一過性，很少被醫(yī)生觀察到，而且發(fā)作后又無神經系統陽性體征遺留，故診斷主要依靠病史。
中老年人突然出現局灶性神經功能缺損癥狀，符合頸內動脈系統或椎-基底動脈系統缺血后的表現，持續(xù)數分鐘到數小時（多小于1 h），24 h內完全恢復，頭顱影像學（CT或MRI）檢查正常或未顯示責任病灶，排除其他疾病，即可診斷短暫性腦缺血發(fā)作。
（5）短暫性腦缺血的治療
短暫性腦缺血發(fā)作可發(fā)展為完全性卒中，發(fā)生率17.7%~76.0% ，故需積極治療。
應遵循個體化及整體化原則。根據情況予以抗栓（抗血小板聚集或抗凝藥物）調脂（他汀類藥物）治療；積極篩查危險因素，合理病因治療；對于存在重度頸動脈狹窄的患者，必要時可以選擇手術治療。
來源：Medsci梅斯
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