【病史資料】
患者，男性，75歲
身高168厘米，體重70公斤，BMI：24.8
【主訴】
頭暈伴右側肢體乏力，六小時余。
【病史】
患者因頭暈伴右側肢體乏力，六小時余入院。上午8:30左右自覺右下肢無力，伴有說話時舌頭笨拙、發(fā)聲含糊，右手持物欠靈活，善能獨立行走，右手可上抬。
。無糖尿病史；高血壓病史15年，最高220/140mmHg，目前自服“左旋氨氯地平5mg qd ”控制血壓，日常血壓控制在130-140mmHg。間斷自覺胸悶，未明確診療。無飲酒、抽煙、藥物接觸史；無骨科相關疾?。挥泄谛牟〔∈?；前列腺增生4年；無家族史。
【體格檢查】
意識狀態(tài)：神志清楚，定向力正常，記憶力正常，語言能力正常
語言功能：言語稍欠流利
感覺檢查：正常
運動檢查：不自主運動：無。指鼻試驗正常，跟膝脛實驗欠穩(wěn)。步態(tài);正常。
神經反射檢查：淺反射正常。
深反射：橈骨膜反射：右（＋＋）；左（++）
肱二頭肌反射：右（＋＋）；左（++）；肱三頭肌反射：右（＋＋）；左（++）；膝反射：右（＋＋）；左（++）；踝反射：右（＋＋）；左（++）
痙攣：髕痙攣：右（-）；左（-）；踝痙攣：右（-）；左（-）
肌張力：正常
病理反射：吸允反射（-）掌頦反射（-）
腦膜刺激征：頸項強直：無；異常出汗:無
【實驗室檢驗】
血糖：5.9mmol/L，糖化血紅蛋白：5.7%
血脂：LDL1.5mmol/L，TC5.1mmol/L，TG1.9mmol/L，HDL0.98mmol/L，
血壓：147/84mmHg，
NIHSS評分1分，洼田飲水實驗0級
【影像學檢查】
頭顱MR:
1、DWI顱內未見新鮮腦梗塞。
2、MRA示顱內動脈硬化改變。
3、雙側腦室旁及半卵圓中心區(qū)腦白質脫髓鞘：橋腦、雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，部分軟化，老年性腦改變。
頸部血管超聲：
1、左側頸總動脈內中膜增厚，右側頸總動脈分叉處多發(fā)粥樣硬化斑（硬斑）。
2、右側椎動脈血流阻力指數增高。
3、雙側頸內、頸外靜脈形態(tài)、結構及血流信號未見明顯異常。
腹部彩超：輕度脂肪肝
泌尿系彩超：前列腺Ⅱ度增生。
影像學檢查提示：急性腦梗死，雙側基底區(qū)多發(fā)性腦梗
【診斷流程】
1、頭暈伴肢體乏力查因：1)急性腦梗死:患者為老年男性，主要表現為急性神經功能障礙：右側肢體乏力、言語不清，頭顱CT未見出血，故考慮本病。
2、陳舊性腦梗死：入院后頭顱CT結果提示雙側基底區(qū)多發(fā)性腦梗
3、高血壓3級，極高危組：患有“高血壓病”15年余，最高220/140mmHg，目前考慮合并急性腦血管病，故診斷。
4、冠心病？患者間斷胸悶，但未明確診治。
【初步診斷】
急性腦梗
陳舊性腦梗
高血壓3級（極高危組）
前列腺增生
冠心病？
【治療】
1、血塞通，改善循環(huán)，200mg/次，3次/日
2、依達拉奉，抗氧化
3、阿司匹林腸溶片， 0.1g/次，1次/日；瑞舒伐他汀鈣片 10mg/次，1次/晚；氨氯地平片，5mg/次，1次/日。
4、腦心清片（薄膜衣）0.82g/次，3次/日
【最終診斷】
多發(fā)腔隙性腦梗死
短暫性腦缺血發(fā)作
高血壓3級（極高危組）
高血壓視網膜病變2級
前列腺增生癥
血脂代謝異常
【預后】
患者病情穩(wěn)定，右下肢乏力及舌頭笨拙已完全緩解。預后良好。
定期神內隨診，定期復查血脂、肝功、心肌酶、頭顱核磁。低脂低鹽，防止冠心病等疾病的發(fā)生，缺血性腦血管病有較大的復發(fā)風險，預防和治療同等重要，出現不適癥狀及時就醫(yī)。
【小結與思考】
病人能否遵醫(yī)囑服藥，不擅自減量調整，定期隨診并自行監(jiān)測血壓，定期復查時本病是否復發(fā)的重要因素，控制相關指標同時加用部分活血化瘀藥業(yè)能起到較好的治療效果，延緩疾病的進程。
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