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推薦意見：

（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱，顱高壓癥狀，腦脊液渾濁或膿性、白細(xì)胞增多、葡萄糖<2.2mmol/L 及腦脊液葡萄糖/血清葡萄糖≤0.4，CNSIs 臨床診斷成立（高等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）患者在臨床診斷基礎(chǔ)上，出現(xiàn)標(biāo)本涂片、引流管頭、植入物及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（排除污染和定植），CNSIs 病原學(xué)診斷成立（高等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

抗菌藥的應(yīng)用是治療神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染重要的措施之一。涉及對(duì)病原菌敏感的抗菌藥選擇、最佳給藥途徑及正確的劑量和給藥方式。

用藥原則：

（1）懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)在抗菌藥使用前留取腦脊液、手術(shù)切口分泌物及血標(biāo)本，行常規(guī)、生化、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

（2）抗菌藥首選易透過血腦屏障的殺菌劑，如頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南及萬古霉素等。抗菌藥根據(jù)血腦屏障穿透性[以腦脊液藥物濃度的曲線下面積(AUC 腦脊液)/ 血清藥物濃度的曲線下面積(AUC 血清)進(jìn)行評(píng)估，取已知無腦膜炎或有腦膜炎時(shí)的最大值]分類， AUC 腦脊液/ AUC 血清>50%為穿透性高、5%～50%為穿透性中等、＜5%為穿透性低、微量或測(cè)不到為不能穿透（表 1）。

表 1 常用抗菌藥血腦屏障穿透性分類

注：a、b、c 為腦脊液藥物濃度的曲線下面積/血清藥物濃度的曲線下面積比值

推薦意見：

（1）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療推薦萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的頭孢菌素或碳青霉烯類（高等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）使用萬古霉素 4～5 劑后要監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，使谷濃度應(yīng)維持在 15~20 μg/ ml（高等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

表 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療建議

表 3 肝腎功能正?；颊呖咕幹委煹耐扑]劑量

一旦病原學(xué)檢查明確診斷，應(yīng)該根據(jù)不同病原菌和體外藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)的抗菌藥。目標(biāo)性抗菌治療抗菌藥選擇見表 4。

表 4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療的推薦方案

注：MIC 為最低抑菌濃度

1、革蘭陽性菌感染

推薦意見：

（1）對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起的感染，建議采用苯唑西林或氨芐西林治療（中等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染，建議采用萬古霉素或利奈唑胺治療（中等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（3）革蘭陽性菌引起的感染，不能使用 β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素治療時(shí)，推薦使用利奈唑胺、達(dá)托霉素或甲氧芐啶磺胺甲惡唑（均為低等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

2、革蘭陰性菌感染

推薦意見：

（1）第三、四代頭孢菌素、氨曲南、美羅培南、磺胺類、喹諾酮類、萬古霉素及利福平等藥物腦脊液中濃度較高，可根據(jù)致病菌的敏感性選擇上述藥物（高等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）對(duì)泛耐藥、全耐藥革蘭陰性桿菌引起的感染，建議聯(lián)合 2 種或 3 種藥物進(jìn)行治療（低等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（3）替加環(huán)素、多黏菌素等腦脊液穿透能力低的抗菌藥建議靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射給藥（低等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

表 5 泛耐藥和全耐藥革蘭陰性桿菌感染聯(lián)合用藥方案

注：抗銅綠假單胞菌中β   內(nèi)酰胺類包括美羅培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦；磷霉素建議先于其他抗生素前 30 min 應(yīng)用

3、真菌感染

推薦意見：

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染，推薦兩性霉素 B 脂質(zhì)體單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療，其次為氟康唑（中等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌感染，推薦伏立康唑治療，次選兩性霉素B 脂質(zhì)體或泊沙康唑（中等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

4、腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射藥物

推薦意見：

（1）嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)靜脈全身給藥治療效果不佳時(shí)，考慮腦室或鞘內(nèi)注射抗菌藥治療（低等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（2）腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射抗菌藥時(shí)，要根據(jù)病情嚴(yán)格選擇藥物的種類、劑量及注射速度（低等級(jí)，強(qiáng)推薦）。

（3）病原菌明確為多重耐藥菌或2種致病菌，單用1種抗菌藥腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射效果差的患者，考慮 2 種或 3種藥物聯(lián)合應(yīng)用（低等級(jí)，低推薦）。

表 6 推薦成人腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射的抗菌藥種類和劑量

注：a 腦室內(nèi)注射時(shí)根據(jù)成人腦室大小或容積推薦劑量：裂隙腦室，5 mg 萬古霉素或2mg慶大霉素；正常腦室，10mg萬古霉素或3mg慶大霉素；腦室擴(kuò)大，15～20mg萬古霉素或 4～5 mg慶大霉素。b 基于24h腦脊液引流量的給藥頻率建議如下：引流量<50 ml/24 h，1 次/3 d；50～100 ml/24 h，1 次/2 d；100～150 ml/24 h，1 次/d；150～200 ml/24 h，萬古霉素增加 5 mg，慶大霉素增加 1 mg，1 次/d；200～250 ml/24 h，萬古霉素增加 10 mg，慶大霉素增加 2 mg，1 次/d

附：