作者：大鵬 譯
來源：醫(yī)學論壇網
日期：2015-07-07
美國退伍軍人事務部及美國國防部(VA/DoD)于2014年12月發(fā)布一篇旨在降低成人高脂血癥、控制心血管疾病風險的指南(以下簡稱指南)。近期《內科學年鑒》雜志刊登了該指南的概要，以下為指南要點匯總，其中推薦要點后的“強”“弱”代表指南推薦效力。
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血脂管理指南要點美國退伍軍人事務部及美國國防部(VA/DoD)于2014年12月發(fā)布一篇旨在降低成人高脂血癥、控制心血管疾病風險的指南(以下簡稱指南)。近期《內科學年鑒》雜志刊登了該指南的概要，以下為指南要點匯總，其中推薦要點后的“強”“弱”代表指南推薦效力。
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一、心血管風險因素評估及藥物治療一級預防要點
1.對于所有超過35歲的男性及超過45歲的女性，推薦進行心血管疾病(CVD)風險篩查，包括血脂檢測與風險評估。(強)
2.除了“心血管風險因素評估”之外，其他情況不推薦常規(guī)篩查血脂異常。(強)
3.建議使用十年風險計算器作為風險計算方法。(弱)
4.對于預接受他汀治療的患者，建議評估其他CVD風險因素，包括糖尿病、高血壓等。(弱)
5.不推薦將高敏C反應蛋白(hsCRP)作為常規(guī)檢查。(弱)
6.不推薦將冠狀動脈鈣化(CAC)作為常規(guī)檢查。(弱)
7.對于十年CVD風險≥12%的患者，推薦多方共同決策制定藥物治療，以通過中等劑量治療盡可能減小風險，并優(yōu)化治療收益。(弱)
8.對于十年CVD風險≥12%的患者，建議使用中等劑量他汀治療。(弱)
9.對于十年CVD風險在6%至12%的患者，在綜合評估利弊及患者個人用藥傾向后，可考慮中等劑量他汀治療。(弱)
10.若患者接受含藥物治療在內的一級預防，推薦使用中等劑量他汀治療以降低CVD風險。(強)
11.對于他汀不耐受患者，建議加強生活方式干預，另外，若患者此時傾向于藥物治療，建議使用吉非羅齊或膽酸螯合劑(盡管降CVD風險作用有限)。(弱)
12.在藥物治療前，建議行患者基線肝功檢查及肌酸激酶檢查。(弱)
13.在啟動中等劑量他汀治療后，不推薦將肝功檢查及肌酸激酶檢查作為常規(guī)檢查。(強)
二、藥物二級預防要點
1.對于確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，綜合評估利弊及患者個人用藥傾向后，推薦中等劑量他汀治療。(強)
2.對于尚能耐受他汀的ASCVD患者，不推薦使用非他汀降脂藥物單藥治療或是在此基礎上加用他汀。(強)
3.對于不能耐受他汀的ASCVD患者，建議加強生活方式干預并使用吉非羅齊或煙酸類藥物(盡管降CVD風險作用有限)。(弱)
4.在ASCVD二級預防中，強烈不推薦常規(guī)檢查低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)指標。(強)
5.對于部分特定患者亞群，綜合評估利弊及患者個人用藥傾向后，可考慮大劑量他汀治療，例如ACS患者、多個不可控風險因素或中等劑量他汀條件下出現(xiàn)CVD復發(fā)。(弱)
6.建議啟動大劑量他汀治療后4至12周行肝功能檢測。(弱)
三、非藥物治療推薦要點
1.為降低CVD風險，推薦所有健康人群采取健康的生活方式，包括戒煙、優(yōu)化營養(yǎng)攝取、適度體育鍛煉等。(強)
2.建議高?；颊卟扇〉刂泻ｏ嬍?。(弱)
3.建議為患者制定個性化飲食結構，考慮的因素包括患者營養(yǎng)情況、其他CVD風險因素、疾病情況及生活方式。(弱)
4.推薦治療造成甘油三酯水平升高的次要病因，例如飲食不當、飲酒過度、甲減、高血糖等。(強)
5.若患者甘油三酯>5.65 mmol/L，建議膳食療法，具體措施包括戒酒、限制脂肪和糖的攝入;若患者甘油三酯>11.3 mmol/L，建議給予極低脂肪飲食，降低乳糜微粒血癥及急性胰腺炎風險。(弱)
三、隨訪推薦要點
1.對于十年CVD風險<6%的患者，建議每五年評估一次CVD風險。(弱)
2.對于十年CVD風險在6%至12%的患者及出現(xiàn)CVD新風險因素的患者，建議每隔一年評估一次CVD風險。(弱)
參考文獻：John R. Downs, et al.Ann Intern Med. Published online 23 June 2015 doi:10.7326/M15-0840
動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)發(fā)病風險評估流程圖
動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風險評估流程圖
（ASCVD危險評估）
符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群，無需進行ASCVD危險評估：
極高危：ASCVD患者（包括有癥狀的周圍動脈疾病患者）
高 危: (1)糖尿病患者（年齡≥40歲）
(2)單個危險因素水平極高者，包括：①LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）或
TC≥7.2mmol/L（280 mg/dl）；②3級高血壓；③重度吸煙（吸煙≥30支/天）
不符合者，根據下表評估ASCVD 10年發(fā)病風險
危險因素（個）血清膽固醇水平分層（mmol/L）
3.1≤TC＜4.1
或1.8≤LDL-C＜2.64.1≤TC＜5.2
或2.6≤LDL-C＜3.45.2≤TC＜7.2
或3.4≤LDL-C＜4.9
無高血壓0-1低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）
2低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%-9%）
3低危（＜5%）中危（5%-9%）中危（5%-9%）
有高血壓0低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）
1低危（＜5%）中危（5%-9%）中危（5%-9%）
2中危（5%-9%）高危（≥10%）高危（≥10%）
3高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）
危險因素包括：吸煙
低HDL-C
男性≥45歲或女性≥55歲
↓ ASCVD 10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險
具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為ASCVD高危人群
*收縮壓≥160 mmHg 或 舒張壓≥100 mmHg
*非-HDL-C≥5.2 mmol/L（200mg/dl)
*HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）
*體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2
*吸煙
