2023年6月29-7月2日，由中華醫(yī)學(xué)會主辦，國家心血管病中心、中國介入心臟病學(xué)大會理事會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和美國心血管研究基金會聯(lián)合協(xié)辦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承辦的第二十一屆中國介入心臟病學(xué)大會（CIT2023）在國家會議中心通過“線上 線下”的方式召開。
7月1日的“RDN高峰論壇”由大會主席高潤霖院士、北大醫(yī)院血管研究所李建平教授和江蘇省人民醫(yī)院王捷教授主持，在RDN領(lǐng)域卓有建樹的Murray Esler教授、王捷教授、盧成志教授、蔣雄京教授和王宗道教授帶來了精彩的報告，分享了有關(guān)RDN的新進(jìn)展和新觀點。
腎臟神經(jīng)對血壓的調(diào)節(jié)
作為RDN奠基人之一，Murray Esler教授在報告中闡述了腎臟神經(jīng)對血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制。早期研究表明，器質(zhì)性高血壓或心衰患者中腎臟交感神經(jīng)流活躍，實施腎交感神經(jīng)切除術(shù)可延緩或預(yù)防一些實驗性高血壓的進(jìn)展。腎傳入神經(jīng)復(fù)雜多樣，包括無髓鞘神經(jīng)、髓鞘神經(jīng)、機(jī)械感受器、化學(xué)感受器、疼痛神經(jīng)等。
Murray Esler教授指出，腎動脈刺激介導(dǎo)的血壓升高（在“熱點”）或降低（在“冷點”）可能是腎傳入神經(jīng)/中樞神經(jīng)系統(tǒng)/交感神經(jīng)的全身性作用，而并不是腎臟的直接效應(yīng)。假定經(jīng)動脈刺激局部腎臟神經(jīng)（在“冷點”區(qū)域）導(dǎo)致的急性血壓下降能長期降低血壓，那么消融這些神經(jīng)可能會長期升高血壓，相反，選擇性不消融這些神經(jīng)可以提高RDN的降壓作用。研究顯示，在刺激“熱點”區(qū)域交感神經(jīng)是密集的。因此，消融“熱點”就等于消融交感神經(jīng)最密集的區(qū)域。在進(jìn)行腎臟神經(jīng)標(biāo)測時有兩個原則，一是引起血壓升高的點交感神經(jīng)密度最高，二是避免消融血壓降低的點。在2023年EuroPCR上，使用腎神經(jīng)標(biāo)測/選擇性靶向消融技術(shù)進(jìn)行RDN手術(shù)的SMART研究公布結(jié)果，該研究證實，在未控制的器質(zhì)性高血壓患者中，靶向腎交感神經(jīng)去神經(jīng)術(shù)能夠提高RDN療效。
SMART研究：6個月療效和安全性的進(jìn)一步探討
對于Murray Esler教授提及的SMART研究，王捷教授進(jìn)行了詳細(xì)介紹。他指出，在SMART研究之前，尚無RCT臨床試驗可以在一項試驗中同時回答RDN療法最重要的臨床問題，即是否可以在減少高血壓患者藥物負(fù)荷的情況下，控制診室收縮壓達(dá)標(biāo)（＜140 mmHg）。SMART研究是一項中國學(xué)者進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)、盲法對照驗證試驗，旨在評價在經(jīng)藥物治療病程至少6個月，再經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療（至少兩種藥物）診室收縮壓≥150 mmHg，且≤180 mmHg的原發(fā)性高血壓患者人群中，與假手術(shù)治療相比，經(jīng)導(dǎo)管腎動脈交感神經(jīng)射頻消融系統(tǒng)治療高血壓的安全性和有效性，并對產(chǎn)品的性能進(jìn)行評價。
該研究表明，在高血壓患者每側(cè)腎動脈主干僅施行約4次射頻消融可顯著降低患者抗高血壓藥物負(fù)荷，使其血壓控制達(dá)標(biāo)（＜140 mmHg）；42.3%的患者一次治療后血壓即可控制＜140 mmHg；手術(shù)治療時間為73.4 min，在真實世界中可進(jìn)一步降低；與無標(biāo)測RDN相比，顯著減少了造影劑的使用；同時，SMART試驗證明了腎神經(jīng)標(biāo)測/選擇性射頻消融系統(tǒng)治療未控制的原發(fā)性高血壓的安全性和有效性。
如何在臨床實際中應(yīng)用RDN？
盧成志教授回顧了RDN的研究歷程及國內(nèi)外RDN系列研究結(jié)果，總結(jié)了RDN的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。他指出，RDN手術(shù)的推薦患者人群有3類：①頑固性高血壓患者，即在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者；②藥物長期不耐受者，降壓藥物可能會帶來不良作用，影響到了生活質(zhì)量，如備孕、虛弱、勃起功能障礙等；③用藥依從性差的患者，如由于個人健忘、工作特殊等因素，高血壓患者不遵從降壓治療方案進(jìn)行規(guī)律服藥。
盧成志教授指出，心率增快、血漿腎素活性升高、肥胖、動態(tài)動脈硬化指數(shù)、脈搏波速度降低是RDN療效的預(yù)測指標(biāo)。目前，各國家/地區(qū)的高血壓指南或?qū)＜夜沧R都納入了RDN的相關(guān)表述。在進(jìn)行RDN手術(shù)時，需要遵循一定的操作規(guī)范。目前中國心血管健康聯(lián)盟已成立了高血壓介入工作委員會，旨在規(guī)范RDN技術(shù)的開展，最終提高中國高血壓達(dá)標(biāo)率。
RDN Iberis-HTN試驗：6個月隨訪數(shù)據(jù)分析
蔣雄京教授分享了由高潤霖院士擔(dān)任PI，他擔(dān)任共同PI的Iberis-HTN試驗最新結(jié)果。Iberis-HTN是一項前瞻性、多中心、假手術(shù)對照的隨機(jī)臨床試驗，旨在評價Iberis RDN系統(tǒng)治療控制不佳的原發(fā)性高血壓的安全性和有效性。Iberis RDN導(dǎo)管系統(tǒng)系環(huán)形頭端，有4個電極，其導(dǎo)管外徑為4F，能經(jīng)橈動脈或股動脈路徑進(jìn)行RDN手術(shù)。
該研究自2017年6月至2023年1月共納入873例未控制高血壓患者，經(jīng)至少4周的標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療后，217例患者隨機(jī)化進(jìn)入RDN組和假手術(shù)組。研究的主要終點為術(shù)后6個月24小時動態(tài)血壓評價收縮壓相對于基線的變化值。最終，Iberis-HTN研究達(dá)到了其主要臨床終點：RDN組患者24小時動態(tài)血壓收縮壓下降幅度顯著大于假手術(shù)組；與假手術(shù)組相比，Iberis RDN系統(tǒng)可以顯著降低患者術(shù)后6個月動態(tài)血壓舒張壓和診室血壓；術(shù)后6個月，RDN組與假手術(shù)組相比，沒有與器械相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，臨床不良事件也無統(tǒng)計學(xué)差異。
Spyral HTN項目：RDN治療高血壓的證據(jù)鏈及腎神經(jīng)刺激的未來
王宗道教授在報告中回顧了Spyral HTN臨床項目的系列結(jié)果。Spyral HTN臨床項目包括HTN1、HTN2、HTN3、SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED、SPYRAL OFF MED關(guān)鍵性試驗、SPYRAL ON MED、美國患者偏好研究、SPYRAL DYSTAL研究、SPYRAL AFFIRM研究、全球SYMPLICITY注冊研究等。總體證據(jù)提示，RDN并未達(dá)到臨床顯著和持久的血壓降低作用；證據(jù)也提示，RDN無反應(yīng)者的數(shù)量并不能忽略不計。
在上述研究基礎(chǔ)上，王教授分享了腎動脈刺激和RDN的相關(guān)研究進(jìn)展。研究表明，在雙側(cè)近端腎主動脈達(dá)到腎神經(jīng)刺激引發(fā)的收縮壓升高＜20 mmHg可能預(yù)測RDN的反應(yīng)性。目前，不同腎神經(jīng)刺激指導(dǎo)的RDN策略正處于研究中。
最后，與會專家就RDN相關(guān)熱點話題進(jìn)行了深入討論。高潤霖院士在總結(jié)中對本次高峰論壇給予了高度評價，他指出，專家們分享的數(shù)據(jù)和觀點增加了我們對RDN的認(rèn)識，中國學(xué)者進(jìn)行的兩項世界水平的臨床研究也為RDN增添了可靠的證據(jù)。
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