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我們都知道，痛風的發(fā)病率在逐年攀升。根據統(tǒng)計數據顯示，我國高尿酸血癥的患病率已超過14%；而在風濕免疫科就診的患者中，同屬風濕病的類風濕關節(jié)炎住院率遠低于痛風性關節(jié)炎。

有些人會疑惑：“為什么痛風這些年容易高發(fā)呢？”其實大家心中都有答案，一方面受遺傳因素的影響，另一方面也與我們生活方式的改變有關，尤為突出的是久坐、不健康的飲食。這些不良生活方式不僅是痛風及高尿酸血癥的高危因素，還是向心性肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓等代謝綜合癥，以及2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎病的誘因。

?痛風不僅會引起痛風石，還與“三高”密切相關

?痛風與心血管疾病之間的共病機制研究

研究發(fā)現，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高：血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓的發(fā)病相對危險增加13%。痛風及高尿酸血癥并發(fā)高血壓的機制有很多，隨著血壓的增高，血尿酸水平逐漸增高。

痛風伴發(fā)高血壓治療的主要目標是降低心腦血管病的死亡和病殘風險。不同的患者治療的降壓目標值不同。一般痛風伴發(fā)高血壓患者為＜140/90mmHg，伴有糖尿病或腎病患者為＜130/80mmHg，老年患者目標收縮壓為＜150mmHg。

?痛風伴發(fā)高血壓治療的主要目標是

降低心腦血管病的死亡和病殘風險

• 建議選擇可以降壓同時降尿酸的藥物：以氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等為主的血管緊張素Ⅱ受體抑制藥，具有降壓、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，同時也能增加尿酸排泄；貝那普利、賴諾普利等能擴張腎血管，讓腎血流量增加，但有部分患者飲用此類藥物后血尿酸水平升高。

• 可以選擇降壓同時對血尿酸幾乎無影響的藥物：氨氯地平、左旋氨氯地平等鈣離子拮抗藥對血尿酸幾乎沒有影響；美托洛爾和倍他洛爾對血尿酸影響較小；哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降壓治療時，對血尿酸無明顯影響。

• 不建議選擇降壓同時增高血尿酸的藥物：硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等鈣離子拮抗藥對血尿酸具有不同程度的升高作用；普萘洛爾、納多洛爾等β受體阻滯藥可以阻礙尿酸排泄，升高血尿酸；萘哌地爾等選擇性α1受體阻滯藥可以讓尿酸升高；呋塞米、依他尼酸等速效利尿藥，氫氯噻嗪等中效利尿藥，氨苯蝶啶等低效利尿藥等都能升高血尿酸和增加腎尿酸鹽沉積。

?高血壓合并腎臟疾病患者的藥物治療

02|痛風伴發(fā)高血壓的降尿酸治療

• （1）建議選擇別嘌醇或非布司他：別嘌醇有相關研究表明該藥可以讓心血管獲益，但別嘌醇與噻嗪類利尿藥會增加過敏風險；非布司他可以增加心血管不良事件的發(fā)生率，但也有研究表明非布司他能降低高血壓患者的收縮壓，在出現腎性高血壓時，使用非布司他降尿酸可以改善慢性腎臟病患者的收縮壓和舒張壓。

• （2）不建議選擇苯溴馬隆或碳酸氫鈉：作為促進尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆不宜用于GFR＜20ml/min者，腎積水、腎結石、多囊腎、海綿腎以及高血壓導致腎臟排出障礙者禁用；長期大量服用碳酸氫鈉會增加胃內壓、可以引起堿血癥及電解質紊亂，高血壓患者服用時會增加鈉負荷導致血壓升高。

?高血壓合并痛風的治療

• 減少鈉鹽和脂肪的攝入：避免高鹽飲食、高嘌呤飲食和高果糖飲食，每日攝入食鹽為3~5g；多攝入低果糖水果、蔬菜和纖維食物；在動物性食物中，減少脂肪含量高的豬肉，增加蛋白質含量高、脂肪含量少和嘌呤含量低的魚類和禽類。

• 注意補充礦物質：低鉀、低鈣和高血壓的發(fā)生有關，不利于血壓的控制，提倡增加含鉀和含鈣高的食物，如綠葉蔬菜、鮮奶等，也可以適量攝入豆腐等豆制品和新鮮雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等。

• 注意多飲水少喝酒：在腎功能正常的情況下，保持每日排尿在2000ml，飲水量在2000~2500ml左右；建議戒煙戒酒，如無法戒酒，每日飲酒的乙醇量在20~30g左右。

?高血壓患者的日常飲食

血尿酸水平和血脂異常始終相關，血脂異常和高尿酸血癥是代謝紊亂的重要標志，尤其是高三酰甘油血癥，甚至在健康人群中也會發(fā)現血尿酸水平和血三酰甘油水平呈正相關，痛風患者中有75%~84%的患者合并有高三酰甘油血癥。

痛風合并高血脂的臨床治療，主要是治療血脂異常和調整尿酸水平，治療血脂異常的目的是防治缺血性心腦血管疾??；降尿酸的治療目標是，血尿酸＜360μmol/L（對于有痛風石的患者，血尿酸要＜300μmol/L）。

01|痛風伴發(fā)高血脂的調脂治療

?中國血脂平均標準

02|痛風伴發(fā)高血脂的降尿酸治療

通常來說，非布司他對于控制尿酸和降血脂有雙重作用。研究發(fā)現，非布司他治療痛風伴發(fā)高血脂患者后，血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平較治療前有下降。但別嘌醇、苯溴馬隆等藥物對血脂水平無顯著影響。

?別嘌醇和非布司他的降尿酸機制

03|痛風伴發(fā)高血脂的飲食調理

痛風伴發(fā)高血脂的飲食管理，主要是進行營養(yǎng)調理，合理飲食配合適當運動把體重降到理想范圍。

• 限制嘌呤攝入量：急性期高尿酸血癥患者每日食物嘌呤攝入量應低于150mg，緩解期控制在每日嘌呤攝入在300mg，避免動物內臟、甲殼類海鮮、濃肉湯等高嘌呤食物。
• 適當攝入蛋白質：不宜攝入過多的畜類、禽類和豆類食物，每日飲食中蛋白質總量不宜太高；適當攝入中等嘌呤的肉類、禽類和魚類，但注意以瘦肉為主；烹飪肉類時注意先煮開再棄湯，去除食物中的部分嘌呤。
• 低脂、低鹽、低糖飲食：避免食用肥肉、肥禽以及豬油、牛油、羊油，烹飪時盡量少用油；同時要限鹽和限糖，戒煙與戒酒。

?DASH飲食結構適合痛風及高血脂患者

痛風患者糖尿病的發(fā)病率為20~30%，明顯高于非痛風患者，其中2型糖尿病患者達到16%。痛風合并糖尿病的發(fā)病機制主要與蛋白質、脂肪、乙醇飲料攝入量增加，體力活動減少，尿酸產生量增加，尿酸排泄量減少，尿酸鹽晶體沉積量增加，胰島素抵抗等多種因素有關。

痛風伴糖尿病的治療，主要是包括治療糖尿病、減少肥胖癥、改善胰島素抵抗、降低血壓等，同時也要通過治療抑制肝尿酸的合成和促進腎尿酸的排泄，降低血尿酸水平。

?痛風伴糖尿病的治療，主要是包括糖尿病、改善胰島素抵抗、降低血壓等

01|痛風伴發(fā)糖尿病的降糖治療

胰島素是糖尿病患者常用藥物，但是胰島素可以讓血尿酸水平升高，痛風合并糖尿病患者要慎用相關藥物。

• 降糖藥物的選擇：如無禁忌癥，可以選擇吡格列酮、羅格列酮等胰島素增敏藥和雙胍類降糖藥，次選拜糖平等α-糖苷酶抑制藥，盡量不選胰島素促泌劑或胰島素；如果必須使用胰島素促泌劑，可以選用亞莫利等格列美脲，但該藥和雙胍或胰島素增敏藥合用較好；如必須選胰島素，可以與胰島素增敏藥、雙胍類、α-糖苷酶抑制藥合用。
• 降壓藥物的選擇：臨床上不建議使用口服利尿藥，尤其是噻嗪類利尿藥，雖然降壓作用好，但會影響腎尿酸排泄；β受體阻滯藥能增加糖尿病的發(fā)病率，會加重糖尿病的病情，這類藥物要慎用；如病情需要必須使用，可選擇比索洛爾這類高選擇通道藥物；如無禁忌癥，可以選擇氨氯地平等鈣離子拮抗藥、氯沙坦等血管緊張素Ⅱ受體抑制藥。
• 調脂和抗凝藥物的選擇：以非諾貝特為主要選擇；如患者以高膽固醇血癥為主要血脂代謝異常，則選擇阿托伐他汀；對于糖尿病合并大血管及微血管并發(fā)癥的患者，阿司匹林是常用抗凝藥物，但小劑量阿司匹林長期使用會引起血尿酸升高，不過合并大血管及微血管并發(fā)癥患者還應繼續(xù)使用阿司匹林。

?主要降糖藥物對血尿酸的影響

02|痛風伴發(fā)糖尿病的降尿酸治療

在痛風發(fā)作間歇期可以選用降低血尿酸的藥物，包括抑制尿酸產生的藥物和促進尿酸排泄的藥物。

• 抑制尿酸生成的藥物的選擇：別嘌醇建議從小劑量開始，逐漸加量直到血尿酸達標，糖尿病患者腎功能欠佳者不宜長期大劑量使用；非布司他不良反應小于別嘌醇，但正在服用硫唑嘌呤、膽茶堿等藥物的患者禁用，對于輕或中度腎功能損傷患者服用非布司他不需要調整劑量。

• 促進尿酸排泄的藥物的選擇：苯溴馬隆建議從小劑量開始，30~40%的患者隔日服25mg就能維持血尿酸正常；在應用苯溴馬隆時，需要適當口服碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等健康尿液的藥物；痛風合并糖尿病患者，如腎功能損害嚴重，一般不宜使用苯溴馬隆，以免增加腎的負荷。

?三種降尿酸藥物的比較

03|痛風伴發(fā)糖尿病的飲食調理

痛風合并糖尿病患者，在飲食上應該給予高度關注，總的原則是限制總熱量，讓糖類、脂肪、蛋白質的比例合理。

• 糖類的限制：糖類應為總熱量的55%~65%，對于糖類的攝入，糖尿病飲食建議粗糧，而痛風患者主張細糧，對于痛風合并糖尿病患者，酒精應該吃粗糧還是細糧，要根據疾病病情而定，進行個體化飲食。

• 蛋白質及脂肪的限制：蛋白質為0.8~1.0g/（kg·d），脂肪占總熱量的20%~25%。痛風合并糖尿病患者可以飲用牛奶、吃奶酪或吃蛋，每日一杯無糖酸奶也可以；烹調用油可以選擇大豆油、菜籽油、亞麻籽油等；痛風合并糖尿病患者要戒煙，限制飲酒盡量不飲酒。

• 蔬菜和水果的攝入：富含膳食纖維、葉酸和維生素C的蔬菜和水果，有利于調節(jié)血糖和對痛風患者有保護作用，建議可以多吃油菜、白菜、卷心菜、茄子等蔬菜，以及櫻桃、草莓等含糖量少的水果；蘋果、芒果、榴蓮等果糖含量較多要限制食用量。

• 飲水，堿化尿液：痛風合并糖尿病患者要多飲水，每日飲水量不少于2000ml，痛風急性期應該達到3000ml，但是合并糖尿病患者應避免餐時飲水。