（健康報(bào) 2011-06-10）
如果沒有關(guān)愛，醫(yī)學(xué)的價(jià)值幾乎等于零
郎景和
郎景和：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)主任委員，婦科內(nèi)鏡學(xué)組組長，女性盆底學(xué)組組長，《中華婦產(chǎn)科雜志》總編輯，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)會(huì)長。
● 青年醫(yī)生要特別注重理論聯(lián)系實(shí)際。我們必須知道，教科書上描述的病例通常是“最典型的”，但臨床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”。
● 醫(yī)生是救死扶傷的天使，不是辛苦恣雎的生意人。面對充斥于世的偽科學(xué)宣傳、鋪天蓋地的虛假廣告、招搖過市的瘋狂推銷，醫(yī)生更應(yīng)該保持平和與冷靜，開出負(fù)責(zé)任的處方。
● 行醫(yī)是個(gè)過程，醫(yī)生的一招一式體現(xiàn)的是技術(shù)，更是內(nèi)在品格；就醫(yī)也是個(gè)過程，患者每時(shí)每刻不僅關(guān)注結(jié)果，更注重內(nèi)心感受。
如果說醫(yī)學(xué)不是一種知識(shí)和技術(shù)，顯然是悖論；但如果說醫(yī)學(xué)僅僅是一種知識(shí)和技術(shù)，也有失偏頗?，F(xiàn)在，業(yè)內(nèi)外人士都欣賞美國醫(yī)生特魯多的名言——“有時(shí)去治療，常常去幫助，總是去安慰”。這是醫(yī)學(xué)的真諦，是醫(yī)學(xué)人文性的集中體現(xiàn)。我們就由此說開去。
醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與印證，實(shí)際上是對生命體的悉心體察和感情交流
人們可以通過各種信息或媒體來了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，但這不是系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。如果把醫(yī)學(xué)作為一個(gè)學(xué)科來學(xué)習(xí)，則需要正規(guī)、系統(tǒng)的教育，以及較長時(shí)間的臨床實(shí)踐。英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，成熟的外科醫(yī)生一般需要十年的成長時(shí)間，這與我們常說的“十年磨一劍”不謀而合。
無論是醫(yī)生掌握的知識(shí)，還是公眾掌握的知識(shí)，其知識(shí)本身是以概念為核心的，而醫(yī)學(xué)不可以停留于概念，它是以形象與概念的結(jié)合為核心。形象包括解剖學(xué)圖形，組織、細(xì)胞構(gòu)造，甚至更微觀者；概念可以是生理、病理學(xué)概念，或者更深層者。如果把醫(yī)學(xué)知識(shí)作為一種信息，對于公眾也許可以，但對于醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在諸多職業(yè)中，醫(yī)生是不能靠自學(xué)成才的。過去學(xué)中醫(yī)要經(jīng)歷當(dāng)學(xué)徒、跟師傅坐堂出診、抄方抓藥等過程，然后再慢慢學(xué)著當(dāng)郎中。而現(xiàn)在要想成為醫(yī)生，則要念醫(yī)學(xué)院，要學(xué)習(xí)生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等知識(shí)，即便獲得了學(xué)士、碩士或博士學(xué)位，還是不能馬上當(dāng)醫(yī)生。畢業(yè)后，醫(yī)學(xué)生們還要經(jīng)歷5年住院醫(yī)生階段，在某種意義上也是“醫(yī)學(xué)徒”。住院醫(yī)生跟著“師傅”主治醫(yī)生看病，主要任務(wù)是把書本知識(shí)印證、轉(zhuǎn)化為臨床技能，是一種訓(xùn)練和實(shí)踐。這個(gè)過程是不可以省略的，即使你再聰明也難以速成。讀書、攻研就好比是蝴蝶在“繭”內(nèi)吸取營養(yǎng)、長大，必須蛻變后，才能飛翔。
鑒于醫(yī)學(xué)的非單純知識(shí)性，所謂醫(yī)學(xué)普及就是告知公眾知識(shí)，而并非讓每個(gè)人都成為醫(yī)生。所以，我不同意“看病靠自己”的說法，而主張“保健靠自己，看病找醫(yī)生”。也鑒于醫(yī)學(xué)知識(shí)并不等于醫(yī)療，我告誡青年醫(yī)生要特別注重理論聯(lián)系實(shí)際。我們必須知道，教科書上描述的病例通常是“最典型的”，但臨床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”。
醫(yī)學(xué)的另一個(gè)特點(diǎn)或本質(zhì)是人性。醫(yī)學(xué)的對象是人，活生生、有思想、有感情、有意識(shí)與意愿的人，是生活在社會(huì)和家庭中的人。因?yàn)槿说纳眢w素質(zhì)、心理狀況都不相同，所以參考醫(yī)學(xué)知識(shí)把病人“對號(hào)入座”會(huì)讓我們難以對許多疾病作出最合理的解釋。同一種病，一百個(gè)人一百個(gè)樣。醫(yī)學(xué)與物理、化學(xué)、數(shù)學(xué)等自然科學(xué)迥然不同，與建筑、機(jī)械等工程技術(shù)也不可相提并論。再者，醫(yī)生與病人的感受不同，對待疾病的思路也不完全相同。病人是按照自身生活和體驗(yàn)來看待功能障礙或疾病問題，醫(yī)生則是按醫(yī)學(xué)規(guī)律去審視病情。醫(yī)學(xué)知識(shí)的閱讀、學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)，甚至印證，實(shí)際上是對另一個(gè)生命體的悉心體察和感情交流。如果沒有同情、憐憫、關(guān)愛與救助等感情因素，醫(yī)學(xué)知識(shí)的價(jià)值幾乎等于零。就好像你學(xué)習(xí)了分娩的知識(shí)，知道了分娩的全過程，甚至能背誦出骨盆、胎兒、產(chǎn)力三大關(guān)系，或者在模型上進(jìn)行過訓(xùn)練，但是如果你沒有親眼看過分娩過程，沒有親手接過生，沒有體察過產(chǎn)程中產(chǎn)婦的痛苦與快樂，你是無法成為一名產(chǎn)科醫(yī)生的。
醫(yī)生永遠(yuǎn)要走到病人床邊去工作，僅僅依賴檢驗(yàn)報(bào)告的醫(yī)生是危險(xiǎn)的
醫(yī)學(xué)特別是臨床醫(yī)學(xué)是一種技術(shù)，而且是比較特殊和復(fù)雜的技術(shù)。回顧醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史，可以說一百年以前，醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)是對人體的認(rèn)識(shí)，一百年以來，醫(yī)學(xué)的突破在于對疾病的認(rèn)識(shí)，以及診療的進(jìn)步。這其中少不了其他自然科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與推進(jìn)。除遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科外，電子、光學(xué)、儀器、工藝、計(jì)算機(jī)等技術(shù)在醫(yī)療上的應(yīng)用，極大地推動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甚至改變了醫(yī)療的思維觀念、路線方法，但是在提高診療水平的同時(shí)也有可能模糊疾病的圖景、施治方案以至目的。
這種現(xiàn)象是喜是憂？醫(yī)生趨之若鶩，病人信物不信人。科學(xué)賜予人們的恩惠顯然可喜，醫(yī)生變成了純科學(xué)家當(dāng)堪憂慮。其一，各種實(shí)驗(yàn)及檢查是為了尋求證據(jù)，但證據(jù)并不能作為醫(yī)療決策。我們必須考量與平衡證據(jù)、資源、價(jià)值取向三方面因素，依據(jù)實(shí)際情況作出合理的決策，并綜合社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、倫理等人文因素。其二，新技術(shù)的使用不當(dāng)或者濫用屢見不鮮，加上可能存在技術(shù)不完善、醫(yī)生對技術(shù)的認(rèn)識(shí)和掌握不全面等情況，這些都會(huì)減低其價(jià)值，甚至造成危害。其三，非醫(yī)療因素的驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致技術(shù)扭曲。這些因素不是醫(yī)療活動(dòng)中正常的、必要的經(jīng)濟(jì)考慮，而是不正常的、不應(yīng)該的利益惦記。醫(yī)生是救死扶傷的天使，不是辛苦恣雎的生意人。面對充斥于世的偽科學(xué)宣傳、鋪天蓋地的虛假廣告、招搖過市的瘋狂推銷，醫(yī)生更應(yīng)該保持平和與冷靜，開出負(fù)責(zé)任的處方。
此時(shí)，我們更應(yīng)該回歸于醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和對象。早在上世紀(jì)70年代，林巧稚大夫在闊別幾十年后重訪美國，回國后，她的主要感受卻是，“那里的醫(yī)療技術(shù)很發(fā)達(dá)，但我擔(dān)心這些儀器設(shè)備可能成為醫(yī)生和病人的屏障”。這些話何等深刻，這才是真正醫(yī)者的哲學(xué)！所以，她告誡我們：“醫(yī)生永遠(yuǎn)要走到病人床邊去做面對面的工作。僅僅依賴檢驗(yàn)報(bào)告的醫(yī)生是危險(xiǎn)的。”美國醫(yī)生Higginson也曾說過：“在病床邊才能重新發(fā)現(xiàn)尊嚴(yán)，無論是病人還是醫(yī)生。”如果僅僅讓化驗(yàn)報(bào)告?zhèn)鬟_(dá)信息，醫(yī)生的心智會(huì)“板結(jié)”和“沙漠化”，病人的意念會(huì)“孤獨(dú)”和“迷茫”。因?yàn)殡p方都可能模糊了“誰是我的醫(yī)生”、“誰是我的病人”，那是多么令人擔(dān)憂的情景。
如果僅僅把醫(yī)學(xué)作為一種知識(shí)和技術(shù)，醫(yī)學(xué)研究會(huì)迷失方向、陷入誤區(qū)
如果我們僅僅把醫(yī)學(xué)或醫(yī)療作為一種知識(shí)和技術(shù)，我們就會(huì)在醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐中迷失方向，陷入誤區(qū)。
誤區(qū)一，缺乏整體觀念和系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。人是有機(jī)結(jié)合、相互作用的整體，各器官系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)配合、互為影響，不可能“一個(gè)器官一個(gè)病”，至少不可以“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”?，F(xiàn)今，醫(yī)學(xué)分科細(xì)膩，有助于深入了解疾病，但也容易造成人體與疾病的分離。西醫(yī)的先天性缺陷是過分注重局部，不如中醫(yī)顧全總體、慣用辨證。高效的現(xiàn)代檢查技術(shù)和機(jī)械流程也會(huì)導(dǎo)致辯證統(tǒng)一的喪失，活生生的人可能被分割成流水線上的一個(gè)部件。如果單純依據(jù)某個(gè)局部癥狀來檢查身體或診斷疾病，顯然是危險(xiǎn)的。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)滲透于醫(yī)學(xué)，使我們對人體微觀世界的認(rèn)識(shí)日漸深入，從內(nèi)鏡到電子顯微鏡，從組織細(xì)胞到染色體、基因，從一般功能測定到胃腸、泌尿動(dòng)力學(xué)。但我們必須從微觀的認(rèn)識(shí)中退出來，回歸宏觀的整體認(rèn)識(shí)。就像我們操縱內(nèi)鏡的進(jìn)入，從外向里，從全部到局部，從大到小；然后再退出來，從里向外，從局部到全部，從小到大。如此反復(fù)、結(jié)合、對照、綜合分析，才能得到完整全面的認(rèn)識(shí)。
遺傳學(xué)和免疫學(xué)是非常重視整體考量的臨床基礎(chǔ)學(xué)科，前者是代系縱性分析研究，后者是網(wǎng)絡(luò)橫性分析研究，均重視內(nèi)因、外因，以及其相互作用。由此可見，整體觀念、辯證思維是我們必須樹立的醫(yī)學(xué)方法論，我們要為每個(gè)病人設(shè)計(jì)一棵“決策樹”，而不是采擷一片枝葉以定“天下秋”。
誤區(qū)二，研究出現(xiàn)偏向。醫(yī)學(xué)研究的意義不言而喻，如果將臨床作為主體，研究和教學(xué)就是翅膀，沒有它們，醫(yī)學(xué)技術(shù)就難以得到提升。高等醫(yī)學(xué)院校不僅要培養(yǎng)臨床專家，而且還要培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)家，后者必須將醫(yī)、教、研集合于一身。醫(yī)院的研究可以分為三類：臨床研究、臨床基礎(chǔ)研究和基礎(chǔ)研究，這三類研究都很重要，但都不能脫離臨床，否則就成了無本之木、無源之水。但現(xiàn)今的偏向是重視基礎(chǔ)研究，輕視臨床研究；或者認(rèn)為基礎(chǔ)研究才是科學(xué)研究、才是高水平研究；或者基礎(chǔ)研究脫離臨床；或者兩者之間的轉(zhuǎn)化不通暢。
前瞻性的對照研究或者以循證醫(yī)學(xué)為根據(jù)的總結(jié)分析，具有重要的理論與實(shí)踐價(jià)值。典型的例子是宋鴻釗院士主持的絨癌研究，根據(jù)豐富的臨床診治材料進(jìn)行發(fā)病的流行病學(xué)和臨床分期調(diào)查，研究各種轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)和診治、大劑量化療、保留生育功能的治療及子代隨診等，使被稱為“癌中之王”的絨癌從90%的死亡率轉(zhuǎn)變成為90%的治愈率，達(dá)到可以根治的水平。相比之下，盲目跟蹤國外的研究，一味追求基礎(chǔ)研究（或者僅僅是某一個(gè)“因子”）聊以自慰，豈不相形見絀。
誠然，我們并不鄙薄基礎(chǔ)研究，也提倡轉(zhuǎn)化，即從病床到實(shí)驗(yàn)臺(tái)，或者從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床，消除屏障，密切聯(lián)合，必將有力推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。新近轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已呈現(xiàn)專門化、中心化和基地化趨勢，成為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)力和醫(yī)療衛(wèi)生改革的新舉措，但我們依然要?jiǎng)?wù)實(shí)，注意填補(bǔ)轉(zhuǎn)化中的障礙，注意“治療性誤解”，即錯(cuò)誤地認(rèn)為研究或?qū)嶒?yàn)結(jié)果就可以應(yīng)用于臨床了。心理期待、信息誘惑、媒體宣傳等都容易將研究結(jié)論與臨床應(yīng)用相混淆。
誤區(qū)三，由于過分看重儀器設(shè)備和技術(shù)檢查，導(dǎo)致了臨床上的過度診斷和過度治療。譬如：追求多項(xiàng)目、大儀器、費(fèi)用高的檢查，抗生素的使用不當(dāng)和濫用，新藥物、新方法的盲目運(yùn)用。醫(yī)生以此來炫耀技術(shù)和設(shè)備，病人也盲目相信。這種過度治療至少有以下幾點(diǎn)危害：會(huì)給病人帶來心理負(fù)擔(dān)和恐懼，從這個(gè)角度來說，醫(yī)生就成了疾病的制造者；會(huì)引起處理混亂，可能貽誤主要疾病或確診疾病的診治；由此引發(fā)的資源浪費(fèi)非常驚人，可能占實(shí)際需要費(fèi)用的1/3或更高，真是得不償失。
過度治療的根源就是過分看重醫(yī)療或僅僅把醫(yī)療看成一種技術(shù)。其實(shí)，各種技術(shù)檢查只能給臨床醫(yī)生提供可供參考的材料，必須經(jīng)過綜合判斷才能作出診斷處理。所謂證據(jù)也應(yīng)該包括經(jīng)驗(yàn)。在研究證據(jù)不存在或不充分時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)就成了實(shí)踐和決策唯一可循的證據(jù)。
過度治療的另一個(gè)原因是認(rèn)知的相對性及為了尋求更多的佐證。醫(yī)學(xué)的奇妙在于很多方面無法解釋，我們的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能與要解決的問題有很大的差距。正因?yàn)槿绱?，在我們艱苦探索醫(yī)學(xué)難題的同時(shí)，更應(yīng)該考慮病人，注重生活質(zhì)量，講究價(jià)值醫(yī)學(xué)。價(jià)值既包括延長病人的生存時(shí)間，也包括提高其生活質(zhì)量，還包括醫(yī)療干預(yù)的社會(huì)效益及宏觀衛(wèi)生政策。治療并不總意味著治愈某種疾病，它還可以是體恤和減輕痛苦。醫(yī)生的注意力要集中于病人的生活體驗(yàn)，而不僅僅在于疾病本身。
誤區(qū)四，技術(shù)進(jìn)步與人文理念的疏離。早在100年前，威廉·奧斯勒就曾經(jīng)尖銳地指出：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。這三道難題至今依然困惑著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革，甚至愈演愈烈。
醫(yī)學(xué)不是一門純粹的、完美的科學(xué)，而是一個(gè)時(shí)刻變化、難以捕捉、難以琢磨的知識(shí)、技術(shù)和意識(shí)系統(tǒng)。當(dāng)我們迷惑不解、苦苦尋覓醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值和醫(yī)療規(guī)則時(shí)，時(shí)刻都應(yīng)該牢記“病人最重要”這個(gè)原則。行醫(yī)是個(gè)過程，醫(yī)生的一招一式體現(xiàn)的是技術(shù)，更是內(nèi)在品格；就醫(yī)也是個(gè)過程，患者每時(shí)每刻不僅關(guān)注結(jié)果，更注重內(nèi)心感受。科學(xué)技術(shù)特別是臨床醫(yī)療的“去人性化”、“破碎化”是令人擔(dān)憂的，我們可能變成工匠、控制儀器及操縱數(shù)字報(bào)告的科學(xué)家，但是“離開床邊的醫(yī)生不是好醫(yī)生”。
臨床診斷與治療的另一個(gè)基本點(diǎn)是哲學(xué)理念，即前面所說的哲學(xué)思辨和決策。專業(yè)和技術(shù)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練固然重要，但人文修養(yǎng)和哲學(xué)理念具有根本性、終身性。很多時(shí)候，我們一旦進(jìn)入知識(shí)和技術(shù)軌跡，就可能立即將自己封閉起來，又怎么能享受到科學(xué)與藝術(shù)交融的激越美妙，又怎么能體會(huì)到科學(xué)與藝術(shù)相互砥礪的智慧升華呢？因此，只有從醫(yī)學(xué)本質(zhì)上修煉，才能真正提升我們的職業(yè)洞察、職業(yè)智慧和職業(yè)精神。
