摘要：六經(jīng)皆有外感表證。太陽經(jīng)外感表實證和陽明經(jīng)表實證，可麻黃劑峻汗。少陽經(jīng)外感表證，宜柴胡劑和解。陽經(jīng)外感表虛證、三陰經(jīng)證外感表證無論虛實，皆扶正解表，常用桂枝劑。其目的是根據(jù)六經(jīng)抗病能力以及感邪輕重，分別解表祛邪，以免過汗傷正。
關(guān)鍵詞：傷寒論；六經(jīng)；外感；表證；治療
《傷寒論》六經(jīng)指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)。六經(jīng)外感表證指六經(jīng)感受外邪表現(xiàn)的證候?！秱摗分卣撌隽颂柦?jīng)外感表證，對其他五經(jīng)的表證則簡略。清代柯琴著作《傷寒來蘇集》注疏《傷寒論》，補充歸納了《傷寒論》六經(jīng)外感表證相關(guān)治療，具有臨床指導(dǎo)意義。
1太陽經(jīng)外感表證
《傷寒論》第1條概括太陽經(jīng)外感表證特點：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！碧柦y(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬，外邪侵襲人體，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖受邪。衛(wèi)陽奮起抗邪，正邪交爭，見發(fā)熱。衛(wèi)氣抗邪于肌表，見脈浮。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，溫煦失司，見惡寒。經(jīng)脈受邪氣血運行不暢，見頭痛。體質(zhì)強弱不同、感邪輕重有異，風(fēng)寒邪氣侵襲太陽經(jīng)表表現(xiàn)為傷寒表實證和中風(fēng)表虛證。
風(fēng)寒較重，表閉陽郁，表現(xiàn)無汗，脈緊者，屬太陽傷寒表實證。如第35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！甭辄S湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成。麻黃開腠理，發(fā)汗解表。桂枝解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗。炙甘草緩和麻桂烈性，防過汗傷正?？率峡偨Y(jié)：“麻黃發(fā)衛(wèi)中汗，桂枝發(fā)營中汗?！?/p>
風(fēng)寒邪氣以風(fēng)邪為主，風(fēng)邪傷衛(wèi)，衛(wèi)外失固，營陰外泄，表現(xiàn)汗出、脈緩者，屬太陽中風(fēng)表虛證。如第13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。”桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草組成。桂枝配生姜，發(fā)散風(fēng)寒以解肌。芍藥、大棗、炙甘草滋營陰以資汗源。
2陽明經(jīng)外感表證
第235條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！标柮鹘?jīng)表寒實證無汗而喘者，宜麻黃湯發(fā)汗解表。
第234條：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！标柮鹘?jīng)表虛寒證，見汗出、 微惡寒，脈遲緩，宜桂枝湯解肌祛風(fēng)，小發(fā)其汗。
陽明經(jīng)外感表證病機與太陽表證相同，因此治療亦同。
陽明外感表證的特點，一是因脾胃為水谷之海，陽明經(jīng)多氣多血，外邪侵襲陽明經(jīng)極易被從熱化燥入里。陽明經(jīng)外感表證只持續(xù)一二日間，惡寒程度較輕，容易被忽略；二是，陽明經(jīng)循行于額頭面部位，與太陽經(jīng)不同?？虑僮ⅲ骸按岁柮髦碜C也。二證全同太陽，而屬之陽明者，不頭項強痛故也。二方專為表邪而設(shè)，不為太陽而設(shè)。見麻黃證，即用麻黃湯；見桂枝證，即用桂枝湯，不必問其太陽陽明也。[1]”
3少陽經(jīng)外感表證
第265條：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗?！钡?64條：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下?！币驗?，少陽經(jīng)氣血虛弱，初感外邪時抗病能力弱，正氣與邪氣相搏于半表半里，表現(xiàn)往來寒熱?？虑僦v其發(fā)熱特點：“少陽初感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱與太陽同，惟寒熱不齊，各相迥避，一往一來勢若兩分，始得謂之半表耳也?！毙翱蜕訇栔露考靶孛{等經(jīng)脈循行部位氣血運行不暢。少陽經(jīng)外感表證，宜小柴胡湯和解。柴胡、黃芩、半夏、生姜相配，使半表之邪從外而解，人參、炙甘草、大棗，資氣血生化之源。
柯琴告誡治療禁忌：“陽明風(fēng)寒之表亦有麻桂癥，少陽風(fēng)寒之表，既不得用麻桂之汗， 亦不得用瓜蒂梔豉之吐。”究其原因，邪不在表也不證里，禁用汗下；少陽氣虛血弱，禁用吐法。但是少陽病兼表邪者，兼用汗法為變通之法，不屬于禁忌。第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！鄙訇柌〖姹碜C者，取柴胡桂枝湯，和解少陽，兼以解表。方中小柴胡湯、桂枝湯各半而設(shè)。
4太陰經(jīng)外感表證
太陰經(jīng)有表證，第276 條“太陰病，脈浮，可發(fā)汗，宜桂枝湯”可資為證?？马嵅忉專骸疤幹鏖_，不全主里也，脈浮者，病在表，可發(fā)汗?！碧幗?jīng)此處指脾經(jīng)。因肺主皮毛，多患表證，屬太陽范疇。
脾主運化水谷，主肌肉，主四肢。太陰里虛，抗病力不強，邪正相爭不激烈，一般無發(fā)熱，但四肢煩痛，乃是太陰中風(fēng)邪正相爭的表現(xiàn)。治療上，柯琴認為，太陰表證不論太陰傷寒還是太陰中風(fēng)，均宜用桂枝湯而不宜麻黃湯，“以太陰是里之表，桂枝湯是里之表藥，因脾主肌肉，是宜解肌耳”。
5少陰經(jīng)外感表證
足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，太陽邪氣不解內(nèi)陷少陰，形成太少兩感證，其里虛證不甚者，表里同治。年高體弱或素體腎陽虛甚者，外邪長驅(qū)直入而直中少陰，病初即見少陰病真陽虛衰的危重證候，宜回陽救逆。
5.1太少兩感證
發(fā)病初期，病位偏表，病勢較重，里虛較輕者，予麻黃附子細辛湯；表證數(shù)日后病勢緩解，無里虛寒證者，治宜和緩，麻黃予附子甘草湯?？虑僬J為“少陰制麻附細辛湯，猶太陽之麻黃，是急汗之峻劑；麻黃甘草猶太陽之桂枝湯，是緩汗之和劑”。
第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”衛(wèi)陽郁于肌表而發(fā)熱。邪在表，脈應(yīng)浮，但見脈沉，腎陽虛故也。治宜溫經(jīng)發(fā)汗。麻黃發(fā)散表寒，附子溫經(jīng)扶陽；細辛辛溫雄烈，外助麻黃解表，內(nèi)合附子溫陽。
第302 條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無（里）證， 故微發(fā)汗也”。 無（里）證，指無吐利、躁煩、干嘔厥逆等證，里虛不甚。麻黃附子細辛湯去細辛，防動陽傷陰，加甘緩的炙甘草微取其汗。
5.2外邪直中少陰經(jīng)證
第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”太陽傷寒誤下，腎陽虛者表邪內(nèi)陷少陰，形成陽虛陰盛變證，見下利清谷。病位偏里，里虛甚重，治宜速投四逆湯回陽救急，以防陰竭陽脫之變。待脾腎陽氣回復(fù)，下利停止后，表證未罷者，桂枝湯解肌祛風(fēng)?！秱撛徑狻吩唬骸翱紤]到里陽初復(fù)，雖見身疼痛，惡寒無汗之表實證，亦不可用麻黃湯峻汗，只宜桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以圖緩汗而解出表邪?！?/p>
6厥陰經(jīng)外感表證
第351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！北孀C屬肝血虛少，復(fù)感寒邪之厥陰傷寒證。
肝藏血，肝經(jīng)血虛則脈細。血虛受寒，寒凝血脈，四末失溫養(yǎng)，見手足厥寒?？虑俳忉專骸柏赎幘觾申幹槐M，名曰陰之絕陽，外傷于寒，則陰陽之氣不相順接，故手足厥冷，脈微欲絕?！庇璁?dāng)歸四逆湯，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。即桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、細辛、通草成方。仿桂枝湯加細辛外解風(fēng)寒，當(dāng)歸補血，通草通利血脈。柯琴認為當(dāng)歸四逆湯是“厥陰傷寒發(fā)散表邪之劑”。
總之，六經(jīng)皆有外感表證，但其各經(jīng)生理功能和經(jīng)脈循行路線不同，臨床表現(xiàn)各異。太陽經(jīng)外感表實證和陽明經(jīng)表實證，宜麻黃劑峻汗。其他陽經(jīng)外感表證及三陰經(jīng)證外感表證無論虛實，皆扶正解表，常用桂枝劑。目的是根據(jù)六經(jīng)抗病能力以及感邪輕重，予相應(yīng)的解表劑，以免過汗傷正。
參考文獻：
[1] 柯韻伯. 中國醫(yī)學(xué)大成·傷寒來蘇集[M] . 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 1997： 468.
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