一、心絞痛的臨床表現(xiàn)
心絞痛由心肌缺血引起，是血液（血氧）供應(yīng)不足以維持心肌代謝需要的結(jié)果，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心絞痛。
有的時候或者有的病人，心肌缺血并不導(dǎo)致胸痛，如某些老年病人或者糖尿病患者；甚至有的病人不知道或者回憶不起自己什么時候患過心肌梗死，僅在以后的心電圖檢查才發(fā)現(xiàn)。
（一）部位
心絞痛一般表現(xiàn)為胸痛，最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位。疼痛的范圍如手拳大小。最常見的放射的部位是左上臂內(nèi)側(cè)。疼痛也可放射至頸、肩胛區(qū)、下頜或者咽部。
?。ǘ┐侔l(fā)因素
心絞痛常由體力活動或者情緒激動誘發(fā)，一般發(fā)生在活動的當(dāng)時或者停止活動后即刻。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的病人清晨起床或者輕微活動即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動量不會引起胸痛。還有的病人臥位出現(xiàn)心絞痛。在冠狀動脈病變嚴(yán)重的病人，還可在休息時發(fā)生心絞痛，但這類病人仍有典型的活動后胸痛。
（三）性質(zhì)
疼痛的性質(zhì)常為壓榨樣，病人常訴壓迫感、擠壓感或者胸發(fā)悶。疼痛不呈針刺或者撕裂樣，也不呈跳痛，與呼吸無關(guān)。
（四）持續(xù)時間
典型心絞痛發(fā)作常常在3-5分鐘內(nèi)，很少超過10分鐘。發(fā)作停止后疼痛完全緩解。
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休息后即可使心絞痛緩解。發(fā)作時病人往往停止原來的活動，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-2分鐘內(nèi)緩解，一般不超過10分鐘。
在原本穩(wěn)定發(fā)作的病人，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運動量越來越小，運動耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重程度增加，發(fā)作時間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)自發(fā)發(fā)作，往往預(yù)示著病變不穩(wěn)定或者嚴(yán)重，為不穩(wěn)定性心絞痛，應(yīng)迅速就診，并收入CCU觀察治療，進(jìn)一步行冠狀動脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行球囊擴張（PTCA）或者冠狀動脈搭橋。
心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本和心絞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常難以忍受，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐等。
二、心絞痛的鑒別診斷
?。ㄒ唬┣楦谢蛘呔褚蛩貙?dǎo)致的胸部不適或者胸痛
又可稱為心臟神經(jīng)官能癥，多見于中青年女性或者更年期婦女。實際上，女性絕經(jīng)期前，如無危險因素（如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿病）很少發(fā)生冠心病。病人常有胸部不適感，表現(xiàn)為尖銳的刺痛或者撕裂樣疼痛，常常位于左側(cè)乳房附近，有的如針尖大小，持續(xù)時間短暫；也可表現(xiàn)為持續(xù)的悶痛，持續(xù)數(shù)小時，甚至數(shù)日，和活動無關(guān)或關(guān)系不明確，有的甚至活動后或者精神放松后減輕。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分鐘以后，而且緩解不完全。
病人除胸部不適外，常主訴無力、頭暈、睡眠不好、肌肉跳動、呼吸困難等，也可有其他的軀體不適。有些病人可以找到誘因，既有家庭的，也可能有社會或者單位的原因。
有的病人因此導(dǎo)致不敢活動，甚至不能上班，而病人的年齡和體征不支持患了嚴(yán)重的冠心病。
查體多正常，或者和心臟無關(guān)，多發(fā)現(xiàn)病人情緒不穩(wěn)定、易激動，過度敏感，或者表現(xiàn)富于戲劇性。
這類病人可有ST段移位，或者T波變化。應(yīng)行心電圖運動負(fù)荷試驗，甚至超聲心動圖、放射性同位素檢查，仍不能肯定者作冠狀動脈造影。
應(yīng)注意病人的年齡和性別因素，社會心理因素，和是否存在易患冠心病的危險因素。
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1．肥厚梗阻性心肌病
由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心絞痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關(guān)，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查體可聞及胸骨左緣的收縮期雜音，心臟彩超可以鑒別。
2．瓣膜病
主動脈狹窄或者關(guān)閉不全也可發(fā)生心絞痛，應(yīng)行超聲心動圖檢查。如懷疑同時有冠狀動脈疾病，應(yīng)行冠狀動脈造影檢查。
3．其他疾病累及冠狀動脈
如冠狀動脈畸形或先天發(fā)育異常、冠狀動脈肌橋、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動脈炎，冠狀動脈夾層或急性主動脈夾層累及冠狀動脈，冠狀動脈栓塞、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞。
4．X綜合癥
X綜合征多見于女性，為冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起，與冠狀動脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)，運動試驗可以陽性，但冠狀動脈造影無固定狹窄或僅見冠狀動脈痙攣，預(yù)后相對好。
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1．早搏
早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現(xiàn)在不活動時，活動后多消失或感覺不到。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì)，還是伴隨心臟疾病，必要時行動態(tài)心電圖、心臟運動負(fù)荷試驗或超聲心動圖檢查。
2．急性心包炎
尤其在心包炎早期，可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān)，有時吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ST段和T波變化常位于除了aVR以外的所有導(dǎo)聯(lián)，ST短抬高呈弓背向下，可伴有心包壓塞的癥狀和體征，以及全身癥狀，超聲心動圖可以確診。
3．心肌炎和擴張性心肌病
可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)QRS綜合波、ST段和T波的變化。應(yīng)注意詢問病史，仔細(xì)查體，觀察心電圖有無演變，系列心肌酶學(xué)檢查，和超聲心動圖等檢查。
4．右室高壓
肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。
5．心臟高動力綜合癥和二尖瓣脫垂
為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)，病人常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，b阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆，運動試驗也可呈假陽性，心得安可消除ST-T變化。
二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動力狀態(tài)，常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)，心臟彩超可確診。
6．急性主動脈夾層
主動脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛，也可累及冠狀動脈，甚至出現(xiàn)心肌梗死。
胸痛的一般部位較高，常呈撕裂樣，開始就達(dá)到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動，可聽到夾層導(dǎo)致的異常雜音，兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配，一側(cè)脈搏搏動減弱，下肢麻痹或偏癱。累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。
應(yīng)及時行X線胸片、超聲心動圖或者磁共振檢查，考慮手術(shù)者應(yīng)行主動脈造影。
7．急性肺栓塞
急性大面積肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn)，病人可伴有冷汗、紫紺或者瀕死感。但病人的查體、心電圖和X光胸片可以有急性肺動脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn)，如心電圖出現(xiàn)肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的SIQIIITIII等；X線胸片上腔靜脈影增寬，右下肺動脈增寬或肺動脈段突出、中外肺野紋理減少。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動減弱，室間隔左移，根據(jù)三尖瓣反流還可估計肺動脈壓力。漂浮導(dǎo)管如中心靜脈壓力、肺動脈壓力增高，同時肺動脈嵌壓正?？少Y鑒別。必要行肺動脈加冠狀動脈造影檢查。
?。ㄋ模┬夭?、肺部疾病
1．胸部外傷
應(yīng)詢問病史，有胸部觸痛，疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動有關(guān)。
2．肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛
為刺痛或灼痛，可與活動有關(guān)，有明確的壓痛點，有時伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，心電圖無變化，心肌酶不高。其它胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起，胸痛特點為銳痛，有觸痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。
3．胸部帶狀皰疹
在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過度敏感，有觸痛，可有頭痛、發(fā)熱和全身不適等。
4．肺炎
心電圖可出現(xiàn)類似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn)，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變，有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀，系列心肌酶學(xué)、X線胸片可資鑒別。
5．自發(fā)性氣胸
突然的胸痛和呼吸困難，胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè)，胸部扣診呈鼓音，X線胸片可確診。
6．縱隔氣腫
胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn)，頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫，X線胸片可以確診。
7．胸出口綜合征
胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關(guān)系，癥狀多在20~40歲出現(xiàn)，可與職業(yè)活動、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系。多數(shù)病人表現(xiàn)為上肢痛，尤其尺側(cè)，也可放射至頸、肩部、肩胛區(qū)或腋下，極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)體檢的同時，對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學(xué)。
8．胸膜炎
典型胸膜性胸痛，與呼吸、咳嗽有關(guān)，可以伴發(fā)熱等全身癥狀或者發(fā)生在心肌損傷后，大量積液可以引起呼吸困難。
（五）上腹和胸部不適的胃腸道疾病
1．反流性食管炎和食管裂孔疝
反流性食管炎是因胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的食管粘膜炎癥，可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄。最常見的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱感、咽下疼痛和“不消化”，與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系，可有反酸、反苦液或胃內(nèi)容物的情況，抗酸劑可緩解癥狀。
食管裂孔疝與反流性食管炎無明確關(guān)系，胸腹部X線透視協(xié)助診斷。
2．食管穿孔或破裂
死亡率很高，多與器械操作或外傷有關(guān)系，其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū)?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、大汗和紫紺，接著出現(xiàn)蒼白、心動過速、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。
胸部X線可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和胸腔積液，吞鋇可確定破裂的部位。
3．食管痙攣和食管賁門失遲緩癥
以疼痛和吞咽困難為主要表現(xiàn)，硝酸酯類有效，吞咽常為胸痛的誘因，尤其進(jìn)冷的食物，可放射至背部、頸部和下頜，每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時，活動不增加疼痛，但可與情緒有關(guān)。
體檢多無異常，X線吞鋇檢查和壓力計檢查有助于診斷。
4．急腹癥
如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆，嚴(yán)重可出現(xiàn)休克。
腹部壓痛和反跳痛，腹部超聲、胸腹部X線檢查等有助于診斷，同時做心電圖和系列心肌酶學(xué)檢查。
（六）其它疾病
其他疾病伴心電圖ST-T變化，如腦血管意外、腹部疾病、早期復(fù)極綜合征，有些需要系列心電圖和酶學(xué)檢查，必要行冠狀動脈造影，以排除心肌缺血。
頸椎病也可以出現(xiàn)胸背疼痛，被誤認(rèn)為心絞痛。
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