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根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的主要原因。他汀類藥物治療可降低患有 ASCVD 或高風險患者主要的心血管不良事件發(fā)生率。

但他汀類藥物具有橫紋肌溶解癥、肝毒性等罕見副作用，并與糖尿病和出血性卒中的發(fā)病率增加有關。對他汀類藥物不耐受的證據(jù)是觀察性研究，而不是從隨機臨床試驗的主要不良事件。然而，有些文獻中介紹了他汀類藥物不耐受是常見問題，甚至弊大于利，那事實真的是這樣嗎？

柳葉刀的一篇文章 Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy^[1]，客觀分析了他汀類藥物的療效和安全性問題。

1. 他汀類藥物治療可降低 ASCVD 患者或有風險的患者的主要不良心血管事件（心肌梗死，中風和死亡）和全因死亡率

在 27 項隨機試驗和 174,000 名參與者的薈萃分析中^[2]，對于使用他汀類藥物治療， LDL-C 每降低 40 mg/dL，主要不良心血管事件的相對風險降低約 20%~25%，全因死亡率減少 10%。全因死亡率的降低主要是由于冠狀動脈疾?。ㄏ鄬p少 20%）和其他心臟原因（相對減少 10%）造成的死亡人數(shù)減少所致。

2. 他汀類藥物治療與肌肉損傷的風險相關，在大多數(shù)情況下可逆

他汀類藥物治療肌肉損傷的絕對風險（定義為同時出現(xiàn)肌酸激酶水平升高和肌肉癥狀）略有增加，估計每年每 10,000 名患者中會有一例。橫紋肌溶解的風險更小，每年 100,000 例患者約 2~3 例。他汀類藥物誘導的肌肉損傷病例在停用他汀類藥物后肌肉疼痛完全緩解，無死亡，只有 13% 需要橫紋肌溶解患者住院治療^[3]。

3. 他汀類藥物治療與罕見的肝毒性事件有關，在大多數(shù)情況下可逆

在 3% 的他汀類藥物治療患者中可見輕度無癥狀的轉氨酶升高，而藥物誘導的肝損傷的總體風險（不清楚是否因果）估計為每年 1/100,000，急性肝衰竭的風險為每年 1/1,000,000。在 22 例患有他汀類肝損傷的患者中，9 例住院，4 例發(fā)生肝功能衰竭，4 例發(fā)生慢性肝損傷（其中 3 例為肝損傷自身免疫表型），1 例死亡^[4]。

4. 他汀類藥物治療可能導致新發(fā)糖尿病，但即使在糖尿病的情況下, 主要不良心血管事件的風險仍然較低

他汀類藥物以劑量依賴性方式增加 2 型糖尿病的風險，患有糖尿病預先存在的危險因素的患者的糖尿病風險較高，如肥胖，前期糖尿病和代謝綜合征的特征^[5]。 在 JUPITER（Crestor 20 mg 與安慰劑對照預防心血管事件）中，他汀類藥物治療將糖尿病診斷的平均時間加快了 5.4 周。與他汀類藥物（并保持他汀類藥物治療）相比，發(fā)生糖尿病的患者與并沒有服用他汀類藥物發(fā)生糖尿病相比，主要心血管事件相對風險降低約 45%。

5. 他汀類藥物治療與出血性卒中風險增加有關，但降低卒中的總體風險，并不會增加卒中患者的死亡率

他汀類藥物增加出血性中風的風險，每年 10,000 例患者的絕對風險超過一至二次出血性卒中。與糖尿病相似，出血性卒中的發(fā)病率增加。他汀類藥物治療不會增加卒中患者的死亡率。他汀類藥物治療降低了首次或復發(fā)性卒中的總體風險，盡管出血性卒中發(fā)生率小幅上升，卒中風險降低的凈收益仍然存在^[6]。

小結：客觀地說，他汀類藥物的治療減少心血管事件的益處超過了不良事件的風險，這些不良事件的風險絕大多數(shù)是可逆的。然而，每個患者都應該根據(jù)他/她的個人價值觀、經濟狀況和健康狀況來衡量風險/收益比。啟動他汀類藥物治療應是臨床醫(yī)師和患者之間的共同決策。臨床醫(yī)生應為患有 ASCVD 或有風險的患者提供他汀類藥物治療，并客觀地與他們分享安全性和有效性數(shù)據(jù)。

對于他汀類的副作用的處理，有如下建議^[7]。

1. 肌肉疼痛和損傷

僅有血CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)的并非他汀所致及損傷，而出現(xiàn)肌無力或肌痛時，即便 CK 正常也提示他汀誘發(fā)了肌損傷。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎或發(fā)生橫紋肌溶解，應立即停用他汀。其它情況應根據(jù)疼痛、CK 及服藥情況來慎重考慮是否減少劑量或暫時停藥。

2. 肝損傷

他汀治療前后應檢測肝酶，若正常應 4~8 周復查肝功能，可逐步調整為 6~12 個月復查一次。

出現(xiàn)輕度的肝酶升高，小于正常值上限 3 倍，患者可繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的 ALT 可能會自行下降。若出現(xiàn) AST 或 ALT 超過 3 倍正常上限值，應暫停給藥，且仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。

3. 新發(fā)糖尿病

使用他汀后，患者新發(fā)糖尿病，對于需要他汀治療的非老年人群來說，無需更改他汀的治療方案。但對于老年人群來說，需要監(jiān)測血糖的變化，若他汀對血糖不利影響較大，可考慮調整他汀的治療方案。

4. 認知功能障礙和神經系統(tǒng)損害

他汀與認知功能障礙和神經系統(tǒng)損害之間的因果關系并不十分確定，對于個別患者來說，若能確定認知功能障礙或神經系統(tǒng)損害沒有其他原因，在仔細考慮獲益風險比之后，決定是否停用他汀。

本文作者為池州市人民醫(yī)院臨床藥學室周曙華。