咯血？嘔血？到底怎么區(qū)分？
作者：濰坊醫(yī)學(xué)院呼吸科于素珍
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。
咯血的原因主要有一下幾點：
1. 支氣管疾患: 支氣管擴張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，急慢性支氣管炎等。
2. 肺部疾患：肺結(jié)核，肺炎，肺癌，肺膿腫，肺真菌病等。
3. 肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動脈高壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動脈瘤等。
4. 全身性疾患：
1）結(jié)締組織?。ㄑ苎祝篧egener肉芽腫，白塞病，SLE等）
2）肺腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)膜異位癥等。
3）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病）
4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）
最常見的原因：支氣管炎及支氣管擴張，結(jié)核，支氣管肺癌。由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多。大咯血的常見病因：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動脈瘤破裂。
一般治療：
1、建立靜脈通路，監(jiān)護生命體征、向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥），頭高腳低位，有利于去除口腔、咽喉血塊。
2、鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵將血咳出，但若劇烈可適當用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑）。
3、暫時禁食。
特殊處理
1、止血藥物：垂體后葉素5~10 U，用20 ml 25％葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，5~20 min推完，必要時隔6 h以上可重復(fù)注射，10~20 U加入10％葡萄糖液300~500 ml中靜脈滴注，維持3~5 d，以鞏固效，300 U靜脈泵入，0.1~0.2 U/min以及立止血、安絡(luò)血、止血芳酸、云南白藥、酚妥拉明、硝酸甘油等藥物。
2、選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療。
3、緊急外科手術(shù)治療（支氣管鏡止血）。
咯血量：小量：＜100 ml/d，見于肺部感染、中毒、肺梗死等（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）。
中等量：100~500 ml/d。大量：＞500 ml/d 或 ＞100 ml/次，見于支擴、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫。（咯血量不易準確估計）
伴隨癥狀：
1、發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦--結(jié)核、腫瘤
2、幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多--支氣管擴張/3、既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核。
3、生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病可能；生活于水鄉(xiāng)、有進食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病。
4、腎臟受累（血尿、蛋白尿）
5、肺出血+腎受累的疾病--Goodpasture, Wegener肉芽腫，白塞病。
體征：濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音~支氣管狹窄阻塞~腫瘤、支氣管異物。鎖骨上淋巴結(jié)~肺癌轉(zhuǎn)移。
重要檢查：
1、痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細胞、結(jié)核桿菌、真菌）。
2、胸部X線檢查：對咯血的診斷意義重大。
① 胸片：肺實質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大。
② 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病變。
③ 必要時做增強CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等。
3、支氣管鏡檢查
4、其他檢查：血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）
5、免疫指標：ANA、ANCA、抗GBM抗體等。
6、必要時行：肺血管造影、CTPA、組織活檢、心臟超聲、核素顯象（V/Q）等。
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