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　　肺水腫是指肺臟血管外液體增多的病理狀態(tài)。過多的液體來自肺血管，積聚在肺間質和終末氣腔內。

　　發(fā)生機制：正常肺臟通過毛細血管進行血循環(huán)與肺間質之間的液體交換，正常時毛細血管內的靜水壓高于肺間質的靜水壓，使毛細血管內的液體向肺間質移動。而毛細血管內的膠體滲透壓大于肺間質的膠體滲透壓，促使液體向毛細血管內移動，由于毛細血管與肺間質間的靜水壓差大于膠體滲透壓差，故液體向肺間質內移動較多。肺間質內的淋巴管把多余的液體轉移到血循環(huán)內，使液體在毛細血管與肺間質之間的移動在正常生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當毛細血管內壓上升，血漿膠體滲透壓低下或淋巴管回流障礙時可發(fā)生肺水腫，此外，毛細血管內皮細胞之間的連接障礙，使毛細血管壁的通透性增大，可使過多的水分及蛋白質滲入肺間質，也可發(fā)生肺水腫。

　　毛細血管內壓升高是由于左心功能不全和機體水含量增多引起。急性左心功能不全見于急性心肌梗塞，腱索斷裂引起的二尖瓣關閉不全。慢性左心功能不全見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄、主動脈瓣疾病、擴張型心肌病、陳舊性心肌梗塞、高血壓心臟病等，肺水含量增多見于急性腎功能不全，輸液過量。血漿膠體滲透壓降低可由多種原因引起，較為快速引起肺水腫的原因為蛋白質漏出性腎功能不全。毛細血管滲透性增加的原因為毒性氣體吸入、胃液吸入、溺水、造影劑過敏、藥物過敏、神經(jīng)性肺水腫、高原性肺水腫、復張性肺水腫、肺脂肪栓塞、閉合性胸部外傷等。

　　臨床表現(xiàn)：病人可先有心悸、不安，血壓升高，失眠等先驅癥狀，間質性肺水腫發(fā)生后可出現(xiàn)呼吸困難，聽診可有喘鳴音。肺泡型肺水腫時呼吸困難加重，咳泡沫樣痰，聽診雙肺有濕羅音。并可見誘發(fā)疾病的癥狀和體癥。

　　影像學表現(xiàn)

　　一、X線檢查：

　　對于一般肺水腫病例，正位X線胸片即可診斷。X線檢查可比臨床檢查較早地確定肺水腫的診斷。由于肺水腫是肺臟、心血管、腎臟等部位多種疾病的重要特征，肺水腫的X線診斷對于這些疾病的鑒別診斷有重要價值。間質性肺水腫與肺泡性肺水腫X線形態(tài)及分布上各具特征，但二者常同時存在，故在一般X線片上可同時具有兩種肺水腫的X線表現(xiàn)。

　?。ㄒ唬╅g質性肺水腫：1、肺血重新分布：正常立位胸片上，上肺野的毛細血管靜水壓和肺泡內壓均較低，血流比下肺野少，因而上肺野的血管陰影比下肺野的細。左心功能不全肺淤血時，上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細，與正常比呈上下逆轉現(xiàn)象，稱為肺血重新分布。對于肺血流重新分布的原因，可能為：間質性肺水腫時，肺基底部的肺泡毛細血管及小靜脈受壓，導致下肺野血流抵抗力增加，血流量減少。此外，下肺野靜脈壓或間質內壓力增高，引起肺動脈壁反射性收縮，也使血流減少，以緩沖毛細血管內壓升高，防止肺水腫的發(fā)生。有的研究表明，二尖瓣狹窄患者尸體肺血管造影顯示肺上部血管擴張或正常粗細，下部肺血管變細。組織學檢查肺下葉及舌葉肌性動脈中層肥厚較肺上部嚴重，肺靜脈的中層肥厚也較上部顯著。因而肺血流重新分布是與下肺血管截面積減少，即與病情緩慢患者的普遍性的結構性血管改變有關。而在左心衰竭急性肺水腫階段可能有功能性血管改變參與作用。

　　2、支氣管周圍袖口癥：正常時肺門區(qū)可見一個或兩個支氣管斷面形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質性肺水腫時，支氣管周圍結締組織內有液體存積，支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。多數(shù)情況下支氣管壁增厚位于外周部，管腔不狹窄。當黏膜水腫時管腔也可變細，其可能原因為通過支氣管動脈循環(huán)的液體量增多。

　　3、肺紋理及肺門血管增粗、模糊：由于肺血管周圍結締組織內液體存積，X線上顯示肺紋理增粗、模糊。肺紋理輕度增粗時X線上難以判斷。肺門部大血管周圍液體增多，使其陰影增粗，邊緣模糊，肺門血管的解剖結構不易分辯。

　　4、肺臟透亮度下降：由于肺間質內液體廣泛地分布到支氣管血管周圍，小葉間隔及小葉內支氣管血管周圍和肺泡間隔，使肺臟彌漫性密度升高，透亮度下降。

　　5、間隔線：主要為Kerley’sB線陰影。Kerley’sB線是間質性肺水腫的最重要的X線征象。正常時小葉間隔在X線上不能顯示，當發(fā)生間質性肺水腫時，小葉間隔的結締組織及淋巴管內有較多的液體，使其增厚。在X線上表現(xiàn)為邊緣清楚、銳利的細線形陰影，厚度為1-2mm，長約2cm，與胸膜垂直。在正位胸片上，Kerley’sB線在肋膈角處胸膜下顯示最為清楚，側位胸片上表現(xiàn)為與胸骨下及膈胸膜垂直的線形陰影。左心衰竭肺水腫時間隔線較常見，由于血管外及淋巴管外液體增多及淋巴管擴張，使間隔線出現(xiàn)。急性肺水腫時間隔線陰影可較快發(fā)生，治療后可較快消失。二尖瓣狹窄病人反復及較常時間有間質性肺水腫者，由于肺間質纖維化及含鐵血黃素沉著，間隔線則為非可逆性。引起肺間質異常的其他疾病也可有間隔線陰影，如各種原因的肺間質纖維化、重金屬鹽沉著癥和癌性淋巴管炎等。

　　6、胸膜增厚：肺水腫液體經(jīng)過肺間質結構可擴散到臟層胸膜下的薄層結締組織，引起胸膜下結締組織水腫。X線上表現(xiàn)為胸膜增厚，有時類似少量的胸腔積液。但此時液體位于臟層胸膜與結締組織之間，不隨體位移動，與胸腔內的游離積液不同。

　　7、胸腔積液：嚴重的肺水腫可引起少量胸腔積液，胸膜腔內的液體來自壁層胸膜。

　?。ǘ?、肺泡型肺水腫：肺泡型肺水腫可合并間質性肺水腫的X線表現(xiàn)。由于肺內的廣泛實變陰影，間質性肺水腫的X線表現(xiàn)有時不易清楚顯示。肺泡型肺水腫的X線表現(xiàn)為肺泡實變陰影，表現(xiàn)為腺泡結節(jié)、斑片狀及大片融合陰影，有時可見空氣支氣管像，病變邊緣模糊。病變進展時兩肺出現(xiàn)廣泛的密度均勻的實變陰影。肺內實變陰影可發(fā)生在任何部位，一般而言，肺水腫的分布是在肺臟的下部比上部多，內側比外側多，病變在肺尖部者少見。中央型分布的肺水腫肺內陰影主要分布在兩側肺野的中內帶。蝶翼征是指位于兩肺中內帶的大片狀陰影，肺野的外帶、肺尖、肺臟基底部、葉間裂周圍和大血管附近病變輕微或正常。彌漫性分布的肺水腫是指肺內病變廣泛分布于肺野的各個部位，包括肺野的內、中、外帶。肺水腫的分布與患者的體位有關，患者取側臥位時，位于下側肺部的病變比上側的嚴重。一般認為，側臥體位是單側性肺水腫及兩肺病變嚴重程度不等的肺水腫的重要原因。這是由于側臥位時，下部肺血量較上部的肺血量增多。肺水腫陰影的動態(tài)變化較快，在一、兩天內，甚至數(shù)小時肺內陰影有顯著變化，這與肺內炎癥病變有明顯不同。

　　二、CT表現(xiàn)：毛細血管靜水壓升高時，間質性肺水腫的HRCT表現(xiàn)為：小葉間隔增厚，其邊緣光滑；支氣管血管束增粗，光滑；肺內有毛玻璃密度影像，即在肺內密度升高的影像中仍可顯示血管影像。肺水腫的毛玻璃密度可為兩肺彌漫性分布，或為小葉中心性分布。葉間胸膜及其他部位胸膜增厚可發(fā)生葉間積液，當病變進展為肺泡性肺水腫時，兩肺內有肺泡實變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。肺臟下垂部、肺門旁或兩肺下野的病變改變較為顯著。

　　毛細血管通透性升高或成人型呼吸窘迫綜合征HRCT表現(xiàn)為兩肺有斑片狀或彌漫性毛玻璃密度病變，病變進展則形成肺實變。小葉中心有結節(jié)狀密度增高影。肺內病變可以內帶為主或外圍部分分布為主。小葉間隔增厚較少見。

　　診斷與鑒別診斷不同病因的肺水腫X線表現(xiàn)有差異。

　　1、心源性肺水腫：肺水腫最常見病因是左心衰竭，主要見于風濕性二尖瓣病變及心肌梗塞。慢性左心衰竭X線表現(xiàn)為：有間隔線，肺內血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管變細，支氣管周圍袖套征，肺門及肺血管模糊。肺水腫實變影像為中心性分布，或主要位于兩肺基底部，左心室增大。

　　2、腎性肺水腫：見于急性及慢性腎功能衰竭，可合并尿毒癥，此為急性腎炎患者死亡的主要原因。腎性肺水腫的發(fā)生機制較復雜，除因水鈉潴留體內液體增多外，左心衰竭也是其主要原因?；颊叱行脑葱苑嗡[X線表現(xiàn)之外，還可兩肺內血管紋理及縱隔血管影增粗。腎性肺水腫時，上下肺野肺血管影均較正常時增粗。上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，又稱為血管蒂增寬。血管蒂為縱隔內上腔靜脈和主動脈的陰影，左界為主動脈弓的左鎖骨下動脈起點，右界為上腔靜脈與左主支氣管的交點。這些改變是由于體內液體增多。

　　3、肺微血管損傷性肺水腫：此型肺水腫可由多種原因引起。肺內除肺水腫外，還可見出血及細胞滲出，其X線的表現(xiàn)為肺血分布正常，無袖套征，無間隔線，肺泡實變時為斑片狀陰影，往往在肺野外圍部分布。心影不大，引起肺微血管損傷性肺水腫的原因較多，正確診斷需將X線表現(xiàn)與病史及臨床所見相結合。