以往觀念，青霉青只是半抗原，不會直接引起過敏，國內(nèi)醫(yī)院規(guī)定青霉素皮試是因為引起過敏的是藥物在生產(chǎn)、儲存過程中形成的雜質(zhì)。這對嗎？
先圖解一下，上圖左是青霉素基本結(jié)構(gòu)，由A和B兩部分組成，“B”部分就是“β-內(nèi)酰胺”，“A”部分是氫化噻唑環(huán)，這個結(jié)構(gòu)很不穩(wěn)定，容易重排、分解、聚合，當(dāng)β-內(nèi)酰胺脫離氫化噻唑環(huán)后，就可與特異性IgE結(jié)合，誘發(fā)“速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)”；上圖右是頭孢菌素類藥結(jié)構(gòu)，其“B”部分與圖左的“B”部分都是“β-內(nèi)酰胺”，區(qū)別是圖右的“A”部分是“氫化噻嗪環(huán)”，這個組合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不易分解、聚合。下圖就是半合成青霉素，與PG相比，側(cè)鏈改變了，結(jié)果是令半合成青霉素比PG的結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定了，不易分解，耐酸耐酶。
所以青霉素類藥、頭孢菌素類藥是否容易過敏，主要看“β-內(nèi)酰胺”是否容易分解出來并與特異性IgE結(jié)合。頭孢菌素類藥基本結(jié)構(gòu)是“β-內(nèi)酰胺+氫化噻嗪環(huán)”，不易分解。青霉素類藥是“β-內(nèi)酰胺+氫化噻唑環(huán)”，這個結(jié)構(gòu)容易分解，分解后β-內(nèi)酰胺可與特異性IgE結(jié)合后發(fā)生過敏。半合成青霉素由于側(cè)鏈改變，結(jié)構(gòu)亦較青霉素穩(wěn)定，不易分解。
那么看來，國內(nèi)醫(yī)院青霉青嚴(yán)格要求皮試是合理的，但國外醫(yī)院甚至港、澳的醫(yī)院青霉素不皮試是為什么？
原因之一：一直以來，皮試存在概率不低的“假陽性”、“假陰性”結(jié)果。
假陽性：這個好理解，出現(xiàn)假陽性常見原因包括但不限于：
1.皮內(nèi)注射操作不規(guī)范（如針頭較粗較鈍或注射過深對皮膚刺激大、注入藥量過多、皮試液放置過久等）；
2.消毒液對皮膚的刺激 （未待其干燥就行皮內(nèi)注射，陽性結(jié)果其實是被試者對消毒液過敏）；
3.結(jié)果判斷掌握不夠科學(xué)（只要皮丘發(fā)紅或病人有不適主訴時不予分析，怕?lián)L(fēng)險判斷為陽性）；
4.缺乏對照手段（患者或家屬不愿接受生理鹽水對照試驗，缺乏排除假陽性的科學(xué)依據(jù)）；
5.受試者體質(zhì)情緒與注射時的體位等原因（對疼痛的敏感性差異、是否空腹、體位不當(dāng)、情緒緊張等均可導(dǎo)致類似過敏反應(yīng)的癥狀）
假陰性：美國一項調(diào)查顯示，給予有β-內(nèi)酰胺過敏史但皮膚試驗為陰性的患者再次口服β內(nèi)酰胺藥物，約有6%發(fā)生藥物過敏。歐洲一些研究結(jié)果則更高，32.9%或17.4%的皮膚試驗陰性患者，經(jīng)藥物激發(fā)試驗出現(xiàn)可陽性結(jié)果。因此，英國變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會（BSACI）的建議十分明確：“有藥物過敏史的患者，即使皮膚試驗顯示為陰性，也要進(jìn)行激發(fā)試驗確認(rèn)。”
很明顯，皮試作為判斷藥物過敏的一種方法雖然有效但也很有限，通過皮試結(jié)果預(yù)測過敏的可靠性不高，而假陰性易致疏忽，假陽性則干擾了藥物選擇，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促耐藥菌進(jìn)化，這是不皮試重要原因。
慶幸的是，準(zhǔn)確性高的青霉素皮試試劑近期已獲FDA批準(zhǔn)，能提供準(zhǔn)確率很高的皮試結(jié)果（其它準(zhǔn)確確性高的試劑還有肌肉松弛劑和卡鉑），這在之前是沒有的，可以預(yù)見這將改變國外青霉素不皮試的歷史。遺憾的是，其余大部分藥物包括頭孢菌素類，因為其中間代謝產(chǎn)物免疫原性尚不清楚，且同樣因為容易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果，所以仍然沒有可靠的皮膚試驗。
如果患者需要使用青霉素，在國外現(xiàn)代醫(yī)院的具體流程是怎樣的？我的同學(xué)Dr.Xiao是澳洲的全科醫(yī)生，她給的回復(fù)如下：“在使用PG前，就先要問過敏史，有過敏史的，問清楚什么反應(yīng)，不是嚴(yán)重過敏。如果只是皮疹，有替代的用替代的；如果一定要用PG，也說清楚可能會有反應(yīng)，如果以前有過敏性休克, 要氣管插管什么的，那就一定不打；如果多種常用抗生素過敏的，會請變態(tài)反應(yīng)科會診，他們會確定是否真是嚴(yán)重過敏，必要的話還會安排脫敏治療。。。遇到打點滴的情況，一定會有管病人的護(hù)士，而且對注射抗生素，護(hù)士有嚴(yán)格的規(guī)定：剛開始會經(jīng)?？床∪?，出現(xiàn)皮疹，甚至只是病人覺得癢也會叫醫(yī)生看，如果明顯是過敏反應(yīng),護(hù)士就直接MET call，那一隊人幾分鐘之內(nèi)就到達(dá)?！?/p>
在復(fù)蘇搶救措施完善的現(xiàn)代醫(yī)院中，在強大的過敏急救流程體系及完善的醫(yī)療安全保障制度支持下，加上經(jīng)驗豐富的醫(yī)生把關(guān)，青霉素嚴(yán)重過敏危及生命的風(fēng)險可以大為降低，這是原因之二。
對于所有有嚴(yán)重過敏病史的病人，都隨身備有一種類似胰島素筆那樣的注射器，叫做“Epi Pen”，里面裝的就是腎上腺素，可以自救。
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皮試不夠準(zhǔn)確，那么判斷藥物過敏有什么準(zhǔn)確的方法？
目前可以公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是“藥物激發(fā)試驗”。但“藥物激發(fā)試驗”也是高風(fēng)險的檢測手段，必須在搶救設(shè)備齊備的醫(yī)院才能進(jìn)行，施行前還要進(jìn)行充分的風(fēng)險-收益評估：非必須用藥且有其他替代藥物不過敏時，就不進(jìn)行激發(fā)試驗，換藥即可。
激發(fā)試驗的禁忌證包括：藥物過敏癥狀嚴(yán)重危及生命者；SJS綜合征、TEN、DRESS和EM以及有嚴(yán)重并發(fā)癥者；妊娠期婦女（藥物為懷孕期或分娩期患者必須使用時，需謹(jǐn)慎考慮）；自身免疫性疾病患者，如狼瘡、天皰瘡等；使用β受體阻滯劑者及心血管疾病患者。即使排除禁忌征后，也只限于對于有藥物過敏史的、當(dāng)皮膚檢測及其他生物學(xué)檢測均為陰性時，才考慮進(jìn)行。
判斷藥物過敏，除了藥物激發(fā)試驗和皮膚試驗（皮內(nèi)試驗、點刺試驗、斑貼試驗）之外，其它方法還有：
1、類胰蛋白酶檢測，這是目前急性過敏反應(yīng)唯一的血液檢測指標(biāo)，對于嚴(yán)重藥物過敏有一定的指導(dǎo)意義。
2、血清IgE檢測，但僅限于少數(shù)幾種藥物，如β內(nèi)酰胺的IgE檢測特異性良好，但是敏感性不夠。有研究者建議β內(nèi)酰胺的IgE檢測僅試用于有過敏史但皮膚試驗為陰性的患者，可幫助這些患者避免通過激發(fā)試驗確診。
3、嗜堿粒細(xì)胞活化試驗，可用于診斷由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞活化所造成的速發(fā)型超敏反應(yīng)。但該試驗的準(zhǔn)確度和精確度并沒有超過皮膚試驗，目前僅作為皮膚試驗陰性的患者在行激發(fā)試驗前的一個選擇。
4、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗/細(xì)胞因子檢測，這個方法作為臨床檢查和實驗室病因研究均前景良好，但由于目前缺乏充分評估，尚未作為藥物過敏的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣。
5、計算機輔助系統(tǒng)（CAD），通過整合藥物種類、用法用量、服藥時間、宿主相關(guān)因素和實驗室檢查等各種數(shù)據(jù)，結(jié)合其儲存的藥敏資料數(shù)據(jù)庫，綜合評價后給予患者相應(yīng)的藥敏評級。但在缺乏激發(fā)試驗的參考下，評級一般都處于“可能”以下，因此其使用還待進(jìn)一步研究。
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