在以往的觀念中，青霉素只是半抗原，不會直接引起過敏。
而國內醫(yī)院規(guī)定青霉素皮試是因為引起過敏的是藥物中的雜質。
但是，這樣的觀點真的正確嗎？我們來看以下問題：
青霉素屬于 β-內酰胺類抗生素，由 β-內酰胺環(huán)和噻唑環(huán)組成基本結構（圖 1 中 1-7 號原子構成的），不同的側鏈結構（R）形成不同藥物。
青霉素本身不具有免疫原性，在生產過程中其降解產物與蛋白結合后可獲得免疫原性，刺激機體引起過敏反應。
青霉素的 β-內酰胺環(huán)不穩(wěn)定，開環(huán)后形成青霉噻唑，與蛋白質多肽結合，生成青霉噻唑蛋白（圖 2）。
簡而言之，臨床上約 95% 的青霉素過敏是由青霉噻唑蛋白引起的，即圖 2 結構。
所以青霉素類、頭孢菌素類藥物是否容易過敏，取決于 β-內酰胺環(huán)是否容易分解出來并與特異性 IgE 結合。
半合成青霉素由于側鏈結構改變，結構亦較青霉素穩(wěn)定，不易分解。頭孢菌素類藥基本結構是 β-內酰胺氫化噻嗪環(huán)，也不易分解。
依此看來，國內醫(yī)院青霉青嚴格要求皮試是合理的，那么，問題來了。
其中的一個重要原因，是皮試存在概率不低的「假陽性」、「假陰性」結果。
所以即使是進行青霉素皮試，也無法十分準確地判斷患者是否會出現過敏。
這個好理解，出現假陽性常見原因包括但不限于：
1. 皮內注射操作不規(guī)范，如針頭較粗較鈍或注射過深對皮膚刺激大、注入藥量過多、皮試液放置過久等。
2. 消毒液對皮膚的刺激，未待其干燥就行皮內注射，陽性結果其實是被試者對消毒液過敏。
3. 結果判斷掌握不夠科學，只要皮丘發(fā)紅或病人，有不適主訴時不予分析，怕?lián)L險而判斷為陽性。
4. 缺乏對照手段，患者或家屬不愿接受生理鹽水對照試驗，缺乏排除假陽性的科學依據。
5. 受試者體質情緒與注射時的體位等原因，對疼痛的敏感性差異、是否空腹、體位不當、情緒緊張等均可導致類似過敏反應的癥狀。
美國一項調查顯示，給予有 β-內酰胺過敏史但皮膚試驗為陰性的患者再次口服 β-內酰胺類藥物，約有 6% 發(fā)生藥物過敏。
歐洲一些研究結果則更高，32.9% 或 17.4% 的皮膚試驗陰性患者，經藥物激發(fā)試驗可出現陽性結果。
因此，英國變態(tài)反應與臨床免疫學會（BSACI）的建議十分明確：
「有藥物過敏史的患者，即使皮膚試驗顯示為陰性，也要進行激發(fā)試驗確認?！?/strong>
很明顯，皮試作為判斷藥物過敏的一種方法雖然有效但也很有限，通過皮試結果預測過敏的可靠性不高。
而假陰性易致醫(yī)生的疏忽；假陽性則干擾了藥物選擇。
還會限制了青霉素的合理使用且增加了其它替抗菌藥物的使用，促耐藥菌進化，這是不皮試重要原因。
慶幸的是，準確性高的青霉素皮試試劑近期已獲 FDA 批準。
它能提供準確率很高的皮試結果（其它準確性高的試劑還有肌肉松弛劑和卡鉑），這在之前是沒有的，可以預見這將改變國外青霉素不皮試的歷史。
遺憾的是，其余大部分藥物包括頭孢菌素類，因為其中間代謝產物免疫原性尚不清楚，且同樣因為容易產生假陽性和假陰性結果。
所以仍然沒有可靠的皮膚試驗可以預測患者是否會出現過敏的后果。
筆者同學 Dr.Xiao 是澳洲的全科醫(yī)生，她給的回復如下：
「1. 在使用青霉素前，就先要問過敏史，有過敏史的，問清楚什么反應，不是嚴重過敏。
2. 如果一定要用青霉素，要跟患者說明可能會有反應，如果以前有過敏性休克, 要氣管插管什么的，那就一定不能應用青霉素。
3. 如果多種常用抗生素過敏的，會請變態(tài)反應科會診，他們會確定是否真是嚴重過敏，必要的話還會安排脫敏治療。
4. 如果遇到靜點青霉素的情況，一定會有護士專門負責看護病人，而且對注射抗生素，護士有嚴格的規(guī)定。
5. 如果出現明顯的過敏反應，護士可直接 MET call，搶救人員幾分鐘之內就到達。
6. 并且對于所有有嚴重過敏病史的病人，都隨身備有一種類似胰島素筆那樣的注射器，叫做 Epi Pen，里面裝的就是腎上腺素，可以自救?！?/p>
所以，國外的醫(yī)療機構之所以可以不進行皮試就放心使用青霉素，是依托于其強大的過敏急救流程體系，及完善的醫(yī)療安全保障制度作為支撐。
加上經驗豐富的醫(yī)生把關使青霉素嚴重過敏危及生命的風險可以大為降低。
目前可以公認的金標準是藥物激發(fā)試驗。
但藥物激發(fā)試驗也是高風險的檢測手段，必須在搶救設備齊全的醫(yī)院才能進行，施行前還要進行充分的風險-收益評估。
除藥物激發(fā)試驗外，還有類胰蛋白酶檢測、血清 IgE 檢測、血清 IgE 檢測等，但目前均尚未大規(guī)模投入臨床使用。
編輯：張秦溪
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