腰椎穿刺術(shù)，腰大池置管引流術(shù)，鞘內(nèi)給藥技術(shù)是每一個(gè)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師的必備技能，但是很多入門的戰(zhàn)友往往很難做好，在此結(jié)合我的臨床工作中的一些經(jīng)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行一個(gè)詳細(xì)的技術(shù)總結(jié)。同時(shí)，本文也是器一個(gè)拋磚引玉的目的，希望各位高手多多介紹自己的心得體會(huì)。覺得有用的還望能投個(gè)票置個(gè)頂讓更多的戰(zhàn)友看到，幫助更多需要的人。謝謝。
腰椎穿刺術(shù)部分
操作目的：歸納起來有檢查、引流及治療三個(gè)方面。檢查包括：了解腦脊液性質(zhì)，測(cè)量顱內(nèi)壓力，腦室及腦池造影等；引流包括：嚴(yán)重顱內(nèi)感染的腰大池引流，蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)腦脊液引流預(yù)防腦積水，腦脊液鼻漏及術(shù)后皮下積液患者的引流減壓等；治療主要是指鞘內(nèi)給藥，包括：顱內(nèi)感染的抗生素鞘內(nèi)給藥，部分神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤化療藥物的鞘內(nèi)給藥，腦室造影的造影劑注射等。
禁忌癥：1.可疑的顱高壓、腦疝患者；2.后顱凹占位病變；3.休克等危重患者；4.穿刺部位皮膚炎癥破損燒傷等不宜穿刺者。
操作步驟：患者左側(cè)臥位，屈髖屈膝，背部與床面垂直，定位L3-4椎間隙，利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，取9號(hào)腰穿針垂直背部進(jìn)針，明顯透空感后，拔出枕芯見腦脊液流出，接上測(cè)壓管測(cè)量顱內(nèi)壓力，緩慢留取腦脊液標(biāo)本送常規(guī)生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，插入針芯后，拔出穿刺針，常規(guī)消毒后無菌敷料覆蓋固定。術(shù)后囑去枕平臥4-6小時(shí)。
技術(shù)要點(diǎn)：很多初學(xué)者遇到的問題是怎么都穿不出來，如何解決？
1.正確的體位是順利穿刺的重要保證。側(cè)臥位、盡可能屈髖屈膝使椎間隙打開，同時(shí)背部穿刺平面一定要與床面垂直，一旦消完毒鋪上無菌巾后即很難判斷背部位置了，而很多病人會(huì)在操作過程中從背部垂直床面變成了趴向床面了。磨刀不誤砍柴工，擺一個(gè)理想的體位是成功的關(guān)鍵，同時(shí)在擺體位的過程中也可以取得患者的信任減輕其抵觸心理。
2.皮膚表面的準(zhǔn)確定位。皮膚表面定位應(yīng)該在體位擺放完成后再進(jìn)行，因?yàn)樵谄脚P和屈髖屈膝狀態(tài)下皮膚相對(duì)于椎間隙的位置是移動(dòng)的，所以在體位擺放好后再尋找L4-5椎間隙，用指甲在皮膚上掐一個(gè)十字形，然后消毒鋪巾，鋪巾完成后應(yīng)該再次確認(rèn)一下。
3.麻醉的小技巧不容忽視。良好的局部麻醉可以有效減輕患者痛苦，消除其抵抗，同時(shí)也能放松局部肌肉緊張，便于進(jìn)針。此外，更為關(guān)鍵的一點(diǎn)是麻醉穿刺的過程可以初步探明椎間隙的走行，為后續(xù)的穿刺角度探明方向，這一點(diǎn)絕對(duì)可以提高一半以上的成功率。麻醉過程中的反復(fù)穿刺患者家屬往往不會(huì)有意見，但是如果在腰穿針進(jìn)去之后一次不成功，兩次不成功家屬就往往會(huì)有很大的意見，所以，先用麻醉注射器探明椎間隙方向，然后再穿刺可以有效避免這種窘迫。課本上要求是從淺至深逐層浸潤(rùn)麻醉，但是我感覺在皮下局部麻醉之后直接垂直進(jìn)針到底，然后緩慢退針邊退邊麻醉更為有效。很多人可能定位不正確，從淺至深逐層麻醉的過程中往往會(huì)遇到針扎偏了扎到棘突上了，但是麻醉藥卻已經(jīng)注射完了，郁悶不？所以，首先一針到底，即探明了椎間隙方向，然后邊退針邊麻醉，可以有效避免麻醉藥都打歪了的窘迫。
4.準(zhǔn)確的穿刺享受一針見水的快感。穿刺針的握持可能是很多人忽視的細(xì)節(jié)，有一部分人喜歡用右手的食指和中指夾住針芯，拇指頂住針屁股，左手輔助針尖然后拇指用力將針刺入椎間隙，但是這種方法有幾個(gè)問題，一個(gè)是穩(wěn)定性不足，另一個(gè)是需要雙手操作，白白把左手也給綁架了，左手其實(shí)有更重要的作用。我個(gè)人更為推薦的是掌握法，即將穿刺針握在右手手掌中，針屁股頂在掌心，食指控制針尖方向，中指和拇指協(xié)助固定增加穩(wěn)定性，空出來的左手用于固定皮膚，必要時(shí)可以通過推拉皮膚微調(diào)穿刺點(diǎn)的位置。該方法一方面增加了穩(wěn)定性，另一方面左手可以其輔助固定的作用，同時(shí)這種穿刺方式更容易控制進(jìn)針過程中的方向。穿刺的方向。嚴(yán)格的垂直背部平面進(jìn)針是保證穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)鍵，很多人理解為平行為床面進(jìn)針，這是一個(gè)誤區(qū)，很多病人并不是標(biāo)準(zhǔn)的體位，多數(shù)情況下會(huì)稍稍趴向床面，因此垂直背部進(jìn)針才是最正確的方式。向頭側(cè)穿刺，針尾部上翹可以解決多數(shù)穿刺失敗的問題。屈髖屈膝的狀態(tài)下腰椎間隙并不是嚴(yán)格垂直于背部平面的，頭側(cè)和尾側(cè)在水平面上并不重合，因此向頭側(cè)穿刺可以有效避免穿刺針扎在下一個(gè)椎體的前緣上進(jìn)不去的問題。由于病人多會(huì)趴向床面，因此針尾部上翹可以糾正該角度，仍然保證垂直進(jìn)針。
5.突破感并不是判斷穿刺成功的主要標(biāo)志。很多患者穿刺過程中的突破感并不明顯，尤其是穿刺針較細(xì)時(shí)這種感覺更為不可察覺。正確的做法是在穿刺進(jìn)入4-6cm左右時(shí)拔出針芯，觀察有無腦脊液流出，如無腦脊液則放回針芯再緩慢進(jìn)針一點(diǎn)距離，如此反復(fù)直至腦脊液流出。
6.穿刺失敗后如何應(yīng)對(duì)？淡定，是你這是最為需要的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腰穿針進(jìn)去4-5cm后但是仍然不見腦脊液流出，再次往前進(jìn)針卻進(jìn)不動(dòng)時(shí)，往往是因?yàn)榇┐提樤诹俗刁w前緣上，這時(shí)可以考慮稍后退穿刺針，觀察有無腦脊液流出。如果仍然沒有則將針芯放回穿刺針內(nèi)，將針尖退至皮下，用左手牽拉皮膚移動(dòng)穿刺點(diǎn)相對(duì)于椎間隙的位置，右手調(diào)整穿刺針角度重新進(jìn)針。切記：在退針及進(jìn)針過程中一定要將針芯放回穿刺針內(nèi)，因?yàn)閱我坏拇┐提槒?qiáng)度不夠，在強(qiáng)大的外力作用下很容易斷裂。
掌握以上技巧，多數(shù)的腰穿都是不在話下了。
腰大池置管引流部分
腰大池置管引流是在腰穿的基礎(chǔ)上放置一根引流管進(jìn)入腰大池，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流避免反復(fù)穿刺的目的。
技術(shù)要點(diǎn)：前面的過程都和腰穿相同，在此只談如何放管子，很多人遇到的問題是管子怎么都放不進(jìn)去，放進(jìn)去了不流，放進(jìn)去了病人腰腿疼痛明顯，如何解決？
管子放不進(jìn)去的問題：1、穿刺針扎深了，導(dǎo)管抵住了椎體不能拐彎，這時(shí)可以緩慢退針直至腦脊液不流，然后稍進(jìn)針半公分左右，讓針尖懸空在蛛網(wǎng)膜下腔，這時(shí)導(dǎo)管就可順利的拐進(jìn)腰大池。2、管子嚴(yán)格意義上應(yīng)該往尾側(cè)放，但是由于角度的原因很難成功，這時(shí)小心的往頭側(cè)放也是可以的。
放進(jìn)去了但是不通暢如何解決。1.管子放置長(zhǎng)度不合理，側(cè)孔貼壁了，酌情調(diào)整引流管長(zhǎng)度可解決。2.放進(jìn)了袖套內(nèi)，這種情況很多見，穿進(jìn)去的時(shí)候流的很好，放管子也很順利，但是過一會(huì)就一點(diǎn)不留了，這種情況是管子放錯(cuò)了位置，放進(jìn)了神經(jīng)管的袖套內(nèi)了，正確的做法是退出來，調(diào)整穿刺針位置從新穿刺。
置管后明顯的腰腿痛**之法。很多病人在置管后訴腰腿痛，下肢放射痛，這時(shí)可以百分百肯定管子位置放偏了，放進(jìn)了脊神經(jīng)袖套內(nèi)了。解決方法（以左側(cè)臥位為例），患者訴右下肢疼痛，退出穿刺針至皮下，針屁股上翹后再次進(jìn)針；如訴左下肢疼痛，則針屁股下壓后進(jìn)針。其實(shí)就是因?yàn)榇┐谭较虿淮怪北巢科矫妫樇庀蜃甸g孔的方向去了。
其他需注意的問題：
1.嚴(yán)禁導(dǎo)管在針芯內(nèi)的時(shí)候，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的位置，需要重新調(diào)整穿刺針的位置時(shí)，一定要將穿刺針和導(dǎo)管一起退出，絕對(duì)不允許直接拔導(dǎo)管，否則一拔導(dǎo)管頭就斷在蛛網(wǎng)膜下腔了，等著吃官司吧！2.引流管固定時(shí)建議從背部中線過肩部，然后從肩頭引出，這樣便于病人翻身，不容易壓到管子。3.管子的護(hù)理很重要。4.定期沖管，嚴(yán)重顱內(nèi)感染者腦脊液蛋白含量很高，非常容易堵住，需要及時(shí)沖管。
鞘內(nèi)給藥部分
鞘內(nèi)給藥是指將藥物直接注射入蛛網(wǎng)膜下腔從而避免因血腦屏障存在所造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度不足，主要用于顱內(nèi)感染、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤鞘內(nèi)化療、腦池腦室造影等。操作過程同普通的腰穿。
個(gè)人理解顱內(nèi)感染的治療腰穿及鞘內(nèi)給藥還是非常有效的措施，可能神內(nèi)的戰(zhàn)友更傾向于全身應(yīng)用抗感染治療。
1.反復(fù)腰椎穿刺還是腰大池置管引流？
兩者各有利弊，腰大池置管引流的主要風(fēng)險(xiǎn)是逆行感染，其次由于穿刺技術(shù)問題部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根痛，引流管不通暢，引流量控制不理想，引流管斷裂殘留體內(nèi)等；反復(fù)腰穿相對(duì)來說更為安全，但是反復(fù)的穿刺會(huì)加重患者的痛苦。兩者的選擇上我覺得應(yīng)該視情況而定，對(duì)于一般的顱內(nèi)感染預(yù)期只需要數(shù)次腰穿既能解決問題的患者可以考慮反復(fù)腰穿，但是對(duì)于重癥的顱內(nèi)感染腰大池置管則為首選，腰大池置管持續(xù)引流是外科治療感染的原則，同時(shí)避免了長(zhǎng)期治療過程中反復(fù)穿刺所造成的醫(yī)源性損傷，定期更換敷料及引流袋，注意無菌操作，每日送腦脊液常規(guī)生化培養(yǎng)，聯(lián)合鞘內(nèi)給藥療效還是值得肯定的。如果護(hù)理得當(dāng)一般很少會(huì)發(fā)生逆行感染，但是最好半個(gè)月能更換一次引流管。
2.是否鞘內(nèi)給藥？
對(duì)于鞘內(nèi)給藥確實(shí)需要謹(jǐn)慎對(duì)待，一旦出現(xiàn)意外后果往往非常嚴(yán)重，但是風(fēng)險(xiǎn)并不是阻止我們鞘內(nèi)給藥的理由。由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟±龑?duì)照研究，是否鞘內(nèi)給藥仍存在爭(zhēng)議，就臨床效果觀察而言對(duì)于重癥感染腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)給藥仍是非常有效的治療方式，可以縮短住院時(shí)間改善預(yù)后。鞘內(nèi)給藥可以有效的避免血腦屏障造成的阻礙，極大增加局部藥物濃度。
3.何種藥物？
目前常見的鞘內(nèi)給藥主要有萬古霉素，頭孢曲松，慶大霉素，化療藥物有甲氨蝶呤和阿糖胞苷。一般的顱內(nèi)感染慶大霉素即可以有效控制病情，重癥感染萬古霉素應(yīng)作為首選，必要時(shí)兩者交替使用。頭孢曲松有良好的血腦屏障透過率，加之炎癥本身即破壞了血腦屏障，故靜脈應(yīng)用及可以達(dá)到有效的藥物濃度，不推薦鞘內(nèi)。個(gè)人感覺鞘內(nèi)給藥應(yīng)該掌握嚴(yán)格的適應(yīng)癥，能不用就不用，能少用就少用，必須要用時(shí)一定要和家屬反復(fù)溝通告知風(fēng)險(xiǎn)。藥物的選擇慶大霉素和萬古霉素可以應(yīng)付大多數(shù)情況了，其他的藥物如果沒有說明書支持還是建議慎用，出事了就完蛋了。
4、如何給藥？
注意劑量，慶大霉素4000-8000單位每次，稀釋到2-3ml鞘內(nèi)注射；萬古霉素用護(hù)士配液后剩下的瓶子，涮一涮抽出來就可以了，濃度一定不能過高，否則可以引起嚴(yán)重的癲癇發(fā)作或癱瘓。給藥過程一定要慢，2min以上，如有不適及時(shí)停止。給藥后夾管2-3小時(shí)，頭低腳高位。鞘內(nèi)給藥的禁忌為濃度過高速度過快，血的教訓(xùn)死過人的。
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