腰椎穿刺術(shù)，是神經(jīng)科操作考試中經(jīng)?？嫉摹?大有學(xué)問(wèn)#

下面介紹一下操作流程，全程需注意無(wú)菌操作，以及保持醫(yī)患溝通。

術(shù)前準(zhǔn)備

• 穿工作服，戴口罩，帽子；
• 了解病史，確認(rèn)適應(yīng)癥，排除禁忌癥（口述）；
• 核對(duì)患者信息：床號(hào)、姓名；
• 告知腰穿目的，簽署知情同意書；
• 安撫患者情緒，測(cè)量生命體征（口述），囑患者排空膀胱。

物品準(zhǔn)備

• 準(zhǔn)備物品前洗手（口述）。
• 準(zhǔn)備所需物品，并檢查包裝是否完好、是否在有效期內(nèi)：
• 龍膽紫。
• 一次性腰穿包。
• 手套。
• 消毒藥品。
• 麻醉藥品。
• 搶救用藥。

體位準(zhǔn)備

• 洗手（接觸病人前）
• 協(xié)助病人擺好體位：
• 硬板床上，左側(cè)臥位，靠近床邊，背部與床面垂直，屈頸抱膝（使病人頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形）。
• 或，由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊。
• 使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。
• *如果病人太瘦，可以在腰下墊一下東西。

定位

以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于3、4腰椎棘突間隙）；也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行，龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線，如果你摸到的是棘突，那就是L4，如果是椎間隙，那就是L3-4椎間隙。

消毒、鋪巾

• 充分暴露穿刺部位。
• 打開(kāi)腰穿包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)物品，穿刺針是否通暢，針芯是否配套。
• 消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外順時(shí)針同心圓消毒，中間不留白，直徑15cm，每次消毒范圍小于前一次，末次范圍大于孔巾直徑。
• 鋪無(wú)菌洞巾。

麻醉、穿刺

• 麻醉：
• 核對(duì)麻藥，2%利多卡因。
• 由穿刺點(diǎn)逐層麻醉：先皮下注射打皮丘，然后垂直皮膚進(jìn)針，逐層麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥，至椎間韌帶。

也有的方法是：局麻打皮丘后，直接將針頭垂直刺入，如果層次感好，沒(méi)有阻力，這就是椎間隙，再往外退，如果感覺(jué)不好，再次選位。在考試打分表上，這種做法不多見(jiàn)。

• 穿刺：
• 左手固定穿刺部位皮膚（防止皮膚滑動(dòng)使針走歪），右手持針以垂直背部的方向緩慢刺入；針尖可略向患者頭部方向偏斜，針尖斜面向上。
• 一般成人進(jìn)針約4-6cm時(shí)即可突破硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，有時(shí)可感到阻力突然消失有落空感。
• 慢慢抽出枕芯，見(jiàn)腦脊液流出表明穿刺成功。

最好將斜面平行于矢狀面的方向，以免切斷韌帶

測(cè)壓、收集標(biāo)本、拔針

• 連接測(cè)壓管（持測(cè)壓管的手法正確，右手食指封閉測(cè)壓管上端，避免冒管）。
• 囑患者緩慢伸直雙腿（避免腹部受壓影響測(cè)壓的準(zhǔn)確性），正確讀出壓力值。
• 收集腦脊液標(biāo)本，第1管不送細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。
• 拔針：抽完之后，重新插入針芯，拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)1-3分鐘，消毒后覆蓋無(wú)菌紗布。

穿刺結(jié)束后處理

• 測(cè)生命體征（口述）。
• 術(shù)后囑病人保持去枕平臥體位4-6h，穿刺部位避免沾水，不適立即通知醫(yī)護(hù)人員。
• 處理醫(yī)療垃圾：利器→利器盒，與患者接觸的物品→黃色垃圾袋，其余→黑色垃圾袋
• 摘手套、洗手。
• 標(biāo)本送檢，完成操作記錄。

補(bǔ)充知識(shí)：

1、腰椎穿刺的適應(yīng)癥：

（1）診斷性穿刺：

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎。
• 疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭CT陰性，或與腦膜炎疾病鑒別有困難時(shí)。
• 腦膜癌瘤病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷。
• 脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷和鑒別診斷。
• 為某些診斷不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癡呆、器質(zhì)性精神癥狀、克雅病等提供確診依據(jù)。
• 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查如壓頸及壓腹試驗(yàn)，確定椎管梗阻和顱內(nèi)壓異常。
• 腰穿注入碘造影劑及椎管造影，或鞘內(nèi)注射放射性核素進(jìn)行腦室、脊髓腔掃描。

（2）治療性穿刺：

• 鞘內(nèi)注射藥物治療，如隱球菌腦膜炎、腦膜癌病等。
• 結(jié)核性腦膜炎定期腰穿放出腦脊液，可減少炎性刺激、蛛網(wǎng)膜粘連和減少交通性腦積水發(fā)生。

2、腰椎穿刺的禁忌癥：

• 顱內(nèi)壓明顯升高，或已有腦疝跡象，特別是懷疑后顱窩占位性病變。
• 穿刺部位有感染灶、脊柱結(jié)核或開(kāi)放性損傷。
• 明顯出血傾向：血小板減少及出血素質(zhì)者穿刺易引起蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下及硬膜外出血，血小板＜50000/mm3時(shí)僅限于急診指征時(shí)可行腰穿，正在應(yīng)用肝素或華法林的患者操作前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。
• 開(kāi)放性顱腦損傷者。
• 脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)、頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期及嚴(yán)重脊柱畸形者。
• 處于休克、衰竭、瀕危狀態(tài)的患者，嚴(yán)重躁動(dòng)不安、不能配合的患者。
• 麻醉藥物過(guò)敏。

3、腰椎穿刺的并發(fā)癥：

• 最嚴(yán)重的——腦疝：最危險(xiǎn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于術(shù)前不清楚有顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變。其腰穿后引起溝回或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。處理：停止放液，給予強(qiáng)力脫水劑。
• 最常見(jiàn)的——腰穿后頭痛：腰穿后顱內(nèi)壓低所致，平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，坐位或站位癥狀加重。治療：補(bǔ)充液體如生理鹽水500~1000ml,或鼓勵(lì)病人多飲水，多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。
• 最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)——腰穿失敗
• 馬尾或圓錐損傷：腰背痛及神經(jīng)根痛，多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。
• 感染：穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染。
• 蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4、如何預(yù)防腦疝？

• 術(shù)前檢查：查看有無(wú)視乳頭水腫，閱片看有無(wú)顱內(nèi)占位，有無(wú)腦疝早期征象。
• 如果測(cè)壓管液平升高很快，要用手指堵住測(cè)壓管上端，使液平放慢或間斷上升。
• 如果腦脊液壓力過(guò)高，可將枕芯插入，半堵針孔，使腦脊液緩慢流出。此時(shí)留取腦脊液不可過(guò)多，也不可進(jìn)行動(dòng)力試驗(yàn)。
• 腦脊液壓力過(guò)高者，腰穿術(shù)中可給予20%甘露醇靜點(diǎn)，再放液送檢，或僅將測(cè)壓管內(nèi)腦脊液送檢，終止腰穿。

5、如何預(yù)防腰穿后頭痛？

• 盡量選用較細(xì)的穿刺針，進(jìn)針時(shí)針尖斜面應(yīng)與脊柱軸線平行，以免硬脊膜損傷。
• 留取腦脊液不宜過(guò)多。
• 腰穿后去枕平臥4-6小時(shí)。
• 術(shù)后多飲水，必要時(shí)靜點(diǎn)生理鹽水。

6、壓腹試驗(yàn)（Stookey試驗(yàn)）

可了解針頭是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻。令助手用手掌或握拳深壓患者腹部：

• 如果腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。
• 如壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，或針頭不在椎管內(nèi)。
• 腰穿針和測(cè)壓管不通暢亦可呈陽(yáng)性，所以要提前檢查通暢性。

7、壓頸試驗(yàn)(頸靜脈壓迫試驗(yàn))-指壓法

在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實(shí)驗(yàn)，以免腦疝。

• 壓頸試驗(yàn)陰性：正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高100-200 mmH20以上，解除壓迫后10-20秒迅速降至原來(lái)水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。
• 壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性：若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全梗阻。
• 如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。

8、腰椎穿刺時(shí)，患者感到一條腿放電樣疼痛說(shuō)明？

說(shuō)明穿刺時(shí)刺激到了同側(cè)神經(jīng)，應(yīng)調(diào)整進(jìn)針角度。