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心源性休克是指心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致心輸出量顯著降低所引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見的急危重癥，一旦發(fā)生，疾病呈進(jìn)行性進(jìn)展，危及生命，必須給予及時(shí)救治，才能力挽狂瀾。

1.急性心肌梗死：大部分心源性休克是由急性心肌梗死所致，急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心源性休克約占75%；

2.嚴(yán)重心律失常；

3.暴發(fā)性心肌炎；

4.急性心包填塞；

5.嚴(yán)重心臟瓣膜?。?/span>

6.其他：嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或低下、嗜鉻細(xì)胞瘤），藥物不良反應(yīng)或創(chuàng)傷等。

1.低灌注狀態(tài)

四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變。

2.嚴(yán)重持續(xù)低血壓

收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg，持續(xù)時(shí)間＞30min。

3.左心室充盈壓升高

肺毛細(xì)血管嵌入壓＞18～20mmHg，右心室舒張末期壓＞10mmHg。

4.心臟指數(shù)（CI）明顯降低

無循環(huán)支持時(shí)＜1.8L/（min·m²），循環(huán)輔助支持時(shí)＜2.0～2.2L/（min·m²）。

心源性休克的治療包括基礎(chǔ)治療、病因及誘因治療、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善心肌代謝等。

（1）基礎(chǔ)治療

1、吸氧：

先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有肺水腫者應(yīng)給予通氣支持，必要時(shí)可給予機(jī)械通氣；

2、監(jiān)護(hù)心電圖、呼吸、血壓、脈搏、體溫、乳酸水平、SaO₂等；

3、立即建立靜脈通道：

最好選深靜脈；

4、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；

5、觀察尿量和外周組織灌注情況：

皮膚溫暖、紅潤表示組織灌注尚可，皮膚濕冷蒼白表示組織灌注欠佳。但皮膚的變化不能完全反映心臟、腦、腎臟等主要臟器的血流灌注情況。

（2）病因及誘因治療

病因治療是治療心源性休克的關(guān)鍵，應(yīng)把明確病因放在首位。急性心肌梗死是心源性休克最常見的原因，2013年ACC/AHA發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南中建議，應(yīng)對(duì)STEMI合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），無論心肌梗死發(fā)病時(shí)間多長（Ⅰ，B），在沒有禁忌證的情況下，對(duì)于不適合PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的STEMI合并心源性休克患者，應(yīng)行溶栓治療（Ⅰ，B），溶栓時(shí)間窗為心梗發(fā)作后24小時(shí)。

如果沒有冠脈血栓形成應(yīng)考慮其他原因，如心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、急性心肌炎、急性瓣膜功能障礙等。

（3）擴(kuò)容補(bǔ)液治療

心源性休克患者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，室壁順應(yīng)性減退，心輸出量下降，所以應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測的指導(dǎo)下，給予擴(kuò)容補(bǔ)液治療?？赡z體和晶體液并用，《2015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦首選乳酸鹽林格液或鹽水。

（4）升壓藥物

1、多巴胺

是腎上腺素合成的前體物，其效應(yīng)具有劑量依賴性；既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體，藥理作用復(fù)雜。

靜脈內(nèi)應(yīng)用，小劑量（2～5μg/kg/min）主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；中等劑量（5～10μg/kg/min）主要興奮β受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強(qiáng)及增加心排血量，并收縮外周血管，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能；大劑量（10～20μg/kg/min）時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟動(dòng)、靜脈收縮，血壓升高，同時(shí)可使心率加快，甚至引起心律失常。

2、去甲腎上腺素

具有腎上腺素α受體強(qiáng)烈激動(dòng)作用，引起血管收縮，血壓升高；同時(shí)也激動(dòng)β受體，而刺激心臟β1受體的作用輕微，對(duì)β2受體幾乎無作用。靜脈給藥后起效迅速，停止滴注后作用時(shí)效維持1～2min。0.1～1μg/kg/min靜脈輸注，能有效提升平均動(dòng)脈壓，劑量＞1μg/kg/min時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

（5）血管擴(kuò)張劑

下圖顯示了3類血管擴(kuò)張劑的不同作用及代表藥物。

（6）正性肌力藥物

經(jīng)升壓藥物及血管擴(kuò)張劑治療后，心功能仍改善不佳，外周微循環(huán)仍未明顯改善，可考慮正性肌力藥物?！?015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦低心排血量的心源性休克首選多巴酚丁胺，不推薦磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦作為一線用藥。

2016年ESC心力衰竭治療指南建議，如果患者低血壓是由于潛在的低血容量或其他可逆因素，在糾正這些因素前不推薦使用正性肌力藥物; 使用正性肌力藥物時(shí)應(yīng)從低劑量開始，緩慢增加；左西孟旦不適用于心源性休克患者，除非與其他正性肌力藥物或升壓藥物聯(lián)合使用。

（7）機(jī)械循環(huán)支持治療

除上述藥物治療外，許多患者還需借助機(jī)械輔助裝置來渡過急性期，或等待外科手術(shù)、心臟移植等治療。目前臨床上應(yīng)用較多的輔助裝置有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、左心室輔助裝置（LVAD）、體外膜肺氧合（ECMO）。此外，機(jī)械通氣治療和血液凈化治療在心源性休克的救治過程中常被使用。