患者，男性53歲，因“突發(fā)神志不清二小時余”入院。既往有“高血壓、糖尿病史”三年，平時不規(guī)律服藥控制。患者神志昏迷，GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)：右側(cè)=3.0mm：3.0mm，光反應(yīng)遲鈍，口腔耳鼻道未及流血流液，頜面無畸形，頸略抵抗；兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，移動性濁音陰性，四肢肌張力可，肌力檢查不完全合作，刺激肢體活動可；神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)腹壁反射存在，四肢腱反射存在，雙側(cè)Babinski征陰性。頭顱CT：右側(cè)枕葉出血破入腦室，腦積水。
患者入院后完善CTA檢查示
患者隨后做DSA檢查：右側(cè)股動脈穿刺插管，使用5F造影管分別給予右側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，左側(cè)頸總動脈，雙側(cè)椎動脈造影，右側(cè)頸外動脈造影見右側(cè)腦膜中動脈后支供血區(qū)有曲張球狀靜脈早顯，向直竇引流，術(shù)中診斷：硬腦膜動靜脈瘺，其余血管造影未見明顯異常。后遂行右側(cè)天幕區(qū)硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)。
討論：硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）是海綿竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血動脈與顱內(nèi)靜脈竇溝通，多見于成年人。硬腦膜動靜脈瘺是發(fā)生在硬腦膜的動靜脈分流，其供血動脈為頸內(nèi)動脈、頸外動脈或椎動脈的腦膜支，血液分流入靜脈竇。由于動脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦代謝障礙、血管破裂出血等病理改變。
硬腦膜動靜脈瘺的臨床癥狀可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、突眼、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血、行走不穩(wěn)、精神障礙甚至意識不清、昏迷等癥狀。從頭皮上可見或觸之增粗搏動的枕動脈和顳淺動脈、突出的眼球可有結(jié)膜充血水腫、皮膚充盈怒脹的靜脈。頭顱CT增強掃描顯示一側(cè)或雙側(cè)，甚至全腦實質(zhì)內(nèi)與凸面增粗顯影的血管，MRI可清晰顯示多個大小不等或粗細的血管流空影，大的靜脈湖有時可見流空影周圍形成的血栓，全腦血管尤其頸外動脈選擇性數(shù)字減影血管造影檢查，通過不同部位的攝像，可明確診斷硬腦膜動靜脈瘺的具體部位、瘺口大小與多少、血流與靜脈引流的方向等血管影像學(xué)特點。
1. 海綿竇區(qū)：結(jié)膜充血、水腫，視力降低， 眼球運動受限。
2. 側(cè)竇及頸靜脈孔區(qū) ：常見搏動性耳鳴，有些出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力下降等 。
3. 巖骨尖區(qū)及大腦大靜脈區(qū)：常表現(xiàn)肢體運動障礙、共濟失調(diào)、及后組顱神經(jīng)麻痹癥狀 。
4. 上矢狀竇區(qū)： 常引起肢體活動障礙，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。
目前治療硬腦膜動靜脈瘺的主要方法有血管內(nèi)栓塞和伽瑪?shù)吨委?，但對?fù)雜多瘺口DAVF單純血管內(nèi)介入栓塞治療效果較差。
血管內(nèi)栓塞失敗或無栓塞指征者，手術(shù)切除不失為有效的治療手段。手術(shù)適應(yīng)證為：
（1）合并顱內(nèi)血腫，有占位效應(yīng)；
（2）引流靜脈呈靜脈瘤樣擴張，有破裂可能。
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