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反流性食管炎 ( reflux esophag itis, RE )屬于胃食管反流病 ( gastroesophagea l reflux disease, GERD )的范疇,是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、現(xiàn)代人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。RE可表現(xiàn)為多種食管刺激癥狀及食管外癥候群,嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量,而且還有向 Ba rrett食管和食管腺癌轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn), 給患者帶來(lái)很大的軀體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,尚沒(méi)有治愈RE的有效方法, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì) RE 的長(zhǎng)期管理以抑酸、促胃腸動(dòng)力等藥物治療為主, 但不能從根本上解決反流問(wèn)題, 有復(fù)發(fā)率高、副作用大及醫(yī)療費(fèi)貴等弊端。
天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)脾胃 病專家袁紅霞教授, 為國(guó)家中管局確定的首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才, 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)副主任委員, 從事中醫(yī)臨床及教研工作二十余年, 勤閱古籍, 治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn), 尤擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的診治, 以其高尚的醫(yī)德、 精湛的醫(yī)術(shù)深得廣大患者信賴。 袁教授在多年的臨床實(shí)踐中對(duì) RE 的中醫(yī)藥治療形成了 自己獨(dú)特的辨治體系, 積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn), 筆者有幸?guī)煆挠谠淌? 親聆教誨, 受益頗多 , 現(xiàn)對(duì)其運(yùn)用中醫(yī)藥治療 RE的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病因病機(jī)
1.1脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)
中醫(yī)學(xué)中無(wú)反流性食管炎 ( RE)的病名 , 依據(jù)該病發(fā)病時(shí)的主癥特點(diǎn), 可將其歸屬于吐酸 、 吞酸、反胃、嘈雜、噎膈、胃痞、 胸痹等范疇。 食管上及咽喉, 下連脘腹, 屬胃 所主, 胃為水谷之海, 與脾互為表里, 共司受納運(yùn)化和輸布功能, 而脾胃運(yùn)化與肝之疏泄功能相關(guān), 故本病病位在食管, 與脾胃肝關(guān)系密切。脾胃同居中焦, 脾氣升則清陽(yáng)得升, 胃氣降則濁陰可降,一升一降為人體氣機(jī)升降之關(guān)鍵樞紐。 葉天士云: 脾宜升則健, 胃宜降則和。脾健胃和,納化有常, 升降有序, 共同完成運(yùn)化水谷、輸布精微、化生氣血的功能。 脾胃氣機(jī)升降正常則清陽(yáng)出上竅, 濁陰出下竅, 清陽(yáng)實(shí)四肢, 濁陰歸六腑; 脾胃氣機(jī)升降功能失常, 即可表現(xiàn)為腹?jié)M、反胃、吞酸、惡心、嘔吐、納呆、乏力等癥狀。
袁教授認(rèn)為本病多因患者素體稟賦不足、 后天失養(yǎng), 或飲食不節(jié)、 情志失調(diào), 以及久病不愈, 勞倦內(nèi)傷等，均能引起脾胃虛弱，中氣不足，則脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致胃氣因虛上逆，而見(jiàn)清涎、酸水甚或食物隨胃氣上逆而發(fā)病。正如《醫(yī)學(xué)傳心錄.咽酸盡為乎食停》 : '咽酸者，吐酸者，俱足脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積己久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”。又如《諸病源候論·嘔噦病諸候》云:“噫醋者，山上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。表明脾胃虛弱，納運(yùn)失職，則中焦氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降而發(fā)為本病。
1.2 胃虛氣逆是病機(jī)關(guān)鍵
袁教授在臨床實(shí)踐中, 充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療反流性食管炎 ( RE)的優(yōu)勢(shì) , 依據(jù) RE 的主癥及中醫(yī)辨證特點(diǎn) , 認(rèn)為 RE 與傷寒論中旋覆代赭湯證相符, 臨證以該方為主方, 隨證加減治療各種類型的 RE,療效顯著, 且患者治療后經(jīng)胃鏡及病理復(fù)查, 食管黏膜損傷程度明顯改善。
在旋覆代赭湯配伍特色的實(shí)驗(yàn)研究中 , 發(fā)現(xiàn)全方中甘補(bǔ)組 (人參、 炙甘草、大棗 )在促進(jìn) RE 模型大鼠食管受損黏膜修復(fù)及提高食管黏膜屏障功能方面明顯優(yōu)于降逆組 (旋覆花、代赭石 )和辛開(kāi)組 (生姜、 半夏), 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 證實(shí)甘補(bǔ)組在該方治療 RE 中起到更加重要的作用 。 旋覆代赭湯為傷寒論中治療胃虛氣逆之經(jīng)典名方, 《古今名醫(yī)方論》稱該方為承領(lǐng)上下之圣方也, 在方證相應(yīng)理論的指導(dǎo)下,袁教授提出 RE的病機(jī)關(guān)鍵為胃虛氣逆,即該病是以脾胃虛弱 為基礎(chǔ)而致中焦氣機(jī)升降失常, 胃氣因虛上逆而發(fā)病。
臨證雖有夾寒、夾熱、 夾痰、夾瘀等邪氣不同, 但總以胃虛氣逆為病機(jī)關(guān)鍵, 以此為綱領(lǐng)對(duì)各種證型反流性食管炎隨證加減變化, 臨床屢現(xiàn)良效。
2 辨證論治
2.1 益氣和胃為基本治則
針對(duì)胃虛氣逆為反流性食管炎 ( RE )的病機(jī)關(guān)鍵, 袁教授提出 本病治療應(yīng)以益氣和胃為基本治則 , 辨證時(shí)必須抓住脾胃虛弱這一發(fā)病基礎(chǔ), 重視脾、胃、肝三者的相互關(guān)系, 強(qiáng)調(diào)以氣相求、復(fù)運(yùn)氣機(jī), 從而達(dá)到重建中焦氣機(jī)升降功能的目的 ,使氣逆得除, 臟腑和諧狀態(tài)得復(fù)。 故臨證治療多從脾胃入手,在脾是調(diào)其升運(yùn), 在胃是促其和降, 脾氣健則清氣得升, 運(yùn)化有力 , 膈中氣逆可消; 胃氣和則濁陰可降, 膈咽之氣可利。
2.2 謹(jǐn)守病機(jī)分型辨治
根據(jù) RE 的發(fā)病基礎(chǔ)及主癥特點(diǎn) , 袁教授認(rèn)為本病雖然病機(jī)復(fù)雜, 癥狀多變, 但臨床辨證時(shí), 當(dāng)法宗旋覆代赭湯證之要義, 謹(jǐn)守胃虛氣逆之病機(jī)關(guān)
鍵, 再審其虛實(shí)寒熱、 兼夾邪氣, 然后分而治之。 臨證又將 RE 分為: 胃虛兼少陽(yáng)不和型、 胃虛兼肝胃郁熱型、胃虛兼痰熱內(nèi)擾型、 胃虛兼痰瘀交阻型、胃虛兼寒熱錯(cuò)雜型及胃虛兼胃 陰不足型 6種證型, 隨證再靈活化裁, 取得了滿意療效。
2.2.1 胃虛兼少陽(yáng)不和型 主癥: 胸骨后燒灼、疼痛,每因情志不遂而加重, 胸悶太息 , 兩脅苦滿, 口干口苦,腹脹納呆, 食后尤甚, 大便溏薄, 舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈弦細(xì)弱。 治法: 益氣和胃, 和解少陽(yáng)。 代表方: 旋覆代赭湯合小柴胡湯加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石
(先煎 ) 5g, 清 半 夏 10g, 生 曬 參 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 柴胡 15 g, 黃芩 10g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.2 胃虛兼肝胃郁熱型 主癥: 胸骨后或劍突下疼痛, 噯氣吞酸, 胸脅脹痛, 嘈雜嘔吐, 口苦咽干, 食少神疲, 肢體倦怠 , 小便短赤, 大便不調(diào), 舌質(zhì)紅, 苔薄黃, 脈弦數(shù)。 治法: 益氣和胃 , 疏肝瀉熱。 代表方: 旋覆代赭湯合丹梔逍遙散、 左金丸加減。 藥用: 旋覆花 (包
煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清半夏 10g, 丹皮 10g, 焦梔子 1 0g, 柴胡 10g, 當(dāng)歸 20g, 白 芍 10g, 白 術(shù) 10g, 茯苓10g, 薄荷 6g, 黃連 18 g, 吳茱萸 3 g, 生曬參 (另 煎 ) 15 g,炙甘草 1 0g, 生姜 3片 , 大棗 5枚。
2.2.3 胃虛兼痰熱內(nèi)擾型 主癥: 胸骨后灼熱、疼痛, 咽下哽澀不適, 吞酸惡心, 頭暈?zāi)垦? 泛吐痰涎, 口干而黏, 腹脹納少, 虛煩不眠, 驚悸不寧, 少氣懶言, 大便不調(diào), 舌質(zhì)紅, 苔黃膩, 脈滑數(shù)。 治法: 益氣和胃, 清熱化痰。 代表方: 旋覆代赭湯合十一味溫膽湯加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 15g, 生曬參 (另煎 ) 15g,炙甘草 10g, 竹茹 10g, 枳實(shí) 10g, 陳皮 6g, 茯苓 10g, 黃連10g, 石菖蒲 15g, 遠(yuǎn)志 10g, 酸棗仁 30g, 生龍骨 (先煎 ) 30g,生牡蠣 (先煎 ) 30g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.4 胃 虛兼痰瘀交阻型 主癥: 胸骨后疼痛明顯,食后加劇, 入夜尤甚, 吞咽不利, 泛吐痰涎, 脘腹脹滿,納呆乏力, 大便溏瀉 , 舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、 瘀斑, 苔白膩,脈細(xì)澀。 治法: 益氣和胃 , 祛痰化瘀。 代表方: 旋覆代赭湯合啟膈散加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石(先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生曬參 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 北沙參 15g, 郁金 10g, 浙貝 母 20g, 茯苓 10g, 荷葉10g, 丹參 20g, 砂仁 10g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.5 胃 虛兼寒熱錯(cuò)雜型 主癥: 胸骨后燒灼、悶痛,胃脘脹滿, 惡心干嘔, 納呆食少, 神疲乏力, 腸鳴下利,舌質(zhì)淡, 苔薄黃而膩, 脈弦數(shù)。 治法: 益氣和胃 , 平調(diào)寒熱。 代表方: 旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生曬參(另煎 ) 15g, 炙甘草 10g, 黃連 10g, 黃芩 1 0g, 干姜 10g,生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.6 胃虛兼胃陰不足型 主癥: 胸骨后燒灼、疼痛,吞咽時(shí)干澀難下, 咽喉有異物感, 心煩少寐, 手足心熱,口干咽燥, 咳逆嘔吐, 脘腹脹滿, 納呆氣短, 困倦乏力,大便不調(diào), 舌質(zhì)紅, 少苔或無(wú)苔, 脈細(xì)數(shù)。 治法: 益氣和胃 , 養(yǎng)陰生津。 代表方: 旋覆代赭湯合沙參麥冬湯加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 5 g, 生曬參 (另 煎 ) 15g,炙甘草 10g, 北沙參 15g, 麥冬 20g, 玉竹 15g, 桑葉 6g, 天花粉 20g, 白 扁豆 10g, 生姜 3片 , 大棗 5枚。以上 6型可單獨(dú)出現(xiàn), 亦可相互兼夾而數(shù)型并見(jiàn),臨證常需隨證變化, 如肝郁化熱、反酸疼痛明顯者, 可合烏貝 散清熱化痰, 制酸止痛; 心煩急躁、 驚悸寐差者, 可合柴胡加龍牡湯通陽(yáng)瀉熱, 重鎮(zhèn)安神; 久病疼痛, 入夜尤甚者, 可加土鱉蟲(chóng)、威靈仙, 破血逐瘀, 通絡(luò)止痛; 反食頻繁, 嘔吐痰涎者, 可加炙枇杷葉、 桔梗調(diào)暢氣機(jī), 降氣化痰。 總之, 在抓住主癥的基礎(chǔ)上再仔細(xì)辨證, 準(zhǔn)確把握疾病病機(jī)要點(diǎn), 正確遣方用藥, 臨床才能取得良效。
3 病案舉例
張某, 女, 42歲 , 2008年 8月 20日 初診。 患者半年前因瑣事與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)胸骨后燒灼、疼痛, 噯氣反酸, 兩脅脹痛。 近 1 個(gè)月來(lái)反酸伴胸骨后灼熱疼痛感加重, 吞咽不利 , 反食頻繁, 口苦咽干, 胃脘脹滿, 納呆食少 , 神疲乏力 , 少氣懶言, 小便量少而黃, 大便時(shí)干時(shí)稀。 舌淡胖, 邊齒痕, 苔薄黃, 脈弦細(xì)數(shù)。 胃鏡檢查示: 食管炎, 食管下段黏膜斑片狀充血, 散在糜爛面, 病理檢查示: 食管黏膜慢性炎癥改變。 中醫(yī)診斷: 吐酸,胃虛兼肝胃郁熱型。 治法: 益氣和胃, 疏肝瀉熱。 選方: 旋覆代赭湯合丹梔逍遙散、 左金丸加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清 半夏 10g, 丹皮10g, 焦梔子 10g, 柴胡 10g, 當(dāng)歸 20g, 白 芍 10g, 白 術(shù)10g, 茯苓 10g, 薄荷 6g, 黃連 18g, 吳茱萸 3g, 生曬 參(另煎 ) 1 5g, 炙甘草 10g, 炙杷葉 15g, 桔梗 3g, 生姜 3片 , 大棗 5 枚。 7 劑, 水煎 3 00mL, 晨起及晚餐前分 2次溫服, 每日 1 劑, 并囑暢情志、 調(diào)飲食。 復(fù)診: 藥后諸癥皆減, 食納漸增 , 時(shí)有反酸, 餐后加重, 大便一日一行, 基本成形, 小便量增稍黃, 舌淡胖, 邊齒痕, 苔薄白,脈弦細(xì), 原方丹皮、 焦梔子及黃連減至 6g, 加烏賊骨20g, 浙貝母 20g, 續(xù)服 7劑。 三診: 反酸、 噯氣及胸骨后灼熱感皆大減, 仍有餐后胃脘脹滿, 二便調(diào), 舌質(zhì)淡,苔薄白 , 脈弦, 上方當(dāng)歸減至 10g, 加香櫞 10g, 佛 手10g。 續(xù)服 3周 后患者諸癥消失, 生活工作如常, 復(fù)查胃鏡示: 正常食管黏膜, 未見(jiàn)炎癥改變, 隨訪半年病情未復(fù)發(fā)。
按 本例患者因情志不遂導(dǎo)致胸骨后燒灼、疼痛,反酸、 反食, 表現(xiàn)為脾虛肝實(shí)之證, 即脾胃虛弱 兼肝胃郁熱證候。 如脾胃虛弱 , 胃納失常 , 則納呆食少, 胃脘脹滿; 健運(yùn)失司 , 氣血不足, 則神疲乏力 , 少氣懶言; 肝郁化熱 , 橫逆犯胃 , 則兩脅脹痛、 口苦咽干。 方用旋覆代赭湯益氣和胃 、 降逆化痰; 丹梔逍遙散疏肝解郁, 清熱養(yǎng)血 ; 左金丸清肝瀉火, 和胃降逆 ; 烏貝散清熱化痰, 制酸止痛 ; 患者反食頻繁, 胃脘脹滿為脾胃氣機(jī)升降失常所致, 故加入炙杷葉、桔梗、 香櫞、佛手調(diào)暢中焦氣機(jī), 從而達(dá)到以氣相求、 復(fù)運(yùn)氣機(jī)之目的。 諸藥相合, 寒熱并用 , 補(bǔ)瀉兼施 , 升降同調(diào), 使正復(fù)邪去, 中焦氣機(jī)升降有常, 則氣逆可除, 臟腑和諧狀態(tài)得復(fù)。
4 討 論
反流性食管炎 ( RE )的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚, 所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以對(duì)癥治療為主, 近年來(lái), 采用中醫(yī)藥治療 RE 療效顯著, 且因不易復(fù)發(fā)、副作用小及價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì), 日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。目前, 由于對(duì)該病發(fā)病基礎(chǔ)、病機(jī)關(guān)鍵及辨證分型等問(wèn)題的認(rèn)識(shí)仍不統(tǒng)一, 所以臨床診療中常遇到漏診誤診、用藥不規(guī)范、治療不徹底等棘手問(wèn)題。 袁教授通過(guò)長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐, 總結(jié)了 RE的發(fā)病基礎(chǔ)、病機(jī)關(guān)鍵, 并依此進(jìn)行辨證論治, 取得了良好療效, 得到了患者的廣泛認(rèn)可。 筆者有幸隨師學(xué)習(xí) , 受益頗深, 故將袁教授辨治 RE之經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié), 以供同道參考。
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