編譯：徐晶晶
來源：“骨科周訊”公眾號（轉(zhuǎn)載已獲得該平臺授權(quán)）
引言
創(chuàng)傷性脊髓橫斷并不常見。一項研究顯示，62例脊髓損傷患者均接受磁共振成像(MRI)檢查，其中7例患者發(fā)生脊髓橫斷。兒童可能在無骨骼損傷的情況下發(fā)生閉合性脊髓損傷，與這些兒童相比，大多數(shù)成人發(fā)生脊髓損傷一般與肌肉-骨骼系統(tǒng)損傷有關(guān)，如椎體骨折和/或脫位。下頸椎過伸傷導(dǎo)致脊髓中央管損傷綜合征而不伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折為大家所知，但文獻(xiàn)中并未報道過頸髓橫斷傷。
本文報道一例患者在安全氣囊展開時，未系安全帶，導(dǎo)致發(fā)生頸髓橫斷但無椎骨脫位，并討論這類損傷機(jī)制。
病例報告
一名33歲男性因頸痛被送往急診室，四肢感覺喪失且均不能運(yùn)動。該患者駕車撞到了交通信號桿，當(dāng)時沒有系安全帶，并且前排氣囊展開。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，患者四肢出現(xiàn)弛緩性癱瘓，感覺平面位于C4處，肛門括約肌松弛，不能聞及直腸音，無肛門收縮，無骶骨反射，且球海綿體肌反射成陽性?；颊哂休p度低血壓（動脈收縮壓<100 mm Hg）。仔細(xì)檢查整個身體沒有發(fā)現(xiàn)明顯的傷口。
頸椎平片評估顯示C5和C6出現(xiàn)楔形壓縮骨折，C5相對C6發(fā)生向后輕微滑脫(圖1)。計算機(jī)斷層掃描(CT)也顯示C5和C6椎體垂直骨折和椎板骨折，同時C3發(fā)生棘突骨折(圖2)。斷裂的C5椎板通過椎板-關(guān)節(jié)突結(jié)合部被擠進(jìn)椎管。C5/6關(guān)節(jié)面保持完整。MRI檢查結(jié)果顯示異常信號強(qiáng)度的線性區(qū)域水平通過C5-6椎間盤處的脊髓，這被認(rèn)為是脊髓橫斷(圖3)。平片和CT掃描顯示，該患者無腦部、胸部和腹部異常。
圖1 頸椎側(cè)位片顯示C5和C6楔形壓縮骨折伴C5出現(xiàn)輕微后滑脫，但無證據(jù)顯示關(guān)節(jié)突脫位。
圖2 頸椎CT掃描圖和三維重建圖。（A）C5和C6椎體顯示在冠狀重建圖像上椎體垂直骨折。（B）矢狀重建圖像上可見C5輕微后滑脫。C3棘突骨折也被識別出來。（C）椎弓根處的C5椎骨的軸向切面顯示壓縮椎板骨折。（D）C5椎板的骨折線穿過椎板-關(guān)節(jié)突結(jié)點(diǎn)。C5/6關(guān)節(jié)面保持完整。（E）3-D重建圖像顯示C5椎板凹陷性骨折通過椎板-關(guān)節(jié)面結(jié)點(diǎn)。
圖3 T2加權(quán)磁共振成像顯示高信號強(qiáng)度的水平線在C5/6椎間盤處的頸脊髓里，這表示發(fā)生脊髓橫斷。圖像中也可見受損部位周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓腫脹和C5及C6椎體水腫。
患者于損傷后5天接受后路手術(shù)。我們對患者實行C5椎板切除術(shù)和后路融合及C4-C7處行側(cè)塊螺釘固定術(shù)（圖4）。手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)C4-5棘突和棘突間韌帶出現(xiàn)分裂，但術(shù)中C4-C7處的關(guān)節(jié)囊仍保持完整。術(shù)后1個月該患者被轉(zhuǎn)移到康復(fù)科，且損傷后4個月未見神經(jīng)系統(tǒng)有所改善。
圖4 術(shù)后4個月放射學(xué)平片。右圖C7側(cè)塊在螺釘插入時裂開，所以使用椎板鉤。（A）前后位（B）側(cè)位
病例討論
在下頸椎，除脊柱骨折脫位損傷外，無成人外傷性脊髓橫斷報道。雖然Berlot等人報道了脊髓損傷中一種無影像學(xué)表現(xiàn)的遲發(fā)性創(chuàng)傷后頸髓橫斷(SCIWORA)，但初始MRI顯示脊髓僅局部腫脹和部分區(qū)域出現(xiàn)脊髓挫傷。事實上，可能是最初不完全病變在未有效固定的情況下發(fā)展成脊髓橫斷。
本患者軀干壓到安全氣囊時，損傷似乎已經(jīng)發(fā)生，這導(dǎo)致急性頸椎過伸。這種潛在的機(jī)制在碰撞模擬實驗中已被證實，實驗中人類尸體和假人均未系安全帶倚靠氣囊放置。但在這類模擬實驗中，速度為32-48千米/小時。而該患者受傷時速度超過60千米/小時，所以更嚴(yán)重的過伸性損傷可能發(fā)生。在頸椎發(fā)生過伸期間，前縱韌帶和椎間盤破裂導(dǎo)致脊髓處的C5椎體出現(xiàn)明顯的向后移位。此外，患者C5椎板發(fā)生骨折，這可能已經(jīng)加劇了過伸和后側(cè)移位。雖然沒有關(guān)節(jié)面破壞，但這種情況可能導(dǎo)致C5/6脊髓橫斷。因為當(dāng)頭部恢復(fù)至中立位或屈曲位時，通過椎骨肌肉的彈性反沖，脊柱可恢復(fù)到其正常位置，所以創(chuàng)傷后放射學(xué)研究中僅可見C6上的C5發(fā)生輕微向后滑脫。
上述損傷機(jī)制可以解釋涉及后柱的脊髓橫斷傷。然而，C5，C6椎體骨折得不到合理解釋。根據(jù)Allen對下頸椎骨折脫位的分類，該患者的損傷屬于二次損傷。然而，這類損傷中，椎體垂直骨折不共存。因此，我們提出假設(shè)，即在剛開始碰撞的短暫瞬間，安全氣囊僅與患者的軀干有接觸，而與患者的面部沒有接觸。因此，壓縮屈曲力在頸椎處相互作用，導(dǎo)致C5和C6椎體骨折。這種假設(shè)機(jī)制被總結(jié)在圖5中。
圖5 對假設(shè)的損傷機(jī)制的總結(jié)。（A）在剛開始碰撞的短暫瞬間，安全氣囊僅與患者的軀干有接觸，但與患者的臉沒有接觸。因此，壓縮屈曲力在頸椎處相互作用，導(dǎo)致C5和C6椎體骨折。（B）在后期，患者擋住安全氣囊，這使他的頭部撞上了車輛的車頂和擋風(fēng)玻璃上，造成急性頸椎過伸。在這種強(qiáng)有力的牽拉擴(kuò)展損傷中，脊髓橫斷通過脊柱處的C5椎體后移位發(fā)生。
本文報道一例由機(jī)動車事故導(dǎo)致脊髓發(fā)生橫斷，雖然這是單個案例，但它強(qiáng)調(diào)了正確使用安全帶的重要性，尤其是在安全氣囊展開的情況下。雖然筆者提出的屈曲過度-伸直過度的機(jī)制會導(dǎo)致顯著的神經(jīng)功能缺損，但平片上仍可見細(xì)微的影像學(xué)異常。因此，急救中心的臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到急性損傷的患者有可能發(fā)生脊髓橫斷，因為這對預(yù)后和治療原因都很重要。
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