該研究回顧性分析該中心前瞻性收集數(shù)據(jù)庫（2011年8月-2014年11月）中雙孔和單孔全胸腔鏡肺段切除治療直徑≤2cm的NSCLC案例，通過匹配分析年齡、性別、瘤體大小、合并癥4個因素，分析圍手術(shù)期外科和非外科相關(guān)結(jié)局。結(jié)果顯示圍手術(shù)期結(jié)局兩組無統(tǒng)計學差異。由于雙孔組為歷史對照，筆者認為，在單中心雙孔全胸腔鏡肺段切除成熟經(jīng)驗基礎(chǔ)上，單孔全胸腔鏡肺段切除診療小肺癌安全、可行、不影響腫瘤學療效。
筆者認為，成熟、規(guī)模化和規(guī)范化開展單孔全胸腔鏡肺段切除一體化診療小肺癌，既是肺癌疾病譜顯著變化的需要，同樣也對新時期胸腔鏡外科醫(yī)生提出新的要求甚至挑戰(zhàn)。低劑量螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)呈現(xiàn)新的特點，更小、更軟、更深、跨段間裂、多發(fā)，看不見、摸不著，呈高齡化和年輕化（年富力強）兩端走。如何以科學、規(guī)范的臨床決策、通過多學科協(xié)作，與患者共同確定手術(shù)的必要性、手術(shù)時機、手術(shù)和隨訪方案，一方面讓小結(jié)節(jié)患者以更小外科創(chuàng)傷、更大程度肺功能保護、盡可能達到外科治愈的目的，另一方面避免不必要的外科干預(yù)（良性比例過多）、過早干預(yù)（增加手術(shù)的不確定性）或者過遲干預(yù)（增加浸潤性腺癌的比例）。
筆者所在中心在前期雙孔全胸腔鏡經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)整合法國Dominique Gossot全內(nèi)鏡肺葉、肺段技術(shù)和西班牙Diego Gonzalez-Rivas單孔全胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，并結(jié)合國人的特點，系統(tǒng)星解決單孔技術(shù)器械干擾、肺野暴露、直線切割器置入角度限制技術(shù)難題和腫瘤學療效的擔憂。
筆者認為，單孔全胸腔鏡條件下實施肺段切除診療小肺癌在現(xiàn)階段必將衍生出技術(shù)層面的多樣性甚至爭議。5大技術(shù)環(huán)節(jié)需要特別考慮。
一、小結(jié)節(jié)定位。由于上述小結(jié)節(jié)的特點，不同胸腔鏡外科醫(yī)生使用或設(shè)計出諸多不同的小結(jié)節(jié)定位方案，如術(shù)前 CT-guided hook-wire 或microcoil 或硬化劑或methylene blue staining ，磁導航ENB技術(shù)，3D CTA ，VAL-MAP（virtual-assisted lung mapping）（日本Masaaki Sato本次會議報告），Radio-guided localization，術(shù)中 ultrasonography，DynaCT-guided (Hybrid OR)，Mobile CT(O-arm)，等等，少部分小結(jié)節(jié)通過胸腔鏡探查或者術(shù)中手指觸摸即可達到定位要求。筆者認為，實施上述手段的共同“理論”基礎(chǔ)是：小結(jié)節(jié)在實施切除前一定要明確定位，該基礎(chǔ)是基于傳統(tǒng)手術(shù)先探查再切除的思路。實際上由于現(xiàn)有螺旋CT 三維重建技術(shù)手段的應(yīng)用和腔鏡肺外科醫(yī)生肺段三維解剖的深入認識，通過CT三維重建（冠、矢、橫斷面）術(shù)前確定靶結(jié)節(jié)所在靶肺段，直接實施靶肺段切除，標本離體，手指觸摸定位標記后交病理科術(shù)中冰凍完全達到要求，即Preoperative 3D CT和 in vitro finger palpation手段。爭議在于臨床是否會有離體后仍然觸摸不到的案例？該團隊通過控制手術(shù)時機，確定8mm左右作為干預(yù)的門檻，一方面避免過早干預(yù)導致可能是過度手術(shù)的爭議，另一方面避免結(jié)節(jié)過小觸摸不確切的尷尬。筆者認為，8mm結(jié)節(jié)即便是pure GGO也一定能在離體標本中觸摸到。對于臨床極高危患者，需要5-8mm即需要干預(yù)的案例，筆者經(jīng)驗是標本離體不必急于觸摸，待靶肺段氣體進一步排出后觸摸也會容易定位，一般需要5分鐘左右。但筆者同樣認為，如果實施楔形切除、亞肺段切除，建議采取必要的定位手段。因此，實際上，絕大多數(shù)小結(jié)節(jié)案例無需上述特殊定位技術(shù)。
二、安全邊界。目前對于肺段切除的邊界要求主要有以下推薦：①Ginsberg and Rubenstein LCSG：≥2cm 或margin-to-tumor ratio≥1；②Sawabata：>maximum diameter；③El-Sherif：≥1cm。實際上，放療科醫(yī)生Giraud P，在試圖回答小肺癌鏡下局部浸潤程度的研究中發(fā)現(xiàn)，對于腺癌，局部浸潤在GTV（gross tumor volume）之外，不超過8mm，鱗癌不超過6mm（Evaluation of microscopic tumor extension in non-small-cell lung cancer for three-dimensional conformal radiotherapy planning.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 ;48(4):1015-24）。因此，基于該數(shù)據(jù)，即便在CALGB 140503和JCOG0802/WJOG4607L長期生存結(jié)果未能給予臨床決策足夠高的證據(jù)之前，實施常規(guī)（聯(lián)合基底段、尖后段、固有段等）甚至聯(lián)合肺段切除（跨段間如位于前段和上舌段間GGO，舌段聯(lián)合前段）是可行的，不建議實施楔形或亞肺段切除。上述情況下，該中心案例，結(jié)節(jié)離段間層面一般達到3-5cm以上，因此是安全的。
三、段間裂層面的確定和分離技術(shù)。臨床上最常用的是建立ventilated-deflated line，其他如selected jet ventilation in the segmental bronchi to be divided；infrared thoracoscopy with indocyanine green等。單孔條件由于對于視野暴露的更高要求，采取相反的措施更加合適。先低壓力、低潮氣量通氣確定靶肺段支氣管、直線切割器斷離后，全肺通氣，使得氣體通過段間裂層面肺泡孔通過一定量的氣體，然后塌肺，僅保留靶肺段一定程度的通氣。段間裂分離主要有電刀和stapler分離兩種方式，多數(shù)筆者采用后者，但由于單孔條件的暴露限制、stapler開口的限制和肺組織一定的厚度，筆者采用endoscopic long oval forceps shaping followed by stapler division 方法能夠快速、安全解決該問題。
四、淋巴清掃的問題。小肺癌到底需要多大程度的清掃，甚至無需采樣？從技術(shù)角度，單孔條件亦能安全高效達到en bloc清掃的要求。問題是小肺癌是否必要？目前還有爭論，日本筆者認為，GGO瘤體消失比率（TDR =1 ? (maximum diameter in mediastinal window /lung window)≥0.25無需清掃。上海趙珩等認為pure GGO無需清掃，但對于part-solid或solid GGO，特別是發(fā)現(xiàn)時有臨床癥狀或CEA≥ 5 ng/mL應(yīng)該進行系統(tǒng)清掃。該文筆者初步數(shù)據(jù)亦提示這一點，該組數(shù)據(jù)僅1例（1.1%，1/87)1.2cm實性小結(jié)節(jié)，發(fā)生1枚肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者保守認為，在未有高級別循證證據(jù)前，建議小肺癌患者仍然常規(guī)系統(tǒng)清掃或采樣，這一點不容忽視。
五、何時中轉(zhuǎn)肺葉（此處中轉(zhuǎn)并非指技術(shù)因素）？目前證據(jù)認為，對于術(shù)中冰凍病理提示手術(shù)切緣陽性，淋巴結(jié)陽性或浸潤性腺癌，建議轉(zhuǎn)為經(jīng)典肺葉切除加系統(tǒng)淋巴清掃。胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI)對于手術(shù)范圍的影響尚存爭議，Hattori A等認為，VPI對實性小體積肺癌的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值，但對非實性肺癌患者的預(yù)后沒有價值，因此他們結(jié)論認為，對于以GGO為主要表現(xiàn)的肺癌若出現(xiàn)VPI不應(yīng)升級TNM分期及行術(shù)后化療。但在今年ESTS-IASLC Joint Session環(huán)節(jié)，Goldstraw P在即將推出的8th NSCLC staging system proposal中提到，新版肺癌T分期所有因素均源于腫瘤大小（tumor size），與其他因素如VPI，瘤體與隆突的距離等無關(guān)。
因此，盡管爭議尚在，孰優(yōu)孰劣尚存爭論，筆者認為，只有在充分考慮到并合理解決好上述問題的基礎(chǔ)上，安全可靠的實施治愈性的單孔全胸腔鏡肺段切除小肺癌根治術(shù)才會得到有效的開展。而隨著宣傳驅(qū)動的肺癌篩查項目的廣泛開展，更小創(chuàng)傷、更大程度肺功能保護的單孔肺段一體化診療小肺癌將會得到更大程度的應(yīng)用。
會議主席Dominique Gossot教授和Sanghoon Jheon教授對于該團隊開展的單孔全胸腔鏡肺段切除一體化診療小肺癌的系統(tǒng)經(jīng)驗給予充分肯定。
本屆ESTS的最新消息進一步提醒我們，肺癌診療出現(xiàn)重大飛速進步，特別是小肺癌大量涌現(xiàn)，肺段切除重新成為臨床關(guān)注熱點的今天，更加需要強調(diào)循證醫(yī)學理念，通過嚴謹科學的臨床研究加以證實，通過更加科學、規(guī)范的臨床實踐加以驗證。同時也呼吁新時期胸外科醫(yī)生繼續(xù)創(chuàng)新、為每一位患者提供最有效、最安全的治療方案。ESTS主席Alper Toker在主旨演講，革新與毀滅：胸外科的新時代（ Creative destruction: a new era in the field of thoracic surgery），充分強調(diào)這一點，胸外科需要創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，同時亦需要充分認識到技術(shù)創(chuàng)新的風險，牢記醫(yī)學使命和醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)，讓每一次創(chuàng)新真正使我們的患者受益。
回復關(guān)鍵詞“ESTS 2015'，可查看ESTS 2015 精彩系列文章。
聯(lián)系客服
