蓄血二字出自《傷寒論》陽明病篇第237條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。……”這里蓄血應(yīng)指病機(jī)，然后世有將蓄血為患所導(dǎo)致的病證稱為蓄血證，并有諸多闡述，眾說紛紜。為明確仲景原意，更好地為臨床所用，本文試作探討，以拋磚引玉。
1 蓄血的涵義
蓄血，《辭?！丰?“在傷寒熱病過程中，熱邪入里，積于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，與熱相結(jié)。”此說乃依據(jù)《傷寒論》原文，如第124條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！钡?37條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！眱蓷l原文所述病證或發(fā)于太陽病階段，或發(fā)于陽明病階段，均因外邪化熱入里，或部分外邪化熱入里，與血互結(jié)而成?？梢?，蓄血有兩個特定含義，一是在外感病過程中產(chǎn)生，二是熱入血分，瘀熱互結(jié)。
仲景著作中關(guān)于血分病變的說法除蓄血外還有熱入血室、干血、瘀血等。如《傷寒論》第143條:“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之?！贝四送庑盎療崆址秆宜?，當(dāng)屬蓄血范疇。
《金匱要略·血痹虛勞病》云:“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！贝俗C為陰血虧虛，瘀血內(nèi)阻，故用補(bǔ)虛活血法治療?！督饏T要略·婦人雜病》云:“問曰: 婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也? 師曰: 此病屬帶下。何以故? 曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之? 其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！睖亟?jīng)湯具有補(bǔ)虛、散寒、活血功效，故此瘀血當(dāng)屬虛寒所致。
《傷寒論》第257條:“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯?！贝损鲅獙賹崯幔梢娪谕飧胁≈?，亦可見于內(nèi)傷病中。
可見，瘀血是統(tǒng)稱，其辨證有寒、熱、虛、實之分，有外感、內(nèi)傷之別，蓄血是其中之一種，是指外感病過程中瘀熱互結(jié)的病變。
2 蓄血證的辨治
由于《傷寒論》治療蓄血用抵當(dāng)湯，因此原文所述抵當(dāng)湯證的癥狀可看作蓄血證的臨床表現(xiàn)，載于太陽病篇中者稱為太陽蓄血證，又因太陽病篇中桃核承氣湯證的主癥、病機(jī)與抵當(dāng)湯證相似而程度較輕，故后世有太陽蓄血輕證和太陽蓄血重證之分; 載于陽明病篇者稱為陽明蓄血證，兩者的辨證論治有相同之處，但因病發(fā)階段不同，故臨床表現(xiàn)有所不同，治療原則及預(yù)后亦有差異。
2．1 太陽蓄血證的辨治特點
太陽蓄血證的相關(guān)條文主要有3條，如《傷寒論》第106條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！钡?24條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”第125條:“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！睆囊陨蠗l文可知，太陽蓄血證發(fā)生于外感病的早期階段，表證未罷，但病邪已化熱侵入血分，由于邪熱較盛，易擾亂神明，故臨床多見精神神志異常的癥狀，如原文所說，輕者“如狂”，重者“發(fā)狂”，因血熱妄行，故常見出血癥狀。瘀熱互結(jié)在外感病中當(dāng)是全身性的病變，但病邪侵犯所聚之臟腑是病變的中心，因此，據(jù)臟腑所在病位當(dāng)有相應(yīng)的局部癥狀表現(xiàn)。從原文描述看，病位在下焦，如“熱結(jié)膀胱”，“熱在下焦”云云，故輕者“少腹急結(jié)”，重者“少腹當(dāng)硬滿”，并見“下血”，可視作大便出血，或陰道出血。蓄血重證還可見身黃，脈沉結(jié)，此種發(fā)黃屬危重證。
太陽蓄血證屬表里同病，如蓄血證輕者，治當(dāng)遵一般原則，先解表，表邪外散后再用桃核承氣湯以活血化瘀，通下瘀熱; 對于蓄血重證，則急當(dāng)先治里，用抵當(dāng)湯破血逐瘀，通下瘀熱。
2．2 陽明蓄血證的辨治特點
陽明蓄血證見于外感病熱盛期，病邪由氣分入血分，其病因可以是疾病發(fā)展而來，亦可因原有瘀血病證，邪熱與之相合而成。如《傷寒論》第237條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！钡?16條云 :“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”故陽明蓄血證的主癥可有身熱、喜忘，或譫語、出血，如柏油樣黑大便，或陰道出血。由此可見，精神神志改變，出血癥及病變中心部位的局部癥狀等表現(xiàn)與太陽蓄血證有相同處。
陽明蓄血證的治則亦同太陽蓄血證，以祛邪為主，取破血逐瘀、通下瘀熱法，方用抵當(dāng)湯。對于熱入血室的治療除采用針刺期門穴，以疏肝泄熱，據(jù)原文第144條還可用小柴胡湯，提示熱入血分早期，病情不重，可首先采取疏氣、泄熱的治法，而不宜過早采用逐瘀通下法。
3 后世醫(yī)家對蓄血證辨治的繼承與發(fā)揮
3．1 后世醫(yī)家對蓄血證的認(rèn)識
自《傷寒論》以后，歷代醫(yī)家對蓄血證論述頗多，爭議較多的問題主要有二: 一是瘀熱互結(jié)在哪里? 有遵原文說，即瘀熱互結(jié)于下焦，如成無己《傷寒明理論》說:“留于下而瘀者，謂之蓄血?！庇姓J(rèn)為瘀熱可結(jié)于三焦，如王好古《醫(yī)壘元戎》卷四論陽明證，其中蓄血例有衄血，屬蓄血上焦; 心下手不近，屬蓄血中焦; 臍腹小腫大痛，屬蓄血下焦的說法。還有認(rèn)為瘀熱結(jié)于腑，或膀胱，或腸胃，或血室，如吳又可《溫疫論》:“傷寒，太陽病不解，從經(jīng)傳腑，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下者愈。血結(jié)不行者，宜抵當(dāng)湯。今溫疫，起無表證，而惟胃實，故腸胃蓄血多，膀胱蓄血少。”喻昌《尚論篇》卷二將《傷寒論》第216條、第237條、第257條列為“陽明經(jīng)上篇”，認(rèn)為:“合三條，總是熱入血室，故隨下血與不下血而異治也。”可見，蓄血證的病變部位不限于下焦，可涉及上、中、下三焦，全身經(jīng)脈及其相對應(yīng)、相絡(luò)屬的臟腑。二是蓄血證應(yīng)癥見小便利或不利。有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)小便利，如錢潢《傷寒溯源集》太陽上篇:“熱在陰分血分，無傷于陽分氣分，則三焦之氣化仍得運行，故小便自利也。”然亦有醫(yī)家認(rèn)為不能拘泥于小便利才是蓄血證，如陳修園《傷寒論淺注》卷三說:“雖然辨蓄血者，既以小便利為斷矣。然不詳審其主證，而并辨其兼證，恐專執(zhí)小便利之一說，概認(rèn)為血證，亦非辨證之法。”吳又可《溫疫論》中論及蓄血:“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便為蓄血也?！笨梢娦钛C不應(yīng)以小便利作為診斷要點。
值得注意的是《傷寒論》提到蓄血證與小便的關(guān)系是在太陽蓄血證的重證中，如第124條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！钡?25條:“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”外感病處于瘀熱互結(jié)重證時，如小便不利往往提示病情危重，或為臟腑功能衰竭，或津血嚴(yán)重虧損，屬難治證或死證，仲景一般不出方治療。兩條原文講了兩種情況，一是小便通利，說明三焦氣化功能尚可，津血未竭，正氣能夠抗邪，邪去則病愈，如“下血乃愈”，不能自愈，則可用藥治療，即抵當(dāng)湯主之。二是外感病早期見發(fā)黃，如小便不利，或?qū)贊駸岚l(fā)黃，或?qū)傩钛l(fā)黃危證，津血嚴(yán)重虧損。此兩種情況都可認(rèn)為是“無血”病機(jī)，均不宜用抵當(dāng)湯治療，前者可用茵陳蒿湯治療，后者為不治之證。
3．2 蓄血證治與衛(wèi)氣營血辨證
《傷寒論》六經(jīng)辨證從太陽病始至厥陰病終，反映了疾病發(fā)展變化的過程和規(guī)律，其中包含了邪入血分，瘀熱互結(jié)病變的演變規(guī)律。這些內(nèi)容對后世醫(yī)家影響很大。清代溫病學(xué)家葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，可以說是繼承和發(fā)展的成果。如陽明蓄血，病變規(guī)律是表邪化熱入里，傳入陽明病階段，邪熱先侵犯氣分，然后入血分，與血互結(jié)，因正氣不虧，為里實熱證，故仍屬陽明病范疇，而葉天士將此分為兩個階段，即氣分證和營血分證，其中初入血分稱為營分證。對于太陽蓄血證，表邪未解，邪已入血分，此種情況正如葉天士《外感溫?zé)崞匪f:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi); 心主血屬營?！?/p>
仲景對邪入血分早期，病情較輕者取先發(fā)汗透邪，或疏氣泄熱法。葉天士《外感溫?zé)崞氛J(rèn)為:“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！睂π钛C的治療，后世諸多醫(yī)家主張加入養(yǎng)陰涼血之品，代表方為犀角地黃湯。葉天士《外感溫?zé)崞愤€認(rèn)為熱傳營血，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，不爾瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變?nèi)缈瘛l(fā)狂之證。葉氏的諸多論說既繼承了仲景蓄血證治思想，又豐富了治療選方用藥。
總之，《傷寒論》蓄血證的辨證論治思想、原則與方法以及后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上的發(fā)揮，對當(dāng)今中醫(yī)臨床辨治外感病邪入血分病證，無論在理論方面，還是臨床實踐方面，均有極大的指導(dǎo)和借鑒作用，值得進(jìn)一步研究探討。
【本文來源:何新慧.《傷寒論》蓄血證辨治探析[J].河南中醫(yī).2012,32(8): 949-950.】
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