傷寒論、金匱要略自學課程錄（63）
第五章、少陽病
第二節(jié)少陽病方證
傷寒37：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿協(xié)痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。
【注解】：太陽病十天，脈浮細說明在表的津液已經(jīng)虛了，正氣撤退，邪氣向前，進一步入里或入半表里，所以說“外已解也”。而嗜臥是少陽的一個癥候，所謂“血弱氣盡”。再加上出現(xiàn)胸滿脅痛，進入少陽無疑，“與”小柴胡湯，為什么不說“主之”？因為還有點“脈浮”，不是少陽柴胡正證。如果脈只是浮，沒有細，也沒有嗜睡、胸滿協(xié)痛，雖然病約10天，但病仍在表，還得用解表的方子，“與”麻黃湯者，也不說“主之”，暗寓還要區(qū)別有汗無汗，無汗才能用麻黃湯，有汗得用桂枝湯。
依據(jù)此條的“胸滿協(xié)痛”，則按照現(xiàn)代醫(yī)學的病名，所謂“胸膜炎、風濕性胸肌炎、肋間神經(jīng)痛”等，皆有用到小柴胡湯的機會。
傷寒96：傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
【注】：題首「傷寒」，是仲景條文。太陽傷寒經(jīng)過五六日一般入少陽，而太陽中風隨時得已轉(zhuǎn)少陽。
太陽病發(fā)熱惡寒，而且是「必惡寒」。陽明病不惡寒但發(fā)熱。少陽半表半里，則有「往來寒熱」。往來寒熱者，即惡寒去則惡熱現(xiàn)，惡熱去則惡寒現(xiàn)，與惡寒發(fā)熱同時存在之表證大異。此為太陽病、陽明病、少陽病之重要鑒別點。之所以如此，因為正邪相爭于脅下，正氣往前進，邪退于表，就怕冷，（太陽病必惡寒），正氣弱了，邪氣進于里則惡熱，所以往來寒熱，時而進表，時而進里。也有雙方勢均力敵的時候，所以「休作有時」，這時即使發(fā)熱，也既不惡寒，也不惡熱，不見往來寒熱。太陽病惡寒，陽明病惡熱，少陽介于二者之間，一會兒惡寒，欲從太陽出表，一會兒惡熱，欲從陽明入里。
胸脅苦滿有二義：一謂自覺，患者自覺肋骨弓下部有填滿困悶感。一謂他覺，醫(yī)生觸診時覺察患者肋骨弓里面有抵抗物。這是少陽二腔之地有熱、有炎證之故。
默默不欲飲食者，熱邪郁滯上炎波及頭腦會昏昏然，波及腸胃，不想吃東西，是以精神、言語、飲食都不振。
心煩之“心”，一指精神，一指心臟。煩者多因熱，三陽皆有煩。然柯琴曰：“熱郁于心胸者，謂之煩。發(fā)于皮肉者，謂之熱是也。又為假苦惱難忍之貌，如煩痛、疼煩、煩渴、煩逆、煩悸、煩滿、煩躁、躁煩之煩是也。凡此等證三陰亦有之，而互為寒熱，則不可但以熱視之。”此處之心煩，即因熱，精神及心臟有苦悶之情也。喜嘔之“喜”者，“往往”、“常?！敝x，乃熱邪激動里飲之故。
以上就是少陽柴胡（小柴胡）四證。
以下是或然證，都和胸腹腔有關(guān)。胸腹腔是諸臟器所在，邪熱郁結(jié)能影響很多臟器使之失去正常而產(chǎn)生證候反應。熱邪輕微者則只感到煩，不激動里飲，所謂“煩而不嘔”。熱涉及胃，傳陽明，會引起渴，或飲不上逆也會引起渴。水熱二邪侵及胃腸神經(jīng)，造成“腹中痛”。脅下痞硬者，即胸脅苦滿互詞，謂肋骨弓里面抵抗物增大，達于肋骨弓下也。心下悸，小便不利者，熱邪水邪迫于心臟或腎臟也。不渴者，因水邪上攻之故。身有微熱者，熱邪緩弱、不往來寒熱也?？日撸瑹崴捌扔诜我?。自「往來寒熱」至「心煩喜嘔」止，為小柴胡湯之正證?！富颉棺忠韵聰?shù)證，皆所兼客證，皆得以小柴胡湯主之。而本方之正證，當以胸脅苦滿為最主要。
據(jù)此可知本方適應于腸傷寒、感冒、往來寒熱諸病(例如瘧疾等)及腦、心臟、肺、胃腸、腎臟等諸疾患。
苦平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：治心腹腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣、推陳致新?？梢姴窈鞘铓庑袦慕鉄崴?，有治胸協(xié)苦滿的特能，為主藥，佐以黃芩除熱止煩，半夏生姜逐飲止嘔，復以人參、大棗、甘草補胃以滋津液。病之所以傳入少陽，主要是胃氣失振、氣血外卻。補中滋液，實是此時祛邪的要著。然柴胡最重要作用是主治胸脅苦滿。其它治往來寒熱，或腹中痛，或嘔吐，或小便不利者，乃一方之所主治，非柴胡一味之所主治也。
主治痰飲嘔吐，兼治心痛，逆滿，咳，悸，腹中雷鳴。若惡心嘔吐已愈，則心痛逆滿，咳，悸，腹中雷鳴諸證，雖不治亦自然消散也。且不獨在惡心嘔吐發(fā)作時有效，即于不發(fā)作間隙時，亦可用之。因此絕不可忽略問診。如惡心是自覺證，故病者若未說明時，易被忽略，是以問診不可不注意之。半夏之散逆氣、結(jié)氣，除煩嘔，發(fā)音聲者，皆由利尿作用之結(jié)果也。則肺之停水咯痰，胃腸之蓄水黏液，腹部之膨滿等，皆由水邪使然。半夏主治此等諸證，皆因其有降水與利尿作用。故小柴胡湯無瀉下藥而能順通大便，因有半夏之故也。
傷寒97：血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
【注】：這條揭示了《傷寒論》中心思想，極其重要。病在太陽時，陽氣重，脈浮，人體以大量的津血往體表輸送，得汗而解。在半表半里時，津血內(nèi)撤，「邪氣因入」?！概c正氣相搏，結(jié)于脅下」，正邪氣相搏于脅下胸腹腔，正進邪退于表，就怕冷，正弱邪進于里，則惡熱，故往來寒熱休作有時。少陽病是熱病，故昏昏然「默默不欲飲食」。半表半里部位臟腑相連，熱激動里水，上熱下痛，故嘔。吃柴胡湯一般病能好，但也不一定，也有繼續(xù)往里傳，渴者屬陽明（在白虎湯階段），但用了柴胡都會使病減輕，所以在小柴胡階段常常加石膏，為的是提前阻止入陽明。
傷寒99：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
【注】：（這條講課未安排，補進）。傷寒四五日者，為轉(zhuǎn)入少陽之期。身熱者，邪熱傳里或半表里，但未成實證，表里俱熱，但較純在里者（陽明）為輕。惡風，表證猶存。頸項強者，屬少陽，有別于葛根湯證之項背強也。協(xié)下滿也屬少陽。手足溫而渴屬陽明。這條是說三陽合病，治從少陽之法，小柴胡湯主之。
女，十二歲，得春溫，大熱、大渴、大汗，前醫(yī)與服敗毒散溫燥等方（正確應服什么？），病不解反深，刻下脈浮大而芤，諸證仍在反無汗，無苔舌鮮紅多芒刺，心煩不寐，米飲不入，癥殊險惡，幸小便尚順利，猶存一線生機。
分析：“大熱、大渴、大汗”，這是白虎加人參湯證，前醫(yī)所謂“服敗毒散溫燥”不過是“辛涼解表”一類，屬于誤治?！懊}浮大而芤”，津血虛證?！胺礋o汗”，亦津虛之故。“諸證仍在”，謂白虎人參證。
案底：白虎人參湯加花粉、生地、麥冬、天冬、梔子。此外，若白虎人參湯合麥門冬湯，也大同小異。
患者四肢不仁，潮熱，微汗，面色青，時時身震動，多痰，語言艱阻，脈浮大而緩。
分析：患者“潮熱”，“微汗”，“脈大而緩”，脈并不數(shù)，故知為虛勞之象，不是那種大熱，而是一陣陣虛熱和微汗。金匱：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！保ó斎徊幌抻谀腥耍??！皶r時身震動”，也是虛弱不能自已控制的表現(xiàn)，并不是真武湯那種水氣的反應?！笆肿悴蝗省保瓷窠?jīng)麻痺的“血痹”。血痹一般脈寸微澀（血虛）、關(guān)小緊（小風寒即留在里面）。但本例并無外感風寒，故表現(xiàn)為脈大緩。因此虛勞血痹是本案第一個問題。第二個問題就簡單了，“多痰”，當然伴有咳逆，也必有留飲。
案底：黃芪桂枝五物湯（血痹）合二陳湯（止咳去痰）。如果全用經(jīng)方，可用黃芪桂枝五物湯合苓甘五味姜辛湯。
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