〈狂證〉
陽明為多氣多血之經，易于化熱化燥，若腑氣不通，常致邪無出路，而上擾神明，故臨證見大便數日未行，而見狂躁之癥者，多以瀉下為主，火熱下行而狂躁自止，所謂釜底抽薪之法。
如《續(xù)名醫(yī)類案》載王海藏治許氏，陽厥狂怒，罵詈不避親疏，或哭或歌，六脈舉按無力，身表如冰石，發(fā)則叫呼聲高，潔古云：奪其食即已。遂不與之食，乃以大承氣湯，下得臟腑積穢數升，狂稍寧。數日復發(fā)，復下，如此五七次，行大便數斗，疾緩身溫，脈生良愈。又載張子和治一叟，年六十，值徭役煩擾而暴發(fā)狂，口鼻覺如蟲行，兩手爬搔，數年不已，兩手脈洪大如繩。因足陽明胃經起于鼻中，下循鼻柱，交人中，環(huán)唇，交于承漿，遂辨其為肝膽郁怒之火乘陽明經而致發(fā)狂，乃命置于燠室中，涌而汗出，如此三次，又以調胃承氣湯半斤，大下二十行，血水與瘀血相雜而下數升乃愈。
山西雁北地區(qū)中醫(yī)精神病院常以大承氣湯治療陽明腑實證之發(fā)狂。辨證以腹?jié)M硬痛，日晡潮熱，不大便，狂言譫語，煩躁不安，面赤齒垢，舌紅苔黃燥，脈沉實有力為據。認為對痞滿燥實俱全之發(fā)狂，每投必效。若見痞滿燥實俱全而又津傷渴飲者，宜入生地、麥冬、玄參以生津潤燥；若痞滿盛于燥實者，則用小承氣湯，重用枳樸；若燥熱隆盛，大便硬結而痞滿不甚者，則宜調胃承氣湯。若以濁氣上逆，神識昏憒為主證者，宜入麝香、牛黃開竅散邪，以降濁寧神。若以煩躁懊德之證為主者，當入梔子、豆豉、竹葉、連翹以輕宣郁熱。
后世亦常取仲景承氣湯用大黃瀉下清熱之意，單用大黃治療實熱狂證。如《本經疏證》即云：“ 煩驚，胸滿，譫語，非大黃不為功"?！秹凼辣Ｔ分?將軍湯"即以單味大黃瀉下而治狂證。其方以酒浸大黃四兩，水煎分三服。謂“ 狂病者，賊邪之并于心也。此皆實病，宜瀉不宜補。故以大黃瀉之，以其苦寒，無物不降，可以瀉實。又必數日后方可與食，不可見其瘦弱減食，以溫藥補之，及以飽食飲之，病必再作升。
湖北沙市精神病院張縊修老中醫(yī)常以將軍湯治療不食不眠、舌紅苔黃、脈象弦大滑數等癥為主的實熱狂證。其大黃用量為120g，按一兩30g計，此用量遵《壽世保元》將軍湯之原方用量。在煎大黃時，連煎兩次，只煎二、三沸，兩次藥液合并，分2—3天服完，每日2次，服后只給稀粥吃，禁油膩厚味。服后瀉下黑糞或醬樣糞便，待大便轉為淡黃色稀糞，證明熱毒已去，則病乃愈。
李春和老中醫(yī)用大黃治療陽熱實證之狂證，多用重劑，認為重劑大黃是速效藥，對氣滯血瘀所致狂證，用重劑大黃，最多五七劑即可治愈。李氏認為大黃治療熱實狂證，不僅取其瀉下，清火熱、解熱毒之功，同時亦取其化瘀血、疏肝郁之功。如《本經》首先肯定大黃“ 下瘀血，血閉、寒熱、破癮瘕積聚” ，其次才云“ 蕩滌胃腸” 之瀉下作用。李氏認為大黃的疏理肝氣、解郁散結作用常被忽視，而張錫純亦云“ 其氣香…能調氣"，因此大黃治療熱實狂證之效為它藥所不及。李氏經驗，對年輕力盛之狂證，每劑用量15 0g，多者達240g，并無不良反應。世人囿于其瀉下傷氣，而不敢大量使用，實則大黃通過瀉下痰濁實邪而達理氣化瘀清熱之用，對實證、熱證并無大礙。如張錫純常用大黃至十斤，并無不良后果，反能治愈奇證。依李氏經驗，大黃不加芒硝，瀉而不傷，于病有益。加芒硝則瀉而傷人，故大黃禁與芒硝為伍，既瀉熱，又不致傷人。
［不寐］
若實熱內盛，陽亢太過，則陽不入陰而致不寐?？梢猿袣鉃a熱逐瘀而使陰陽平復。如錢氏治一不寐患者，終夜不寐六年，體健嗜炙爆，性躁動肝氣，用痰火氣血之藥多矣，寸關浮洪有力，兩尺脈大。治以大承氣 湯加大黃二兩，大泄十余行，其人昏倦，睡數日方醒，后治以粥食愈。以陽亢不與陰諧，陽不入陰而不寐，以承氣湯大泄其陽，使陰氣漸復，則寐矣。
【小柴胡湯證】
小柴胡湯是治少陽證的主方。邪客少陽，影響少陽樞利及三焦、膽腑之功，可見諸多癥狀，而以“ 往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔’’及“ 口苦，咽干，目?！?為主癥。小柴胡湯主治證中涉及的的神志癥主要表現為神情默默，心煩及熱入血室之“ 暮則譫語，如見鬼狀"。因此臨床常以小柴胡湯治療少陽證，樞機不利，肝膽氣郁，膽火內擾之心煩、郁證、不寐及熱入血室之譫語。
［證治方藥］
條文：“ 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之” (96)。
“ 婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。” (144)
“ 婦人傷寒，發(fā)熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈?！?( 145)
［病機主癥］
此證為病機為邪犯少陽經腑，膽火內郁，三焦失暢，樞機不利，也是少陽病的代表方證。少陽經包括足少陽膽經和手少陽三焦經，因此少陽病的病機與三焦、膽腑的功能及少陽主樞的功能密切相關。
足少陽膽經起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，入耳中，下胸貫膈，絡肝屬膽，其直行者，從缺盆下腋，過季脅，行于身之側。因少陽經行于身之兩側脅肋部，居于太陽、陽明之夾界，故主半表半里。由于少陽居太陽、陽明之中，外可從太陽之開，內可從陽明之闔，具有表里出入之樞軸的作用，故有“ 少陽主樞之謂。若少陽受邪，外可影響太陽經氣之溫煦肌表，疏布津液，防御外邪之功，內可影響陽明經氣之清肅通降之職。從三陽經 的陽氣而言，太陽陽氣最盛，陽明次之，而少陽最弱，故少陽也即未盛之陽，陽氣較少的意思。因少陽為小陽，抗邪之力較弱，若邪氣入于少陽，正邪分爭，互有進退，邪盛則寒，正盛則熱，臨床可見寒熱往來之癥。若婦人傷寒，適值經期，或經水適斷，因血室與沖脈相連，邪可因入血室，熱于血結，而成熱入血室證。關于熱入血室的病位和病機，后世醫(yī)家爭議較多。一般認為血室即胞宮，仲景亦明確說明是婦人傷寒，適值經期而得。但俞嘉言、柯琴等認為熱入血室，男女皆有。如孫文垣認為血室即血海，并認為血室與陽明相連，云“ 血室男婦同之，沖任二脈為血之海，二脈附于陽明” ，若熱由陽明入于血海，常以小柴胡湯合白虎湯治療。汪昂(《醫(yī)方集解》)中認為血室即指沖脈，男女皆同?！?熱與血搏結不行，致有寒熱如瘧，暮則譫語如見鬼狀，在男子則下血譫語。
足少陽膽腑藏精汁，主疏泄，主決斷，內寄相火。若膽腑受邪，其貯藏和排泄精汁的功能不利，會影響胃的受納、降濁及脾的運化和升清之功。因此會出現不欲飲食、喜嘔等癥狀。少陽為膽木，內寄相火，少陽氣郁易于化熱，膽火內蘊，上擾心神會現現心煩，口苦；上擾胃氣，胃氣上逆而喜嘔，喜嘔就是多嘔，嘔逆頻繁之意。肝膽同屬木，宜條達，若膽疏泄不利，則影響肝膽之氣，肝膽氣郁，就會出現表情默默，或情志抑郁；清氣郁而津液不布，痰濁內生，亦致多嘔；若少陽肝膽氣虛，不能主決斷，在情志上又會表現出優(yōu)柔寡斷，情緒低下等。同時少陽經布于脅肋，少陽氣郁，則會出現胸脅苦滿，胸脅在這里主要是指的脅，因胸脅滿悶較重，故說“ 苦滿‘’。
三焦是通行諸氣和運行水液的通道?！端貑枴?靈蘭秘典論》謂“ 三焦者，決瀆之官，水道出焉” ，全身水液的輸布和排泄，雖由肺、脾、腎等臟協(xié)同作用完成，但必以三焦為通道，才能升降出入運行。又難經云“ 三焦者，原氣之別使"，“ 主持諸氣"，意指三焦亦為全身諸氣上下運行之通路，如太陽陽氣通過膀胱經脈，通過三焦向體表輸布，發(fā)揮溫養(yǎng)肌表、防御外邪的作用，因此《靈樞· 本臟》云“ 三焦膀胱者，腠理毫毛其應"。
胸中宗氣、腎藏先天之精化生的元氣，均以三焦為其通路。因三焦有通行 諸氣和運行水液的功能，因此亦常說三焦是全身氣化的場所，“ 三焦者，氣化出焉"。，若少陽受邪，可出現上、中、下三焦的水液代謝的失常，如咽干，或渴，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，或咳等津液不布，水邪內犯的癥狀，這些癥狀仲景將其作為小柴胡湯證的或然癥，而非必見癥。
綜上所述，少陽證的病機則以邪入少陽，樞機不利為主。結合少陽證的病機和生理特點，其主癥為“ 口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，脈弦細或沉緊” 等。根據少陽病所涉經腑的不同，少陽病又分為少陽經證和少陽腑證。少陽經證由邪入少陽，經氣不利，正邪分爭所致，臨床可見耳聾、目赤、偏頭痛、胸脅苦滿而煩，往來寒熱等癥。少陽腑證由膽火內郁，樞機不利，并影響脾胃升降之職，可見“ 口苦，咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食"等癥。但少陽經證與腑證常同時出現，即經腑同病，因此在治療上也是經腑同治，均用小柴胡湯來治療。在少陽經證、腑證中均可見有心煩之癥，因此凡心煩之癥屬少陽者，也均可用小柴胡湯治療。因少陽膽腑有主疏泄，主決斷，內寄相火，因此邪犯少陽，會致肝膽疏泄失常，而致情志抑郁；膽火內郁，內擾心神，可出現心煩，甚或焦慮、失眠等癥。
［治法方藥］
和解少陽。少陽為太陽、陽明二經的樞轉，為半表半里之處，正邪相爭于脅下，既不能發(fā)汗，也不能清瀉，只能以和解之法。因邪氣在半表半里，影響少陽樞轉之功，少陽樞轉不利，既影響太陽經氣之向外敷布，也影響陽明經氣之向內清肅。發(fā)汗會影響陽明經氣之闔，清瀉會影響太陽經氣之開。因此少陽病以和為主，所謂和解少陽，其實即為疏利少陽經氣，少陽樞轉得利，太陽陽明二經經氣得利，開合自如，邪氣自然或從外解，或從內解。因此柯琴謂小柴胡湯“ 為少陽樞機之劑，和解表里之總方也” 。
小柴胡湯組成：柴胡八兩、黃芩三兩、法夏半升、人參三兩、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十三枚。一般認為小柴胡湯的組方有三組藥對。其中柴胡黃芩是最主要的藥對。而柴胡為本方的君藥，且藥量最大。柴胡用 至八兩，其余藥物藥量皆小。柴胡性味辛涼，主入少陽，能疏解少陽經中邪熱；其性升發(fā)，善能疏利肝膽，條達氣機?！渡褶r本草經》載，“ 柴胡性味苦平，主治腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。柴胡為氣分藥，謂其推陳致新，可見其疏理氣機之功。黃芩苦寒，主入少陽，可清泄少陽膽腑熱邪，張錫純謂其“ 無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之(《醫(yī)學衷中參西錄》)；與柴胡同用，則兩解少陽經腑之邪，使氣郁得疏，火郁得發(fā)，而清泄肝膽之熱益彰。因此郝萬山教授認為“ 二藥合用，…針對了少陽病容易經腑同病，容易氣郁化火等兩個特點，是本方的核心藥組。凡用小柴胡湯，則必用柴芩，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等，均有柴胡和黃芩。若僅有柴胡而無黃芩則不稱為柴胡劑。第二組是半夏配生姜，半夏辛開苦降，最善開結滯，散郁結，與生姜同用，助柴胡疏能氣機之功；半夏生姜均可止嘔，半夏降逆止嘔，又可祛痰濁，生姜溫胃止嘔，又散水氣。兩藥合用，既針對少陽證喜嘔的主證，又針對少陽氣郁，容易生痰生濕的特點。第三組藥是人參、甘草、大棗，三藥皆味甘性平，功能補氣，針對少陽證正氣不足的病機特點，有扶正祛邪之功，三藥皆補脾胃之氣，亦有見肝之病，知肝傳脾，治未病之意。小柴胡湯中七味藥相輔相成，共奏和樞機，解郁熱，達三焦，暢氣機之功。此方攻補兼施，寒熱同調。
［后世運用］
從上述病機和主癥可以得出，小柴胡湯可用治心煩、失眠、郁證、熱入血室之譫語等神志病，以“ 心煩喜嘔” 或“ 胸滿而煩” 、“ 神情默默，不欲飲食” 等主癥或少陽樞機不利，肝膽郁滯，正虛邪戀等病機作為用方依據?，F代臨床常用治肝膽郁結之抑郁證、失眠、更年期綜合癥等。梅國強教授將其功效概括為“ 本方寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內證得之，還有疏利三焦，調達上下，宣通內外，運轉樞機之效。
〈神經癥、失眠〉
神經癥又稱神經官能癥，是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、 疑難病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙?；颊咄蜷L期的失眠或焦慮等癥又易逐漸發(fā)展為抑郁癥。臨證常依據患者所表現的精神精張、情志抑郁等辨為肝膽郁結之小柴胡湯證，以小柴胡湯治療癔病、神經衰弱等癥常有良效。如陳氏治某男子癔性咽部異感癥，患者咽部異物感、時有刺痛半年余，精神緊張，恐懼不安，疑自己患有惡性病變。舌尖紅，苔薄黃，脈弦數。辨證為氣郁化火，蘊結于咽，以小柴胡湯去參、棗、姜，加玄參、連翹、銀花、麥冬、梔子，6劑病愈。此案患者精神緊張，是為肝氣郁結；脈弦數，舌紅苔黃為膽熱內郁之象，足少陽經別上夾胸咽，氣郁則易生痰生濕，因此有咽部異物感。因患者氣虛之證不顯，且甘味助濕之弊，故去參姜棗，火熱內郁明顯，郁熱傷陰，因此加入清熱養(yǎng)陰的玄參、麥冬等，加入梔子、連翹助其散結之功。
（小柴胡湯合半夏厚樸湯）：半夏厚樸湯為治梅核氣的主方，梅核氣與現代醫(yī)學之癔癥咽部異感癥類似。半夏厚樸湯功能理氣化痰，若患者兼有肝氣郁結之象，其癥狀與情緒的波動有關等特點，則可將小柴胡湯與半夏厚樸湯同用，以小柴胡湯疏肝解郁，可補半夏厚樸湯之不足。
〈郁證〉
郁證多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失運化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調而成?！兜は姆ā?六郁》云“ 氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。戴云：郁者，結聚而不得發(fā)越也，當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也；此為傳化失常，六郁之病見矣。"治療當以“ 木郁達之"之法。小柴胡湯和樞機，調氣機升降，補脾疏肝，正合郁證之根本病機。抑郁癥與中醫(yī)之郁證相類，因此臨床常以小柴胡湯為主方，治療抑郁癥，常有顯著療效。葉氏常據抑郁癥患者表現出的“ 肝失條達，膽失疏泄的病機施以小柴胡湯，療效頗著。
（小柴胡湯合溫膽湯）：溫膽湯是一首祛痰名方，同時也是安神之要方。臨床常用其治療心煩失眠、癲癇、驚悸不安等癥，其機理在于清膽和胃。 由于肝膽郁熱，相火內郁則影響于肝，肝不藏魂則心神不安；膽胃相連，相火郁熱則影響于胃，經云“ 胃不和則臥不安"。因此溫膽湯清利肝膽，祛痰和胃，胃安和則神自安。
后世常將溫膽湯與小柴胡湯合用，治療抑郁癥或心煩不寐之癥，其療效則較小柴胡湯更為顯著。如梅教授將兩方合用，基本組成為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實。稱為柴胡溫膽湯，治療“ 情志憂郁，煩勞太過，或因驚恐，郁久而虛，聚濕生痰，橫逆膽腑，上擾心神，以致心膽虛怯，"謂其功效，不僅是二者之疊加，而且使用更為靈活，適應證更廣。臨證加減，嘔惡者加生姜；因其少陽樞機不利，膽火內郁，更兼濕熱阻滯，故去人參、甘草、大棗。用治一精神失常5年之久青年女子，或獨坐囈語，或哭笑無常，因其多食少動，形體肥胖，以柴胡溫膽湯加用膽南星、白芥子、萊菔子等藥加強化痰消食之功，加用煅龍牡助安神之力，藥用2月，病情大有改善。又治一心情抑郁，性情內向之失眠患者，因其月經延期，記憶力下降，經期為重，以柴胡溫膽湯合四物湯加味，藥用1周，即睡眠安穩(wěn)，注意力集中。
（小柴胡湯合越鞠丸）：劉渡舟常以小柴胡湯與越鞠丸同用，治療郁證。越鞠丸，出《丹溪心法》方：蒼術、香附、川芎、神曲、炒梔子，治療氣、血、痰、火、食所致之郁結，消化不良，胸脘痛悶等證。劉老認為：小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏理肝膽之郁，而側重于“ 橫"；越鞠丸暢氣舒胃，善治胸脘痛悶，而側重于“ 縱” 。兩方接軌，則互相為援，而有縱橫捭開，疏肝和胃，解郁開結，暢行三焦滯結，無往而不利，為接軌方最理想之法也。臨床用于治療郁證和胃病，療效卓越。
常見加減法：如趙氏加減之法，在氣郁胸悶較重，時欲嘆息，加枳實、佛手；若膽郁化火伴脈弦數者，去人參、半夏，加丹皮、竹茹；若表情呆鈍，神思迷惘加遠志、川貝、郁金；若心脾兩虛，營血內虧，喜悲傷欲哭者，加淮小麥、黃芪、白芍；心悸易驚者加龍齒、磁石。臨床加用疏肝藥時，常取佛手，取其性平和，理氣而不傷正的特點?；驗榉榔湫猎锖膫麣怅幹蛔?，常加入生脈散以補氣陰，用天花粉生津養(yǎng)陰以制燥；五味子取 之收斂、鎮(zhèn)靜、安眠之意。小柴胡湯合生脈散則理氣不傷陰，用于肝氣郁滯而又兼氣陰虧虛者效果更著。張氏用小柴胡湯加減之法，氣滯痰郁者加瓜蔞皮；心脾兩虛者加柏子仁、茯神；陰虛火旺者加丹皮、生地、白芍。
［熱入血室證］
熱入血室證為小柴胡湯的主治證。熱為血室證最主要的癥狀是譫語癥。“ 晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀。"多發(fā)于婦人經期，或因傷寒期間經水適來，或經水適來而感受外邪，血室空虛，邪乘虛而入，致邪結血分，血熱上擾神明。因血屬陰，故患者白天神志清楚，入暮則神志不清，譫語妄言。除譫語癥外，當有經閉不行或經行不暢，胸脅滿悶不適等癥狀。因病屬少陽，故不用下法，當用和法，如小柴胡湯；或刺期門，使瘀血出則邪氣得解。
許叔微《傷寒九十論》載其治婦人熱入血室之夜間譫語，前醫(yī)誤以熱藥補之，致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，急以一呷散化其痰涎，次日以小柴胡湯加生地黃，三劑熱除，無汗而解。
李氏等以小柴胡湯加減治療婦人熱入血室證160例，加減法：發(fā)熱惡寒甚者，加荊芥、防風；有定時發(fā)熱者，加青蒿、地骨皮；婦人產后者，加黃芪、當歸；少腹痛者加丹參、香附。結果痊愈137例，顯效者13例，治療最短者7天，最長者13天?？梢娦〔窈鷾珜ΠY加減治療熱入血室，具有顯著的療效。
（小柴胡湯合桃核承氣湯）：朱氏以小柴胡湯合桃核承氣湯治療婦人熱入血室證5例，均得痊愈。加減法：頭痛、惡寒發(fā)熱重者，去人參，加川芎、防風；神昏譫語者去桂枝；大便溏薄者，大黃與它藥同下。
從后世運用看，小柴胡湯治多種心神病證的功效與其疏利三焦，疏利肝膽氣機最為相關。正如劉渡舟教授曾指出：“ 小柴胡湯善開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗，無硝黃而能通便，無苓術而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈也"。
臨床應用小柴胡湯時，常以心煩喜嘔或胸滿而煩，或神情默默等主癥為據，或以肝氣郁滯，膽火內郁為據。但從后世用方來看，其用方是更為靈活的。仲景亦提出：“ 有柴胡證，但見一證便是，不必悉具丹。如何更為準確地應用小柴胡湯，以哪一癥為主，則需明辨仲景此句的深意。
仲景云“ 有柴胡證，但見一證便是，不必悉具升，表明了少陽證的臨床表現多樣，又確定了臨證適用小柴胡湯的原則。“ 但見一證便是并非是說臨床見到口苦，或咽干，或心煩，或喜嘔其中任何一癥即可用小柴胡湯治療，而是說有一癥可表明屬少陽證的，即可適用小柴胡湯，而不必等諸多癥狀齊備。此句的著眼點在于“ 有柴胡證” ，而非“ 但見一證便是"，“ 但見一證便是"的前提是“ 有柴胡證"，也就是說所見的這一證應能夠表明證屬少陽。因此臨證只要抓住其中的一兩個癥狀，或一部分癥狀，能表明證屬邪入少陽，樞機不利，肝膽氣郁者，即可用小柴胡湯。在《傷寒論》中仲師亦多次舉例說明但見一證便是的審證原則。如仲景憑“ 續(xù)得寒熱發(fā)作有時者‘’、“ 胸滿脅痛者‘’、“ 胸脅滿不去者’ ’ 、“ 嘔而發(fā)熱者” 等，即用小柴胡湯者，皆為“ 但見一證便是，不必悉具‘’的舉例示范。那么臨床可依據哪些癥狀來判定其證是否屬少陽，或以哪一證為主，醫(yī)家見解雖略有不同，但基本上都以部位和病機為判定標準。少陽證的部位主要在胸脅，或者說以脅肋為主，病機以邪在半表半里，少陽樞機不利，肝膽郁滯為主。汪苓友認為小柴胡湯作為少陽證的主方，少陽病的提綱條文所舉“ 口苦、咽干、目眩"當是小柴胡湯的主治證，加上96條的“ 四大癥狀"合為小柴胡湯證。程郊倩在《古今名醫(yī)方論》中認為“ 寒往而熱來，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔” 等為少陽定有之癥，“ 其余或云之者，以少陽在人身為游部，凡表里經絡之隙，皆能隨其虛而見之，不定邪也。據癥皆是太陽經中所有者，特以五六日上見，故屬少陽、半表半里兼而有之，方是小柴胡癥’ ’ 。曹遠禮碡們認為“ 胸脅苦滿"是邪入少陽的典型癥候，主要表現胸脅心下兩部分的臨床癥狀，癥狀有輕重之別，如胸滿、胸脅硬滿、脅下硬滿、心中痞硬、心下痞硬等。劉渡舟教授認為辨少陽證當以口苦為先，因“ 少陽病的提綱證，而以口苦在前，咽干、目眩在后，反映了口苦在 辨證中的重要性?！秲冉洝氛f：‘ 火之味苦’ 。然它經之火，甚少口苦，唯肝膽有火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。劉渡舟以口苦為辨證要點，其實是說明小柴胡湯證的主要病機中當有肝膽火郁。以惲鐵憔為代表的則認為“ 寒熱往來"當為必見癥。陳亦人教授在《傷寒論譯釋》中也認為“ 在往來寒熱癥候的基礎上，再見到其他胸脅苦滿，心煩喜嘔，或有證之一者"，可辨為小柴胡湯證。黃煌認為胸脅苦滿是柴胡證必見的主證，并在《經方100首》中歸納了小柴胡湯證適應癥的主癥： 1．胸脅苦滿或上腹部疼痛，或膽囊部明顯壓痛；2．發(fā)熱或低熱持續(xù)，呈寒熱往來樣；3．心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食；4．脈弦，或弦細、或弦滑、或沉弦；5．苔黃、或黃白相兼、或淡黃、或黃膩。林氏則從病機上歸納了小柴胡湯的適應證，其適應證較前人總結者更為廣泛，只要是符合少陽證的病機特點的病證，均歸納于中，主要為四條：1、血弱氣盡，邪正相搏。凡正氣不足，邪氣相搏的病證，如虛人外感，或正氣消耗，邪氣未盡的遷延性的慢性病，或稚陰稚陽，正氣未充的小兒疾病，均可以小柴胡湯為主加減治療。2、樞機不利，氣機郁結。少陽主樞，與氣機的升降出入密切相關。凡氣機升降失常，氣機郁滯，皆可用小柴胡湯開郁利樞機。3、相火失布，少火被郁。凡肝膽氣郁，膽火內盛之證皆可適用小柴胡湯。4、陰陽交替，發(fā)作有時。少陽為陰盡陽生之時，陰氣剛退，陽氣初生。若樞機不利，陰陽出入失恒，邪正分爭，就會出現疾病發(fā)作有時。岳美中更明確地提出“ 子午卯酉發(fā)病宜小柴胡湯"。凡發(fā)有定時的疾病皆可適用小柴胡湯。
仲景所說的但見一證，其中的證是指癥狀所表現出的病機，因為小柴胡湯證所表現的病機有多種，如邪在半表半里，少陽樞機不利，肝氣郁結，膽火內郁，正虛邪戀等諸多病機，故用小柴胡湯時，不必等多種病機都具備，只要有癥狀能表明其病證有上述一種病機，即可用小柴胡湯為主治療。從臨床應用來看，小柴胡湯所治的神志病亦有多種，這也是符合仲景原意的。
【柴胡桂枝湯】
柴胡桂枝湯為少陽病兼太陽、太陰表證主方，具有和解少陽，兼以解表的功用。主癥為“ 發(fā)熱惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結"等。柴胡桂枝湯中并無煩躁之癥狀，其條文中“ 支節(jié)煩疼‘’之煩為“ 甚、劇烈” 之意，煩疼即指疼得很厲害。雖柴胡桂枝湯證并無煩躁之癥，但后世因其具有疏利少陽樞機，調和陰陽之功，常用治肝膽郁結，陰陽不和之郁癥、不寐等神志病證。
［證治方藥］
條文：“ 傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。(146)
［病機主癥］
此證病機為太陽表證未除，邪氣又入少陽，并兼太陰表證。太陽表證未除，故有惡寒發(fā)熱，但表證已輕，故發(fā)熱惡寒均不重。脾主四肢，風寒邪氣入于太陰，侵襲四肢，可見四肢疼痛。邪氣入于少陽，少陽經氣不暢，樞機不利，可見心下支結而嘔。
［治法方藥］
柴胡桂枝湯由小柴胡湯、桂枝湯各用半量，合劑而成。以桂枝湯調和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，以治太陽表證之發(fā)熱，微惡寒；以小柴胡湯和解少陽，宣利樞機。
［后世運用］
前已論述，小柴胡湯具有和解樞機之功，既可用于少陽證之嘔而發(fā)熱，亦可用于氣機不疏之各種內傷雜病。而少陽樞機暢利與情志調暢有密切的關系，桂枝湯又有雙補陰陽，調和營衛(wèi)之功。因此臨床常用柴胡桂枝湯治療肝膽氣郁，陰陽不和之郁證、不寐、更年期綜合癥等。
彭氏根據多年臨床經驗認為運用柴胡桂枝湯的病機為“ 樞機不利”與“ 營衛(wèi)失和"，二者既可并重，也可互為主次。后世運用柴胡桂枝湯遠遠超出了《傷寒論》本身的運用范圍，其擴大應用后的病機可簡單概括為“ 功能失調"，即機體的臟腑、器官、經絡、陰陽、精神、氣血、津液等自身功能或(及)相互之間的協(xié)調失常?！?功能失調"實質是對樞機不 利、營衛(wèi)失和病證的臨床表現的一個概括性的總結。從柴胡桂枝湯所治病證來看，大多都具有癥狀繁多，表現各異，涉及臟腑眾多的特點，因此臨證亦常以功能失調作為柴胡桂枝湯的用方依據，治療多種神志病證。
〈郁證〉
前已述及郁證多為氣機郁滯，情志不遂所致。其發(fā)病常與情志刺激有關。究其發(fā)病機制，則與心肝膽三臟的關系最為密切。心主神志、肝主謀慮、膽主決斷，若素體肝膽氣虛，在受情志刺激時更易造成氣虛氣滯，從而引發(fā)郁證。治療當以疏利肝膽為主?；颊叱０橛袣庋澨?，陰陽失調。而柴胡桂枝湯兼有疏利肝膽和滋陰和陽，補益氣血之功，因此用治郁證有確切的療效。
郝萬山常用柴胡桂枝湯合溫膽湯、定志小丸化裁，治療抑郁癥，療效顯著?；颊叨嘁妱幼鬟t緩，甚或呆若木雞，食欲不振，性欲減退，憂郁悲觀，自責自罪，甚至有自殺企圖，諸癥有晨重夜輕的特點。郝萬山教授依據陽氣的四時變化及少陽肝膽主升發(fā)和其癥有晨重夜輕的特點，認為此病多屬少陽證?！?清晨是人體陽氣由內斂潛閉轉為外發(fā)隆盛的時候，也是各器官的功能開始活躍，需要消耗更多陽氣的時候。既要借助肝陽、肝氣的展發(fā)疏泄，又要仰賴少陽相火、少陰君火的溫煦長養(yǎng)升。由于少陽為小陽，為一陽，陽氣常弱，因此易于受外邪的侵襲而失于升發(fā)，或本身由于心與肝膽陽衰氣弱者，“ 清晨得時當旺而不得旺，當疏泄而無力疏泄，但機體耗能卻應時而增加，此時腦神失養(yǎng)也必然加重。況陽虛者濁陰必乘，氣郁者痰濁必生。于是痰濁蒙蔽、精神抑郁、思維遲鈍乃至疲倦無力諸癥就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮則陽氣內斂，心與肝的負擔減輕，故癥狀可緩解"。因此抑郁癥的病機當是心膽陽虛，腦神失養(yǎng)，肝虛氣郁，神竅痰蒙。
當治以柴胡桂枝湯，溫助少陽之氣，并疏利少陽樞機，可有效地治療少陽肝膽氣虛的抑郁癥。且小柴胡湯本證中嘿嘿不欲飲食、心煩、胸脅苦滿等癥狀，在抑郁癥中頗多見。方中桂枝湯辛甘化陽以溫補心膽之陽，酸甘化陰以滋養(yǎng)肝心之體，又可調陰陽、和氣血、達氣機、通血脈。同時郝萬山認為方中桂枝、甘草不僅可溫補心氣，桂枝還有溫助膽氣之功，助小柴胡湯 升發(fā)少陽之氣。心膽氣虛，痰濁易生，因此配合溫膽湯，增強滌痰醒神之力。王玉川教授曾考溫膽湯立方本意言：“ 名為治膽寒，實則治腦之正氣不足，此方補心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神。又合定志丸益氣安神，健脾化痰，醒神益智。郝萬山稱此方為柴桂溫膽定志湯，全方能疏肝解郁，和氣血，振奮肝膽脾胃，祛痰寧神，是治療抑郁癥的良方。
〈不寐〉
不寐為至夜陽不入陰所致。而陽不入陰與氣血虧虛、陽氣偏亢、火熱內盛、痰火內擾等諸多因素致陰陽失調有關。陳氏等認為頑固性失眠可以從少陽論治，因為少陽為樞，與肝膽、三焦的暢利相關。若樞機不利，則可影響陰陽氣血失和，如少陽膽熱可以循經上擾心神而致不寐；三焦不暢，痰濕內生，氣血不利，可致陰陽氣血失調而見不寐。因此不寐治療可從少陽樞機入手，疏利三焦與肝膽，則氣血陰陽調和，不寐即除。方中柴、芩疏解少陽之郁、清少陽之熱；半夏化痰和胃，又是交通陰陽，治不寐之藥；桂、芍、姜、棗、草滋陰和陽，補益氣血；龍、牡重鎮(zhèn)安神。故諸藥合用共奏和解少陽樞機、調和陰陽氣血，不專治不寐而失眠得除。臨證用此方可隨證加減：心煩不寧，舌紅、苔黃，兼心經熱盛者，可加用黃連、梔子、琥珀等清心安神；若胸悶心煩、舌紅苔黃膩、脈滑數者，痰熱較重者，加用竹茹、茯苓等祛痰利濕之品；心悸心慌、舌紅少苔，兼有心腎陰虛者，加用枸杞、麥冬、生地等滋陰藥物；多夢易醒、心悸健忘、頭暈目眩、四肢倦怠、舌淡苔薄白、脈細無力者，證屬兼有心脾氣虛，加黨參、黃芪等補氣藥物。
〈更年期綜合征〉
更年期綜合征常以心煩易怒、不寐、烘熱、汗出等為主癥，而情志癥狀是最主要的癥狀，表現為心神不寧，或情緒不能自控。其發(fā)病多與婦女更年期的生理特點相關。女子七七而天癸竭，陰氣自半。腎中陰精不足，腎氣虛衰、沖任空虛、陰血虧虛，而致心腎不交，虛熱內擾，肝火易旺、肝氣郁結等。其病多見寒熱錯雜、癥狀多端等特點。單用滋陰之品難效，而女子以肝為先天，疏肝又為重要的治療法則。因此在治療上常調氣 機、補氣血、和陰陽等諸法并用。柴胡桂枝湯正是兼此數種功效，而為臨床常用。
臨證可酌加黨參、炙甘草補氣健脾；墨旱蓮、當歸補血滋陰；淫羊藿、仙茅補腎益陽；龍骨、麻黃根收斂潛陽，則心腎交泰，水火相濟，諸癥悉除。本病常瘀熱互見，宜常配牡丹皮、地骨皮涼血清熱，使瘀熱同除。
〈癲癇〉
癲癇以內風挾痰濁上擾心神為其主要病機。究其肝風之因，多因肝之陰血不足所致。肝為剛臟，體陰而用陽，若肝體失養(yǎng)，常致肝陽失于潛斂而致風動之癥。肝膽之氣不足，或肝膽氣郁，失于升發(fā)之職，氣機不暢，易于克伐脾土，水濕不運，而致痰濁內生。因此從發(fā)病機制來講，癲癇也與少陽樞機不利，肝郁脾虛等病機有關。如前所述，柴胡桂枝湯具有助肝膽陽氣升發(fā)，疏利肝膽，補中健脾之功，因此用于癲癇之證，可針對疾病發(fā)病之本；同時，方中桂枝、芍藥配伍有益脾伐木之功，芍藥、甘草同用，緩急止痛，可有效地緩解患者發(fā)病時的肢體拘急抽搐之癥。臨癥還可加用平肝息風、祛痰寧神之品，則療效更為滿意。如臨床常以柴胡桂枝湯配伍溫膽湯、二陳湯等同用。
（柴胡桂枝湯合溫膽湯）：蘇氏以柴胡桂枝湯治療局限性癲癇，認為對于肝郁血虛，風痰阻絡之局限性癲癇癥，可經柴胡桂枝湯疏利肝氣，補益氣血。正氣充盛，氣機通暢，則痰濕易去，癲癇得以控制。溫膽湯清熱化痰，清利膽氣，可增強柴胡桂枝湯祛痰清熱之功。兩方合用，則療效更著。臨證亦可酌加鎮(zhèn)驚之藥，如龍骨、牡蠣。
（柴胡桂枝湯合二陳湯）：逯氏認為癲癇本為陰陽不和、氣機逆亂、風痰作祟所致。柴胡桂枝湯，以桂枝湯調和陰陽，小柴胡湯調理樞機，合二陳湯理氣化痰，酌加遠志、生龍牡、石菖蒲等化痰開竅，定驚之品，則標兼治，陰陽平衡，氣機調暢，痰祛而神寧。臨證應用皆以“ 心下支結” 作為應用本方的重要依據?！?心下支結"解釋有二：其一，支者，撐也，指心下支撐痞滿；其二，支者，邊也，指其痞結在心下兩邊的部位，即脅肋少陽部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時并存的腹證，胸 脅苦滿為小柴胡湯的適應證，痙攣性的腹痛則為桂枝湯中芍藥、甘草的適應證，因此采用柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療，效果滿意。日本學者認為“ 休作有時力是小柴胡湯方證的主癥之一，而癲癇的反復發(fā)作與之相符，故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療，取得了一定的療效。此亦為抓主癥用經方之例。
【桂枝甘草龍骨牡蠣湯證】
桂枝甘草龍骨牡蠣湯為治心陽虛煩躁的主方。主癥為煩躁，脈虛等。臨床多用本方治療心陽虛之注意力不容易集中，精神恍惚，惶恐煩躁不安，失眠等癥。一般認為煩躁多為熱證，而在本方證中則提出了陽虛煩躁的病機，為臨床辨證提供了重要的依據。
［證治方藥］
條文：“ 火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118)
［病機主癥］
此證為傷寒誤用火療，又誤用下法，重傷陽氣，使心陽受損所致。心主神明，若心陽虛損，使神失所養(yǎng)，心神外越，可見心神不寧，煩躁，或注意力不集中，甚至神情恍惚、惶恐不安的癥狀。
［治法方藥］
溫補心陽，重鎮(zhèn)安神。桂枝甘草龍骨牡蠣湯由桂枝一兩、甘草、牡蠣、龍骨各二兩組成。方取桂枝甘草湯補益心陽，又加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品以鎮(zhèn)心安神。
用藥與配伍：桂枝辛甘溫，入心、脾、膀胱經，善能溫助心陽；甘草性味甘平，功能補益心脾，以補陽氣為主。桂枝、甘草同用，辛甘化陽，最善溫復心陽，為仲景治心陽虛之對藥，為后世常用。且用甘草之意，以心神浮越，不宜太過辛散，甘草甘緩可制約桂枝辛散之性。本證與桂枝甘草湯同為心陽虛之證，但本證更重，已出現陽虛不得內斂，心陽浮越之煩躁癥；而桂枝甘草湯僅出現心悸之癥，故本方桂枝僅用一兩，是心陽外越，不欲桂枝辛散太過之意，而甘草用量不減，亦是緩其辛散之意。劉渡舟教授認為甘草還能滋養(yǎng)心液，則二藥相合，即可辛甘化陽，以補陽為主，又 能陰生陰化而滋養(yǎng)心神；而不用生姜、大棗，為使藥專力銳，直達病所陽。龍骨、牡蠣澀可固脫，重可鎮(zhèn)潛，二藥重鎮(zhèn)潛陽，斂浮越之心神，安神定志，除受驚之惶恐。施今墨認為“ 龍骨功專平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；牡蠣功擅斂陰潛陽，化痰，軟堅。二藥伍用，相互促進，…龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽"。故仲景常取此二藥潛斂心神。施老依仲景用藥之意，常用此對藥治心神不安，心悸失眠及驚癇癲狂等證。四藥合用，則心陽得充，陰陽相濟，標本兼治。
［后世運用］
臨床常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽虛衰之不寐、驚恐及現代醫(yī)學之心神經官能癥等。
〈不寐〉
不寐多由氣血不充，陰陽失調，陽不入陰所致。若因長期勞累或突受驚恐而致心陽虛衰，心神失養(yǎng)，亦常出現心悸神疲、夜寐不安甚或失眠之癥?？梢怨鹬Ω什蔟埞悄迪牅珵橹餮a益心陽，安神。如近代名醫(yī)張錫純常以龍骨、牡蠣二藥合用，治驚悸不眠之證。并謂：“ 人身陽之精為魂，陰之精為魄。龍骨能安魂，牡蠣能強魄魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣，因為補魂魄精神之妙藥也。丹仲景方中龍骨、牡蠣的祛痰作用，擴大了后世對驚悸失眠之證的病因病機的認識，將痰飲亦作為驚悸失眠的重要病因。如張錫純所制安魂湯，以生龍骨、生牡蠣與龍眼、酸棗仁、清半夏、茯苓、生赭石同用，用治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲致驚悸不眠。張氏謂“ 方書謂痰飲停于心下，其人多驚悸不寐。蓋心火也，痰飲水也，火畏水刑，故驚悸至于不寐也。然痰飲停滯于心下者，多由思慮過度，其人心臟氣血恒因思慮面有所傷損。"故其以龍眼補心血，酸棗仁斂心氣，龍骨、牡蠣安魂魄，并與半夏、茯苓同用以清利痰飲，更加赭石引心陽下潛，使之歸藏于陰，而治失眠。
（桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯）：心藏神，肝藏魂，心陽不足，陽氣虧虛可致心無所主而浮越，肝血虧虛，魂不守舍亦可致夜不安寐。臨證往往見陽氣與陰血俱虛之失眠，可以本方合酸棗仁湯治療。桂甘龍牡湯溫補 心陽，重鎮(zhèn)安神、固斂心陽；酸棗仁湯當歸、茯神諸藥養(yǎng)血安神，川芎行氣活血，使氣血流暢，心神得以溫養(yǎng)。知母又可滋養(yǎng)心陰、清心安神，以防桂枝等諸藥溫補太過，化火擾神。臨證還可酌加黃芪、黨參補益心氣；夜交藤、百合等滋陰養(yǎng)血之安神之品。
〈癲證〉
癲證是以精神抑郁，表情淡默，沉默癡心妄想呆，語無倫次，靜而少動為特征的一類病證?！峨y經》云“ 重陰者癲。"素體陽虛之人，或突受驚恐重傷陽氣，或素日性情沉靜，短言少語之人，復為陰邪所干，則每致癲疾。桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補心陽，使陰陽平復，復以龍骨牡蠣重潛浮越之心神，又祛痰濁，則神歸所主，不被邪擾，癲疾得愈。臨證對于素體心陽虛弱，痰濁內生，蒙蔽心神而無熱象，苔薄白，脈弦無力之癲證，均可以此方治療。近幾年來國外報道，日本用本方治療此類病人，收效甚佳。
〈驚悸〉
桂枝甘草龍骨牡蠣湯功能溫復心陽，又重鎮(zhèn)安神，因此后世常以之治療心陽虛，神不守舍之驚狂、心悸證。如《經方例釋》云：“ 此桂枝甘草湯減桂四之三，加龍骨、牡蠣也。龍骨、牡蠣主精神不守，故此方為諸虛驚方之祖。仲景書中，柴胡加龍骨牡蠣湯治煩驚，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治驚狂，臥起不安…要之，龍骨善入，牡蠣善軟，欲其搜剔半里之邪故也。” 仲景治驚諸方，多有龍骨、牡蠣，可見龍牡鎮(zhèn)驚安神之著。
《外臺秘要》以此方去龍骨，加李根白皮一斤，桂用八兩，名牡蠣奔豚湯，治奔豚病之氣從少腹上沖胸，心中驚恐，實由此方化裁而來。
（心神經官能癥.焦慮癥)
心神經官能癥，是以心血管相關癥狀為主要表現，伴有神經癥狀的臨床綜合征，也稱焦慮癥。主要表現為焦慮、或易驚易恐，常因過勞、精神創(chuàng)傷或情緒激動時加重。大多數患者伴有氣短乏力，多汗，頭暈心煩，失眠多夢等自主神經功能紊亂癥狀。根據心神經官能癥的主要癥狀可將其歸為 中醫(yī)的“ 驚悸"、“ 胸痹"和“ 郁證” 的范疇。其病機主要為心陽虛，或心氣虛等。因此治以桂甘龍牡湯，可謂方證相對。傷寒學家陳亦人指出：“ 煩躁、驚狂皆是精神癥狀，根據‘心藏神’的臟象學說，應屬于心病范圍。臨床上有些妄言妄見的神經官能癥，凡是符合心陽虛而心神煩擾的病機，使用桂甘龍牡化裁，都有較好的療效。"而臨床運用，也取得了良好的效果。
【烏梅丸證】
烏梅丸為治厥陰篇中蛔厥證的主方。其證為上熱下寒之寒熱錯雜證，蛔蟲內擾所致，主癥為“ 其人常自吐蛔，靜而復時煩，得食而煩，須臾復止"。臨證常用其治療上熱下寒，寒熱錯雜證之不寐、陣發(fā)性的煩躁及現代醫(yī)學之更年期綜合征等。
［證治方藥］
條文：“ 蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。(338)
［病機主證］
此證為患者腸內有蛔蟲，而其人為胃熱腸寒之體質，因蛔喜溫避寒之性，故常由下而上，竄擾膈上，甚則見有吐蛔之癥?；鼗紫x上擾，故見有心煩，平日蛔蟲不上擾，故見靜而復時煩。而蛔蟲上擾，常因進食之時，蛔蟲聞到食物之氣味而上擾，蛔蟲上擾，胃氣不和，故使嘔。因此患者表現出來的煩躁之癥有“ 得食而煩，須臾復止"的特點。因蛔蟲上擾，使氣機逆亂，因此有四肢厥冷之癥，亦可能因蛔蟲的竄擾，出現脘腹疼痛，甚則痛極而出現四肢逆冷，頭汗出等癥。
［治法方藥］
滋陰泄熱，溫陽通降，安蛔止痛。烏梅丸由烏梅三百枚、干姜十兩、黃連十六兩、炮附子六兩、當歸、蜀椒各四兩、細辛、桂枝、人參、黃柏各六兩組成。上十味，搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜，杵二千下，丸如梧桐 子大。
方中重用烏梅，又以苦酒( 食醋) 浸之，使其酸味更重，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、細辛之辛，與黃連、黃柏之苦，以合蛔蟲重酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性，因此本方酸苦辛并進，又以人參、米粉、白蜜甘溫以養(yǎng)血益氣，使祛邪而不傷正。然本方不僅為治蛔厥之方，亦為厥陰病之主方。正如柯琴指出：“ 看厥陰諸證與本方相符，上之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。"
厥陰病是傷寒六經病的最后一經病，大多由少陰病傳入。古人謂：“ 兩陰交盡，名曰厥陰"，兩陰即太陰和少陰，兩陰交盡，為陰之極也。因此疾病發(fā)展到厥陰，陰陽俱損，而寒熱錯雜。厥陰經屬肝，與少陽經相表里，少陽陽氣又主升發(fā)，因此厥陰經有陰盡陽生的生理特點。足厥陰屬肝，內籍相火，肝主疏泄而惡抑郁，厥陰經有寒，相火郁而不伸曲時，易于化內熱，故而厥陰病易見寒熱錯雜之證。
柯韻伯在論烏梅丸時指出：“ 仲景之方，多以辛甘、甘涼為君，獨此方用酸收之品者，以厥陰主肝而屬木?！秲冉洝啡眨耗旧?，酸入肝，以酸瀉之，以酸收之?！睆闹T藥之味的配合而言，方中烏梅，酸甘之味，既能滋肝，又能泄肝。
烏梅與人參、桂枝、當歸等甘味藥同用，酸甘相合則能滋肝陰；與黃連、黃柏等苦味藥同用，酸苦相合則能泄熱堅陰；另附子、干姜、椒目、桂枝、細辛之辛熱以助其陽，溫以祛寒；干姜、細辛與黃連、黃柏等藥同用，辛苦相合，又能通降；佐以人參、當歸之甘味溫益脾胃，調和氣血，培土抑木。使以蜂蜜甘緩和中，調和諸藥。全方酸收斂肝，辛熱助陽，酸苦堅陰，寒熱溫涼，溫清補益，攻補兼施，諸藥配伍，并行不悖，燮理陰陽，平調寒熱虛實。故本方酸甘辛苦諸藥并用，與厥陰病之陰陽兩傷，而木火內熾之病機，最為相合。
［后世運用］
烏梅丸為治厥陰病之主方，既可清上溫下，安蛔止痛，治蛔厥還又可 滋陰泄熱，溫脾斂肝，平調寒熱陰陽。因此后世常用治蛔厥之“ 得食而煩，須臾復止"之煩躁證及陰陽兩虛，寒熱錯雜之更年期綜合征等。且用方常將丸劑改為湯劑，以便于臨床的應用。
［蛔厥證之“ 得食而煩”］
蛔厥證本有煩躁之癥，且其癥狀表現為“ 得食而煩，須臾復止"特點。此類煩躁，正是烏梅丸的主治證。四川名老中醫(yī)江爾遜曾治兩名兒童，患麻疹并發(fā)肺炎高熱，痊愈后遺留有陣陣煩躁，西醫(yī)認為是高熱以后遺留下來的腦病，用鎮(zhèn)靜藥無效。江老注意到兩名患者的煩躁癥均是在見到食物之后發(fā)作，幾分鐘之后又能緩解，并能正常進食，非常符合仲景蛔厥證之“ 得食而煩，須臾復止力的特征。遂以烏梅丸去桂、附、姜、辛，加驅蟲藥，服后即大便下如污泥，中有蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作?？梢姙趺吠柚委熁棕手C，其效卓著。
［更年期綜合征］
更年期綜合征多因患者陰陽不調，或陰虛陽亢，或陰陽兩虛，寒熱錯雜。絕大多數者伴有不同程度的失眠、汗出、心悸、焦慮、抑郁、易怒、易哭、疑難病等神經精神癥狀?；虬橛懈雇?，若腹痛與情緒波動有關，亦可看作是軀體形式的疼痛障礙表現之一，屬非特異性疼痛。更年期綜合征的治療，除調理陰陽之外，調肝亦為重要的治法。烏梅丸酸苦辛味俱備，具重平調陰陽，斂肝溫脾，疏肝止痛之功，恰合更年期之陰陽不調，寒熱錯雜之病機。
（烏梅丸合逍遙散）：郭氏認為烏梅丸可調理陰陽，溫脾斂肝，疏肝止痛之功，逍遙散具有疏肝養(yǎng)血之功，二方合用，可增強疏肝解郁之功，加用郁金、玄胡，用于治療更年期腹痛，療效殊佳。方中當歸、白芍養(yǎng)血和營，斂肝止痛；黃連清心安神，泄胃熱；郁金疏肝行氣，解郁止痛，且涼血清心，有安神之功；干姜溫臟祛寒；吳茱萸溫中散寒，又解肝經郁滯；桂枝溫通經絡，緩解疼痛，又能溫通心陽，緩解心悸；柴胡疏肝解郁，亦和解往來寒熱；薄荷辛涼通透，增強疏肝解郁的作用；元胡行氣活血止痛；甘草緩急止痛，兼調和藥性。諸藥合用，可達到疏肝解郁、和血寧神、理 氣止痛之功。此合方不僅可治更年期腹痛，對于緩解更年期的其它神經精神癥狀如心悸、煩躁易怒等癥亦有很好的療效。
［焦慮癥］
焦慮癥的患者常以易驚易恐、失眠多夢等為主要癥狀，若患者肝膽氣虛，膽郁不伸，常因肝陽虛餒，肝氣不舒，母病及子，而上擾心神，出現心悸、焦慮、氣短乏力、胸痛、失眠多夢等癥狀，肝郁日久，損傷肝陰，肝血失濡，出現寒熱錯雜之癥，可以烏梅丸治療。方中烏梅、當歸滋養(yǎng)肝體，則時可斂肝木；桂枝、甘草、人參等辛甘之品中扶助肝陽，助肝膽之升發(fā)之氣；黃連、黃柏清肝膽之郁熱，用治心膽氣虛，陰陽失調之焦慮癥，常有佳效。
驚悸證治及后世運用
［釋名］
驚者，《說文解字》謂“ 馬駭也"，駭有動的意思，驚駭常并稱，形容動而不安，亂而不寧之象。如《素問· 舉痛論》謂：“ 心無所依，神無所歸，慮無所定"，即可謂之驚。
悸者，《說文》謂“ 心動也” 。清吳澄在《不居集》中云：“ 悸者，心中惕惕然跳，筑筑然動，不能自安，如人捕獲之狀，本無所恐，而心自不寧?！碧铻槲窇?，疾速之義，惕然，是形容惶恐之貌。筑，形容脈動疾速之象，如《素問· 平人氣象論》日：“ 胃之大絡，…其動應衣，脈宗氣也。因驚與悸常常并見，故仲景首次將驚悸作為病名，并在《金匱要略》中以專篇論述，如《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》篇。
［病因病機］
《內經》對驚悸的認識
〈外邪痹阻心脈〉
《內經》認為外邪阻痹心脈，血脈不通，心陽不振，可致心悸。如《素問· 痹論篇》云：“ 淫氣憂思，痹聚在心，"“ 脈痹不已，復感于邪，內舍于心，“ 心痹者，脈不通，煩則心下鼓。心下鼓，即指心中悸動之象。
〈外受驚恐，氣機逆亂〉
若頻受驚嚇，致氣血逆亂，神失其守，可致驚悸。如前所述“ 驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也?！?此論則明確指明驚由外而來的病因病機。又《素問· 大奇論》曰：“ 肝壅，兩腦滿，臥則驚” ，此句言肝氣壅滿，循經逆上，逆氣擾心，亦可使神不安而驚駭；高士宗釋云“ 人臥則血歸于肝，肝壅故臥則驚"，意指肝氣壅滿，臥則血不得歸于肝，魂不得斂藏于肝，則易生驚恐。
〈火邪擾心〉
若火邪入里，上擾神明，可發(fā)為驚駭。如《素問· 至真要大論》：“ 諸病驚駭皆屬于火‘’。
［《傷寒雜病論》對驚悸的認識］
仲景認為驚與悸常并見，但其病因病機有不同。驚由外而生，與《內經》之外受驚恐相同，表現為驚恐，心神不寧之象；而悸則因氣血虧虛，心失所養(yǎng)所致。如《金匱要略· 驚悸吐衄篇》云：“ 寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。"，動為脈象，即外受驚恐，使心脈搖動之象。動脈與弱脈同見，則是心之氣血內虛，又為驚恐所觸，而見精神惶恐，坐臥不安，心中悸動之癥。《金匱要略直解》進一步解釋說：“ 驚者，為物卒動。邪從外來，有動于心，故脈為之動搖；悸者，為心跳動。病從內生，有怯于心，故脈為之弱也。"若因誤治，傷及心陽，亦可致驚，如《傷寒論· 太陽病脈證并治》云“ 傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂"。即驚證可因心陽虛衰，陽不守舍致驚，甚或因心陽亡失致神無所依而致驚狂。仲景雖將驚狂狂并列，然驚在前，狂在后，是因驚而致狂。
【桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯】
桂枝去芍藥加蜀漆龍牡湯為治太陽傷寒，誤治亡陽致驚狂證的主方。主癥為“ 驚狂，臥起不安"。
［證治方藥］
條文："傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加龍骨牡蠣救逆湯主之"。(112)
［病機主癥］
此證為傷寒誤用火療或發(fā)汗太過，致亡陽驚狂。此亡陽乃指心陽，汗為心之液，發(fā)汗太過，則令心陽亡失，心無所主，而致驚狂。心陽亡失，神氣不斂，精神不安，而致臥起不安，即不僅有心神的變化，而且見有四肢的躁擾不寧，所謂陰盛則躁，陽盛則煩，此證突出地表現為驚悸和躁擾，則心陽亡失而病情危重。其癥狀雖為驚狂，但以驚為主，是因驚而狂。
［治法方藥］
溫補心陽，鎮(zhèn)驚祛痰安神。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯由桂枝三兩，甘草二兩，炙，生姜三兩，牡蠣五兩，龍骨四兩，大棗十二枚，蜀漆三兩組成。桂枝甘草辛甘化陽，重在補益心陽；去芍藥是因其陰柔之品，有礙陽氣；經云“ 驚者平之” ，故以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品以平驚，又味澀而能斂心神；蜀漆為祛痰之藥，因心陽虛衰，易致水飲凌心，故用蜀漆祛痰與水，避免痰飲蒙蔽心竅。
岳美中認為龍骨、牡蠣的鎮(zhèn)心安神之功，較之于代赭石、生鐵落等更優(yōu)?！?龍骨、牡蠣，能攝納飛越之陽氣，能戢斂簸搖之陰氣，較赭石、鐵落等鎮(zhèn)墜之品為優(yōu)。龍骨、牡蠣、黃連同治煩躁，但部位各有所主，黃連主膻中，龍骨主臍下，牡蠣主胸腹。龍骨、牡蠣連用之證，除煩躁外，更治驚狂、煩驚。"岳老并指出龍骨、牡蠣治驚狂之證，不僅因其鎮(zhèn)攝之功，更因為二者的祛痰之功?！?龍骨、牡蠣同用，也是治痰之神品，若只認為二藥性澀收斂，還很不全面，因為治痰作用主要在其有引逆上之火及泛濫之水( 隨火上升作痰) 歸宅的妙用。
此證與桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，皆為心陽損傷。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證程度較輕，僅出現心神煩擾的煩躁；而此證程度較重，出現心神浮越的驚狂，臥起不安。因此，兩者皆治以溫通心陽，重鎮(zhèn)安神。本方較桂枝甘草龍骨牡蠣湯劑量加重，又加生姜、大棗以調補脾胃，加蜀漆以劫痰開結，其祛痰清心之功更著。
［后世運用］
劉渡舟教授治療精神分裂癥，取方中一味蜀漆，用水焯，一錢至一錢 半，與大黃、黃連、遠志、菖蒲同用，治療痰熱內盛的證型，效果顯著。劉老認為蜀漆不僅能去火邪，尤其善能祛痰，與清熱瀉火的大黃、黃連同用，其清熱之力更著；與遠志、菖蒲同用，則加強其祛痰開竅之功。
【柴胡加龍骨牡蠣湯證】
柴胡加龍骨牡蠣湯為少陽病邪熱內盛，心膽不寧之證的主方。其主癥為“ 胸滿煩驚，譫語，一身盡重，不可轉側’’。現代常用治心膽不寧之精神分裂癥、癲癇、失眠、焦慮癥等病證。
【證治方藥］
條文：“ 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。"(113)
［病機主癥］
此證為傷寒誤治，正氣受損，邪氣彌漫三陽。少陽經氣不利，膽火內擾，則見胸滿而煩；膽氣被傷，則驚恐不安；胃熱上擾心神，可見譫語；三焦失暢，則見小便不利；三陽經氣不利，則見一身盡重；邪在少陽為重，故見不可轉側。劉渡舟認為此方證的主癥當以“ 胸滿煩驚"為要點，尤其應突出驚的癥狀。因為“ 驚是和膽氣分不開的，膽有病就要驚，肝有病就好怒"；而胸滿亦是少陽證的主癥之一。因此“ 胸滿煩驚” 可作為此證的辨證要點。
［治法方藥］
此證雖為邪入三陽，而以少陽病為主，尤其以心膽不寧之精神癥狀較為突出，因此治當從少陽和解泄熱，鎮(zhèn)驚安神，故以小柴胡湯為主方。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。邪入少陽，故以小柴胡湯和解樞機，暢利三焦，扶正祛邪；加用桂枝、茯苓可助太陽氣化之功，助三焦通利；大黃瀉陽明胃熱；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)以安神定驚。
方中鉛丹有毒，原方劑量為一兩半，折算成現在的劑量即為一錢半。劉渡舟認為用一錢即可，最多用一錢五，不可多用，亦不可久服。后世用此方時，因方中鉛丹有毒，常以生鐵落或琥珀粉代替。
［后世運用］
柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯的加減方，小柴胡湯的和樞機，解肝郁之功前已論述，柴胡加龍骨牡蠣湯除小柴胡湯之功用外，又具泄熱除煩，祛痰，鎮(zhèn)驚安神之功，凡肝氣郁結、痰火內擾之精神疾病，如精神分裂癥、失眠、驚恐性神經癥、焦慮癥、癲癇等，皆可以此方治療。清代名醫(yī)王旭高謂“ 肝膽驚痰用此方” ，可謂對本方適應證病機的最貼切的論述。
［傷寒驚狂］
張意田治一人，三月間，發(fā)熱胸悶不食，大便不通，小便不利，身重少汗，心悸而驚。予疏散消食藥反增譫語叫喊。按傷寒下后，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。如法治之，服后果愈。
［更年期綜合征］
對于婦女更年期綜合癥，癥見情緒不能自主，或郁郁不樂，或悲泣欲哭，或煩躁易怒，伴有烘熱、汗出，舌紅脈細弦者，多為邪結肝膽，疏泄失職，困擾神明所致。小柴胡湯可疏利肝膽，清膽熱而除煩，又能補中健脾。加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性可平肝陽，安心神，且汗為心液，兩藥收斂止汗之功，亦能助心神之潛斂。臨床用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療多有效驗。肝郁重者，可酌加香附等疏肝之品，兼陰虛火旺者可加百合養(yǎng)陰清心安神，仿百合地黃湯之意。
［焦慮、驚恐癥］
恐怖癥屬中醫(yī)“ 膽怯、善恐"范疇。臨床多表現為善恐易驚，對某些事物或環(huán)境產生異常強烈的恐懼反應，而不能克制，多兼有失眠易驚或心煩胸悶等癥狀。中醫(yī)認為恐為腎之志，易驚善恐多為腎氣不足，其病因亦與外受驚嚇有密切關系，因此中醫(yī)治療驚恐常以補腎強志為主。膽為中清之腑，其性升發(fā)而主決斷，常因肝膽失于條達而致膽火內郁，火熱煎熬其精汁又易為痰，故膽病多郁、多痰、多情志之變。膽失決斷在臨床亦常表現出易驚易恐之癥，與腎虛精虧，心虛膽弱之驚恐不同，常兼 心煩口苦，失眠等癥。張氏認為用補腎之法無效，治當以柴胡加龍骨牡蠣湯。以柴芩疏利肝膽、清肝膽之熱，以大黃瀉陽明胃熱，以龍牡、鉛
丹鎮(zhèn)驚而祛痰，輔以桂枝、茯苓通陽去濕，則樞機利，痰熱清，心膽復其清靜，則決斷自行，而驚恐得止。張氏以柴胡加龍骨牡蠣湯為主治恐怖性神經癥，臨證加減法：煩躁失眠者加朱砂、琥珀粉；胸脅脹悶加郁金、枳殼；嘔惡加竹茹、陳皮；腹瀉便溏則去大黃；口干苦去桂枝加膽草；藥后惡心者去鉛丹加生鐵落100克( 煎湯代水) ?？梢娕R床恐懼癥并非盡用補法。
［精神分裂癥］
精神分裂癥屬中醫(yī)癲狂證。歷代醫(yī)家對癲狂有氣血凝滯、痰閉心竅、熱盛發(fā)狂等各種病機解釋，治法有理氣活血、清熱降火、滌痰開竅、養(yǎng)血安神等。柴胡加龍骨牡蠣湯則具有上述諸多功效，因此常用治狂躁型的精神分裂癥。
山東名醫(yī)呂同杰，對狂躁型的精神分裂癥的治療具有豐富的經驗，呂老認為狂證之病因與精神刺激、肝郁體質密切相關。其病機主要為肝膽火盛，肝郁脾虛而生痰，痰火互結上擾心神，而致心神外越神不守舍其病位首在肝膽，累及于心脾。治療當以調肝膽，利樞機，除痰熱，潛亢陽為主。呂老常以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療此證，效驗頗多。柴胡加龍骨牡蠣方除有和解少陽、疏泄肝膽；鎮(zhèn)驚安神之功外，方中桂枝、茯苓可以通陽健脾，助鉛丹、龍牡祛痰之功；鐵銹鎮(zhèn)心除煩之外，又能安神養(yǎng)血，大黃導滯瀉熱，意在釜底抽薪。呂老認為柴胡加龍骨牡蠣湯全方融和解、宣泄、通調、升降于一體，祛邪不忘扶正．墜痰不忘固本，因此較之其它以清瀉為主的方劑，具有更為穩(wěn)固的遠期療效。
【小建中湯證】
小建中湯為治虛人傷寒的主方，主癥為“ 心中悸而煩"，又為治陰陽兩虛之虛勞證之方，主癥為“ 里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥"。臨床常用治氣血虧虛，陰陽俱虛的不寐、煩躁、更年期綜合癥等。
［證治方藥］
條文：“ 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。(102) ；
“ 虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。升(《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》十三)
［病機主癥］
小建中湯方證為陰陽兩虛之虛勞證，其病機特點為陰陽兩虛，陰陽失調，且以陽虛為主。由于虛勞證日久，往往陰虛及陽，或陽虛及陰，從而導致陰陽兩虛，繼而出現寒熱錯雜之候，如“ 里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥"等，后世稱此為“ 建中八證” 。里急指自覺腹部有拘攣急迫感，與腹中痛病機相似，或由陰虛不能濡養(yǎng)所致，或因陽虛不能溫煦引起。衄、手足煩熱、咽干口燥等為陰虛生內熱所致。悸乃陽氣營陰均不足，使心失所養(yǎng)而致；夢失精乃陰精失守，陽無所依附而更虛，陽虛不固而失精；四肢酸痛乃四末因陽虛不能溫煦，營陰不能滋養(yǎng)所致。若虛人傷寒，心脾不足，氣血雙虧，復被邪擾，正氣抗邪于表，里氣更虛，氣血不足，心失所養(yǎng)則心悸；神失所養(yǎng)，心神不安則煩。主癥為心悸而煩，伴脈細弱，舌淡苔白。而表現為表明此證由心氣虛不能與邪相爭，血虛不能榮養(yǎng)心神，而表現為心中動悸，神煩不寧。
［治法方藥］
《靈樞· 終始》云：“ 陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑” 。仲景從《內經》之法，以小建中湯甘緩之品治之，建立中氣，以求陰陽之和。如尤在涇所說“ 欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也’ ’ (《金匱要略心典》)；“ 建中者，建立中焦脾土也。蓋脾為五行之主，四臟之本，即《洪范》建立中極之義也。中氣虛餒，脾弱不運，胃氣不行，致心中悸動，故以建立中氣為急也力
(《傷寒溯源集》)。因此既使因外感致神煩而悸，亦當依“ 虛人傷寒建其中"的原則，培補中氣，扶助氣血，雙補陰陽。陰陽調和，自能心神安寧；正氣充盛，煩悸自止，正氣亦可抗邪外出。故雖有表證，卻不用解表之法。 正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“ 傷寒二三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之，蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調營衛(wèi)也。小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。桂枝湯為《傷寒論》開篇第一方，傷寒名家柯琴稱桂枝湯“ 為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方"(《傷寒附翼》)，“ 桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內證得之，能補虛調陰陽"( 《金匱要略心典》) 。因此桂枝湯既為解表劑，亦是重要的補益劑，許多補虛名方，如桂枝甘草湯、新加湯、炙甘草湯均為桂枝湯的加減方。后世常用桂枝湯治療內傷雜病，尤其是虛勞之證。桂枝湯中以芍藥、甘草酸甘化陰，補益陰血；桂枝、甘草辛甘化陽，溫助心陽；生姜、大棗補中健脾。桂枝湯倍用芍藥后，芍藥酸斂之性，使桂枝湯的作用不在解表，而重在入里，滋陰和陽，且補養(yǎng)陰血之功更著；更加飴糖甘溫益氣，甘緩補中。諸藥同用，共奏溫養(yǎng)氣血，滋陰和陽，補脾建中之功。小建中湯與桂枝湯均有補益中氣，溫養(yǎng)氣血，雙補陰陽之功，而小建中湯之補養(yǎng)陰血之功更著?！?謂之小建中者，因風邪未解，未可以參、
術補中，只加膠飴，倍芍藥于桂枝湯，和胃解郁之中以稍裨中土，故謂之小建中湯” (《傷寒溯源集》)。
［后世運用］
從方劑的主要功效而言，小建中湯為桂枝湯的加味方，同為調補陰陽，益氣養(yǎng)血，為治陰陽兩虛之虛勞證的主方。故本節(jié)亦將桂枝湯的應用與小建中湯歸于一處討論。后世據其功用，常用治氣血虧虛，陰陽失調所致的不寐、抑郁癥等。
〈不寐〉
營衛(wèi)不和是不寐的一個重要病機。《靈樞· 大惑論》謂“ 夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。若人體受外邪或內因所擾，則營衛(wèi)之氣不和，導致“ 衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣” 。或其人本虛，氣血虧虛，營衛(wèi)失調，亦可致陰陽不諧而不寐。因此臨床對于氣血虧 虛，營衛(wèi)不和，甚則陰陽俱虛之失眠，可用桂枝湯與小建中湯滋陰和陽，調和營衛(wèi)，則陰陽調和，夜能入寐。
臨證對于素體虧虛，或久病之人兼有陰陽兩虛之失眠，可以桂枝湯或小建中湯，取其滋陰和陽之功；或失眠伴汗出，脈緩或兼惡風之癥者，取桂枝湯調和營衛(wèi)之功，治之多驗，或與甘麥大棗湯合用，則養(yǎng)心安神之功更著。若兼有他癥，亦可隨證加減。
〈更年期綜合征〉
對更年期綜合癥常見的心煩不寐及情緒易于激動等神志癥狀，小建中湯亦有很好的療效。更年期綜合癥多見于婦女，常于45—55歲間發(fā)生。經云：“ 年四十而陰氣自半"，其病機多為肝腎陰虛，陰陽失調，氣機紊亂，見癥多端，而以陰虛火旺，心煩、失眠、情緒難以自控為多見。臨證常以滋陰補腎，疏肝解郁為主。但若陰虛日久，必定損及陽氣，致陰陽兩虛，生寒熱錯雜之象。對于陰陽兩虛之證，必于中氣求陰陽之和。因此桂枝湯和小建中湯對于陰陽兩虛之更年期綜合征，尤為適宜。
同時小建中湯不僅立中氣而平調陰陽，且因方中桂枝、芍藥配伍，具有補脾抑肝之用。更年期綜合癥既常有肝腎陰虛，陰虛陽亢，又多見肝郁脾虛，因此小建中湯培補中氣，平調陰陽，扶脾抑肝之功，恰合更年期之常見病機?！侗窘洝分^桂枝“ 主上氣咳逆” ，陳修園注解《傷寒論》時謂桂枝有疏肝、下氣的作用，且桂枝辛香之氣，可順肝之條達之性而利肝氣。
芍藥甘酸之品，具有養(yǎng)肝血，平肝陽，柔肝氣之功?！侗静菥V目》謂白芍“ 益脾，能于土中瀉木"。桂枝得芍藥之酸收和營，則辛散而不傷肝陰；芍藥酸苦微寒之性，瀉肝平木，得桂枝辛溫補中之用，不致克伐太過而“ 伐生發(fā)之氣‘’。因此芍藥與桂枝配伍，則能扶脾抑肝，疏利肝氣，調和氣血，對更年期所表現的肝郁脾虛之病機最為適宜。
【炙甘草湯證】
炙甘草湯為治心悸的主方。其病機為心陰陽兩虛，尤以陰血虧虛為重，主癥為“ 心動悸，脈結代” 。臨證常以之治療陰血虧虛之心悸及現代醫(yī)學之神經癥。
［證治方藥］
條文：“ 傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。"(177)
［病機主癥］
此證為心之陽氣血俱虧，復受寒邪，致脈動悸，不得續(xù)之癥。少陰內虛之人，復感外邪，心主血脈，賴氣血之溫煦。今心陰陽氣血虧虛，失其所養(yǎng)，鼓動無力，則見脈結代、心動悸之證。如《醫(yī)宗金鑒》釋日：“ 今病傷寒，不因汗下而心動悸，又無飲熱寒虛之證，但據結代不足之陰脈，
即主以炙甘草湯者，以其人平日血氣衰微，不任寒邪，故脈不能續(xù)行也?！?/p>
［治法方藥］
此少陰虛證，雖有寒邪，然氣血衰微，致脈不得續(xù)，故不得發(fā)表，但以補中生血復脈為要，以通行營衛(wèi)。
炙甘草湯由炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥冬半升，麻仁半升，大棗三十枚組成，并以清酒煮上藥。
炙甘草湯實由桂枝湯化裁而來。方中桂枝、甘草、大棗、生姜均為桂枝湯
中之主藥，功能補中益氣，養(yǎng)血和營；未用芍藥，卻以阿膠、生地、麥冬等大劑滋養(yǎng)陰液之品，故其滋陰之功更著于桂枝湯。方中桂枝辛甘溫通，不僅溫助心陽，且助血脈之通利。炙甘草專于補心脾之氣，人參主補五臟(《本經》，且《本草正》謂：“ 人參，氣虛血虛俱能補。"。又以清酒溫通之品，助脈道之通利，防滋陰之品礙陽氣。綜觀全方，滋陰和陽，補中益氣，養(yǎng)血通脈，則氣血得養(yǎng)，脈道得充。滋陰而不礙陽，辛溫通脈而不傷陰。考方中主藥，大多為補脾胃之藥，故補又能使脾胃氣充，而氣血化
生有源。故很多醫(yī)家認為炙甘草湯重在補脾胃，如尤在涇云“ 此(炙甘草湯)又擴建中之制，為陰陽并調之法如此。炙甘草湯與小建中湯同為補中益氣，滋陰和陽之方，而炙甘草湯之補養(yǎng)陰血之功較小建中湯更著。
［后世運用］
后世歷來將炙甘草湯作為治療心悸的主方。凡氣血陰陽俱虛之心動悸，脈結代，皆可用之?，F代亦常將其治療陰血虧虛，氣血不足之焦慮癥、抑郁癥、失眠等。其機理與前所述之小建中湯治療上述病證相類，其 所治之證，又以陰血虧虛更甚。
【癲狂證治及經方的運用】
［釋名］
癲之義，《正字通》釋為“ 喜笑不常，癲倒錯亂也。狂者，《(淮南· 主術》釋為“ 亂也，無常也"。說明癲與狂皆是精神失常、錯亂的疾病。癲與狂常常在癥狀不能截然分開，又常相互轉化，故臨床常癲狂并稱。但癲與狂仍然是有區(qū)別的，如《難經· 五十九難》云：“ 狂癲之病，何以別之?然，狂疾這始發(fā)，少臥而不饑，自高賢也，自辨智也，自倨貴也，妄笑好歌樂，妄行不休是也。癲疾始發(fā)，意不樂，僵仆直視。力癲證以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征，而狂證以喧擾不寧，躁妄打罵，動而多怒為特征。
［病因病機］
《內經》對癲狂的認識
《宣明五氣論》云：“ 邪入于陽則狂，邪入于陰則痹"。說明陰陽失調是癲狂的基本病機。而陰陽的失調，可能因于本身的體質，亦可因于寒熱邪氣。
癲證多因陰盛，如《難經· 二十一難》云：“ 重陰者癲。"所謂陰者，一指陰寒之邪氣，二指陰臟陰脈陰經，三指患者陰寒之體質。陰主靜，若素體陽虛之人，或素有寒飲濕邪，或素日性情沉默，言語短少之人，復為陰邪所干，客邪入陰，二陰相重，重陰搏陽，陰盛陽衰，則發(fā)癲疾。如《素問· 宣明五氣篇》所說“ 邪入于陰則痹，搏陽則為癲疾。"狂證多因陽盛，如前所述之“ 邪入于陽則狂力，《素問經注節(jié)解》注日：“ 邪居于陽脈之中，則四肢熱盛，故為狂；” 因此陽盛與邪熱偏亢密切相關。如《內經》之“ 諸躁狂越，皆屬于火力。在六經病中，以陽明經脈易生狂證。如陽明脈篇云“ 陽盛則四肢實，實則能登高也……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也。"
［《傷寒雜病論》對癲狂的認識］
仲景認為癲證與陰血虧虛有關。如《金匱要略· 五臟風寒積聚病脈證 并治》篇中云：“ 邪哭，使魂魄不安者，血氣少也，血氣少者，屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行，陰氣衰者為癲。"此中陰氣衰，是指陰血虛少，與《內經》之“ 重陰則癲” 中的陰不同?？褡C的發(fā)生，仲景在《內經》、《難經》之陽熱亢盛致狂，以及陽明、太陽二經陽氣為盛的認識基礎上，以六經辨證將其證治方藥具體化。六經病中，三陽多實熱，而惟陽明為尤甚。邪入其經，最易化火，因此陽明病熱盛易致狂證。而火熱亦常與實邪相結，或與血結，或與燥屎相結，均可使熱有所據，而致熱邪深重而致狂。又“ 血在下，令人如狂，若邪入太陽與血結于下焦，亦可致狂。
【生鐵落飲證】
生鐵落飲為《內經》治狂證的專方，開后世重鎮(zhèn)安神法之先河。也是中醫(yī)最早的治精神疾的方劑。
［證治方藥］
《素問· 病能論》曰：“ 帝日：有病怒狂者，其病安生?岐伯曰：生于陽也。帝日：治之奈何?岐伯日：奪其食即己，夫食入于陰，長氣于陽，故奪其食則已，使之服以生鐵落為飲，夫生鐵落者，下氣疾也。此證為肝經熱盛，氣逆于上，擾亂心神，使神志狂亂。生鐵落即爐冶間錘落之鐵屑。其氣寒而質重，能墜熱開結，平肝瀉火，重鎮(zhèn)安神，故能治狂怒之證。
［后世運用］
生鐵落飲作為重鎮(zhèn)安神的代表方劑，一直為后世所用。其重鎮(zhèn)安神之法，也為后世治驚狂提供了依據。如仲景治驚狂用龍骨、牡蠣、鉛丹等藥，皆為重鎮(zhèn)之法。且后世在用仲景之柴胡桂枝龍骨牡蠣湯時，因鉛丹有毒，常以生鐵落來代替，可見其應用之廣。臨證用生鐵落飲時，常用至30g以上，其質堅不易煎出汁液，常需先煎。由于狂證除因火邪之外，又常因肝氣郁結，郁熱傷陰，煉液為痰，痰火相結，因此后世常以之與化痰開竅之品同用，以補其不足。如后世之磁 朱丸，礞石滾痰丸等。
【桃核承氣湯證】
桃核承氣湯證為治太陽蓄血證的主方。主癥為“ 其人如狂，少腹急結，小便自利” 。現代常用治下焦蓄血之狂躁型精神分裂癥。
［證治方藥］
條文：“ 太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！俑辜苯Y者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。( 106)
［病機主癥］
此證為邪入太陽之腑，與血初結，熱重而血結不甚之證。熱與血結于下焦，氣血凝滯不通，則見少腹急結，但未影響膀胱氣化之職，故小便自利，說明熱在血分而不在水腑。經云：“ 血在下令人如狂，血在上令人善忘"。此熱與血結于下焦，太陽經別上入于心，血分濁熱上擾心神，則可見如狂之癥。
［治法方藥］
泄熱逐瘀。血與熱相結，當隨其實而瀉之，瘀血下，則熱自清。方由桃仁五十個、桂枝二兩、大黃四兩、芒硝二兩、炙甘草二兩組成，即調胃承氣湯加桃仁、桂枝。此證熱甚于血結，故以調胃承氣湯為主，泄下清熱，重在瀉熱；大黃雖能活血化瘀，但藥力不足，故加用桃仁破血逐瘀，助其逐瘀之功?！侗窘洝吩疲骸?桃仁味苦甘平，主瘀血，血閉瘕…破癥瘕” ，
桃仁不僅善治血結之證，且性質滑利，通利腸腑，可助大黃之瀉下瘀血之功。方中桃仁用量較大，以“ 多用逐瘀血而止痛，少用生新血而通經。蓋多則苦勝，破滯氣也"(《藥鑒》)。方中桂枝非為解表，而在通陽開結，其性辛溫通利而入血分，以血得溫則通，全方藥性偏于寒涼，不利于血行，故加溫通之品助瘀血之行?；钛街卸嘤行袣庵帲灾醒?，血得氣則行，桂枝在方中即起到了行氣藥的功用，此仲景用藥之妙。
用量：此方雖以調胃承氣湯為主，但芒硝用量僅為調胃承氣湯之四分之一，以此證為太陽蓄血，而非陽明蓄血證，故其用不在助大黃之瀉下，而在于助大黃之瀉熱；重用桃仁，意在助大黃之攻逐瘀血。
［后世運用］
桃核承氣湯常用治熱與血結的狂證。后世常用治傷寒太陽蓄血證之狂證，及周期性精神分裂癥，外傷或手術后瘀熱未清的狂躁證等。臨證可酌情加用枳實、烏藥等理氣藥助其逐瘀之功。
〈太陽蓄血發(fā)狂〉
《逐園醫(yī)案· 卷上》記載兩例太陽蓄血如狂證，一例表現為怒目視人，手拳緊握伸張，欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初，少腹急結；一例精神恍惚，時欲向溲桶，禁之即大叫，伸拳擊人，脈沉結，溲便如常。蕭老以少腹急結，時欲向溲桶均為血結下焦之證，又“ 蓄血在下，其人如狂"，此病已入血分，遂用桃核承氣湯，均一劑知，二劑已。
臨床對于外傷后或手術后致血蓄下焦，出現如狂之癥者，若伴有少腹拘急疼痛，或大便不通，小便不利的，亦可用桃核承氣湯泄下瘀熱。正如《素問· 繆刺論篇》：“ 人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，飲以利藥。如許氏治一男子因前列腺手術后出現發(fā)熱，尿血，繼而出現煩躁異常，甚則毀物打人之狀，治以桃核承氣湯加味，服藥1劑即從尿中排出瘀血數塊，隨之腹脹減輕，大便亦通，服藥3劑，神志如常。趙氏等以治療3例腦外傷后出現易激怒、攻擊性、焦慮等癥的患者，均伴有腹痛，大便不通之癥，以桃核承氣湯2～3劑后，大便通暢后，躁狂癥即消除。
從上述案例可以看出，下焦蓄血，用桃核承氣湯治后，瘀熱既可從小便而出，亦可從大便而出。臨證亦可見大小便均不利之象，如《素問》所說的“ 不得前后"，因此不必拘泥于《傷寒論》條文中所說的“ 小便自利，血證諦也"。下焦蓄血可見于婦人或男子，部位可在胞宮，或腸腑，或膀胱，亦可因腦部外傷，而致下焦蓄血。因足太陽膀胱經上連頭項，下抵腰骶，內連膀胱之腑，腦部瘀血亦可致太陽經氣不通，氣機升降失司，膀胱腑氣不通而化熱，瘀熱互結，而現如狂之癥。
婦人若因外邪或因驚恐、郁怒等情志因素致月事不行，瘀熱內結，亦可出現躁狂癥，或突發(fā)躁狂，或表現為每至經期即出現躁狂癥的周期性躁狂型精神分裂癥，其證多伴有腹痛，經行不暢或閉經。如曹穎甫治婦人血 瘀脈伏如狂，皆以桃核承氣治之( 《經方實驗錄》) ，其中一婦人即因受驚嚇，歸而發(fā)狂，因經事二月未行，遂以桃核承氣加枳實一劑，服后瀉下黑血甚多而狂乃止。
〈周期性精神病〉
周期性精神病是指精神癥狀呈周期性發(fā)作，而在間歇期神志完全正常的一類精神疾病。此類疾病在女性最為多見，多與月經周期有關。中醫(yī)辨證主要有太陽蓄血證和熱入血室證。兩證都有神志癥狀，都有月事不行或經行不暢的特點，但熱入血室證主要表現為胸脅滿悶或痛，晝則明了，夜則譫語，而太陽蓄血證的精神癥狀主要表現為狂躁，且與晝夜沒有明顯的關系，伴有少腹痛，或少腹不適，拘急脹滿之癥。對辨證屬太陽蓄血證的女性周期性狂躁型精神分裂癥，治以桃核承湯，則有良效。
【防己地黃湯證】
防己地黃湯為治血虛熱盛，熱擾心神之證的主方。其主癥為“ 如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮” 。后世常用治癲狂及西醫(yī)之狂躁型精神分裂癥。
［證治方藥］
條文：防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。
(《金匱要略· 中風歷節(jié)病脈證并治第五》)
［病機主癥］
此證為心肝陰血虧虛，不能潛斂陽氣，虛熱內擾，致神識錯亂，故出現病如狂狀，獨語不休，妄行等癥狀；妄行指行為反常，獨語指獨自一人胡言亂語。《金匱要略論注》云“ 此亦風之迸入于心者也。風升必氣涌，氣涌必滯涎，滯涎則留濕，濕留壅火，邪聚于心，…謂如狂狀，妄行獨語不休，皆心火熾盛之證也。"營血虧虛，腠理不實，外邪乘虛而入，風邪郁滯營陰，故見脈浮，外邪不盛，故身無寒熱；一說脈浮血虛火盛，陽氣外張之象，如白虎湯之脈浮滑為肺胃熱盛，鼓動氣血之象。如《金匱略論注》謂“ 況無寒熱，則知病不在表，不在表而脈浮，其為火盛血虛實無疑耳。后人地黃飲子、犀角地黃湯等，實祖于此。"但仲景方中用防己、防 風、桂枝等祛風藥，以方測證，當有外邪，故脈浮指邪在表之意。
［治法方藥］
此證為血虛內熱，風邪所致，故治當以養(yǎng)血祛風，滋陰清熱。防己地黃湯由防己一分、桂枝三分、防風三分、甘草一分、生地二斤組成。方中生地取用汁，用量最大，補陰血，益肝腎，涼血滋陰為君藥，取“ 血實風自滅"之意；桂枝平肝氣，辛溫通利，利于肝氣之升發(fā)條達；防風搜肝氣(《湯藥本草》)而不傷陰，與生地同用，可滋水涵木而調達肝氣；防己祛風除濕利尿，《本草拾遺》謂“ 漢防己主水氣，木防己主風氣，宣通’ ’ ；桂枝又通絡去滯，與防風、防己同用，可祛血脈之壅滯，甘草調和諸藥，且能和營清熱。
用量用法：方中藥物用量懸殊，生地用至二斤，而防風、防己、甘草、桂枝僅用至數分，相差數十倍。因此證陰血虧虛為重，雖外受風邪，郁滯經絡，實亦因營血不實，風邪乘虛而入所致，且表邪未盛，并無寒熱，故重用生地滋陰清熱、養(yǎng)血固本為主，輕用防己、防風、桂枝輕清升散風邪為輔，亦不至因諸藥辛散之性而更傷陰血。
原方以酒浸防己、桂枝、甘草、防風四藥，絞取汁，又將生地黃蒸熟，絞取汁，此種煎法，意在使桂枝等四藥走表散邪，生地黃入里滋陰。如《金匱要略心典》云：“ 桂枝、防風、防己、甘草，酒浸取汁，用是輕清，歸之于陽，以散其邪；用生地黃之甘寒，熟蒸使歸于陰，以養(yǎng)血除熱，蓋藥生則散表，熟則補衰，此煎煮法，亦表里法也。"
［后世運用］
防己地黃湯原治“ 病如狂狀，妄行獨語不休’’之證，此屬癲狂，后世運用，多與仲景主治相同，用治癲狂，以及現代醫(yī)學之癔病、躁狂型抑郁癥、精神分裂癥等。
〈癲狂〉
《千金· 第十四卷· 風眩門》：“ 治言語狂錯，眼目霍霍，或言見鬼，精神昏亂。防己、甘草各二兩，桂心、防風各三兩，生地黃五斤別切，勿合藥漬，疾小輕用二斤…，此方與仲景防己地黃湯藥物相同，但防己 等四藥用量為數兩，與仲景用數分不同，蓋后世量度與漢代不同所致。又如《證治準繩· 雜病· 神志門》治狂證用仲景防己地黃湯，《證治摘要· 卷上· 癲狂癇》云“ 狂走，用將軍湯，…又用防己地黃湯等。
宋孝志據防己地黃湯證的主癥，認為此方的主治證應以癲證為主，兼見狂證的表現。癥狀特點為：沉默癡呆，語無倫次，多疑善慮，徹夜難寐，多動易怒，甚或躁擾不寧，狂妄打罵?，F代醫(yī)學之躁狂抑郁癥、精神分裂癥、更年期精神病等，符合此方證的，均可選用本方化裁。臨證用方以肝氣郁滯，陰血虧虛，心腎不交為據。
宋老認為癲狂證多因肝郁氣滯，痰火內生，暗耗陰精，致心腎不交所致。腎陰虛，則木更郁，火更旺。邪正膠著，病情纏綿。若治以疏肝之品，則香燥之品更傷陰血，而立足于補陰，則郁得解，火能降，痰不生，病自痊愈。故治以防己地黃湯，以滋陰養(yǎng)血為主，輔以防風、桂枝辛散之品，調達肝氣；又桂枝具通心陽，交通心腎之功；防己祛濕利尿，使痰濕不生。此方功能交通心腎，滋陰清熱，舒肝祛痰之功，具疏肝而避香燥，平肝而棄重鎮(zhèn)，滋水以涵木，養(yǎng)陰以平肝的特點，實為癲狂之專劑。加減法：舌苔膩者，加清半夏、北秫米各12g，祛痰安神，痰涎多者，加炒竹茹、礞石以祛痰開郁；藥后仍夜寐不實者，加茯神、柏子仁、炒棗仁或合歡皮，易急躁者，加龍膽草等。
但此方補陰獨重，祛邪劑輕，故痰涎壅盛者，防己力不及，郁火獨亢時，桂枝不宜。治宜活用。
傅氏認為防己地黃湯具有清心宣陽之功，對于心肝火盛，肝氣郁結，心陽失展，而無痰火之癲狂證，尤為適宜。方中防己祛風除熱，配合生地入營分涼血清神，桂枝、防風通陽祛風，桂枝、甘草合用振奮心陽以安神明。言乃心之聲，心陽宣通，則獨語不休自除。曾治一精神分裂癥患者，時獨語不休，時狂躁不安，夜寐不安，以防己地黃湯合甘草瀉心湯治療，用方14劑而精神漸平，繼以甘麥大棗湯加味善后而愈。
用量：原方桂枝、甘草、防己、防風用量為數錢，生地為二斤，用量懸殊太大，因此現代用此方多以1錢為3g，一斤為30g來計，則桂枝9g、防 己3g、防風9g、甘草6g，生地60g。如宋老用量為：生地30～60g( 可酌情增至90g)，桂枝9g、防己9～12g、防風9h、甘草6g。但亦有將生地用至大量，如150g，甚至25og者。此用量比例則更接近于仲景原方用量的比例。
用法：古代用法，仍遵仲景之法，如千金方之防己地黃湯?，F代用法，多以水煎服，雖亦有效驗，但終不符仲景用藥之法。宋孝志教授經過摸索，采用酒水煎法，以白酒或黃酒10～20m l ，兌入煎好的藥液中，分次服用，亦取得同樣效果。
【奔豚氣病證治方藥及運用】
［釋名］
奔豚氣，又簡稱為奔豚。奔豚之意，《說文解字》釋為“ 奔，走也’’，豚即指小豬。奔豚即指奔跑的小豬。奔豚病的主要癥狀為患者自覺有水氣上沖胸咽，有如奔跑的小豬，故以此稱為奔豚病。其病名最早見于《內經》和《難經》。如《靈樞· 邪氣臟腑病形篇》：“ 腎脈急甚為骨癲疾，微急為沉厥奔豚。"《難經· 五十六難》曰：“ 腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀…” 。此中所說奔豚，即是五臟積聚中的腎積，亦即《素問· 骨空論》篇中所說的“ 沖疝‘’。奔豚與沖疝的癥狀表現有相似之處，因此許多醫(yī)書中將兩者并稱，稱為“ 奔豚疝氣"。
［病因病機］
《內經》對奔豚病的認識
《內經》認為奔豚氣是腎中積氣上逆所致，其發(fā)病與腎、督脈相關。若腎氣虛寒，腎中積氣沖逆，或督脈失調，引起寒氣上逆。如《靈樞· 邪氣臟腑病形篇》云：“ 腎脈微急，沉厥奔豚"。《難經· 五十六難》日：“ 腎之積名日奔豚。發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆骨痿，少氣。力因腎為水臟，主水氣，藏真陰真陽，若腎陽虛衰，則陰寒之氣過甚，腎中積氣，循經上逆，則發(fā)為奔豚。又云：“ 督脈生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝。"督脈為“ 諸陽之會"，總督一身之陽氣，屬腎統(tǒng)領。若腎陽虧虛，寒氣內積，或督脈自病，陰寒之氣循經 上逆，亦發(fā)為奔豚。
《傷寒雜病論》對奔豚病的認識
仲景認為腎積之奔豚的病因是由于過度驚恐所致，謂“ 奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之力。過度的情志會損傷本臟，心藏神，腎藏志，在志為恐，若因外事卒起驚動其心，則傷神，過度恐嚇，則傷腎。心神被傷，則氣血逆亂，不循常道而上下奔越。正如《諸病源候論》所說“ 夫奔豚氣者，腎之積氣，起于驚、恐、憂思所生。
若驚恐則傷神，…憂思則傷志，…神志傷動，氣積于腎，而氣下上游走，如豚之奔，故日奔豚。"
仲景認為奔豚除與腎、沖脈有關之外，與心肝腎三臟均有關系。沖脈起于下焦，上循咽喉，若下焦寒飲，或肝氣循沖脈隨沖氣上沖，均可發(fā)生奔豚。其寒氣或肝氣循沖脈上逆，稱為沖氣。驚恐傷陽氣，或心腎本虛，或情志不遂，均可發(fā)生奔豚。
臨床表現以“ 氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死，復還止” 為特點。氣循沖脈上逆，先從少腹起作痛，繼而循沖脈上沖至心胸咽喉，則患者感覺極端痛苦，難以忍受，有瀕死的恐怖感，因此稱“ 發(fā)作欲死"，隨后沖氣漸漸平復，疼痛減輕，終至平復如常，故日“ 復還止‘’。治法雖然均以平降沖氣為主，但臨床分證，又有在肝在腎，屬寒屬熱之不同，治法亦各異。
【桂枝加桂湯證】
［證治方藥］
條文：“ 發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。(117)
［病機主癥］
此證因誤治發(fā)汗，又因燒針發(fā)其汗，則重傷心陽，心陽虛不得溫腎，寒邪又從針處侵入，引動內寒，陰寒內盛，上凌心陽，致氣從少腹上沖，直至心下，發(fā)為奔豚。其病機與心腎兩臟相關。其主癥除氣從少腹上沖心下，當有奔豚氣所到之處有不適感，甚至拘急疼痛等癥。陽虛之證，當有舌淡苔白，面色恍白，脈沉遲等癥。
［治法方藥］
平沖降逆。桂枝加桂湯。桂枝加桂湯即桂枝湯再加桂枝二兩至五兩。
如前所述，桂枝湯外有解肌祛風之功，內有調營衛(wèi)，和陰陽之功。此證為過汗損心陽虛，寒氣上凌心陽，陰陽兩虛，而以心陽虛為主。故以桂枝湯調和陰陽，方中芍藥、甘草、大棗補益營血，桂枝、甘草補益心陽，使陰陽平復。更加桂枝二兩，一者方中溫助陽氣之功更著，二者用桂枝平沖降逆?！渡褶r本草經》中謂桂枝“ 主咳逆上氣，結氣，說明桂枝除散風寒，具升散之性外，又具沉降之性，能平降上逆之氣，如劉渡舟解釋桂枝主咳逆上氣，即凡由下而上之逆氣，如咳逆，心悸，沖氣上逆，桂枝都有下氣的作用。
［后世運用］
桂枝加桂湯歷來為治心陽虛之奔豚病的主方。如《普濟方》、《經方例釋》等皆以桂枝加桂湯泄奔豚之氣，湖南名醫(yī)肖琢如在《逐園醫(yī)案》中謂：“ 腎水上逆之奔豚，見之最多，以桂枝加桂與之，百發(fā)百中?！?曾治一男子，時有氣痛，自臍下少腹起，暫沖痛至心，頃之止，已而復作，夜間尤甚，已一月有余。以桂枝加桂湯，果一劑知，二劑愈。
臨床應用桂枝加桂湯時，常用其原方，但臨證病情多端，亦常加味應用。心陽虛之奔豚病，常因陽虛致痰飲內生，故臨證常加用溫陽祛痰之方，常與南星、半夏、陳皮、茯苓等祛痰藥及肉桂等溫陽藥同用，或與桂甘龍牡湯、真武湯、苓桂術甘湯合用。此加減法與《外臺秘要》中治奔豚諸方類似，《外臺》方大多由茯苓、人參、桂心、干姜、附子等組成，可見溫陽藥之肉桂、利水伐腎邪之茯苓最為多用。
桂甘龍牡湯中龍骨、牡蠣既可加強祛痰之功，又重鎮(zhèn)平肝氣，安心神，助原方之力。真武湯為溫陽利水之方，方中附子溫腎陽，茯苓、白術健脾利水，生姜溫散水邪，對陽虛水飲較甚之奔豚病證尤為適宜。
苓桂術甘湯為治中焦寒飲之方，對上下皆有寒飲之陽虛奔豚病，與桂枝加桂湯合用，則尤為適宜。戴天木教授曾治一女子，因感冒后自服感冒藥，出現脘脅脹滿，隨即氣上沖胸咽，吐出泡沫狀痰涎后稍覺舒暢， 氣上沖至咽喉時，自感悶塞欲死，數次暈厥，甚則長達數小時后蘇醒，心慌甚。時吐清稀痰涎，自覺吐痰寒涼，心胸涼如冰，此證即為心陽虛之奔豚病。素體心腎陽虛，復受外感，此為少陰外感，當治以麻黃附子細辛湯，然患者不知，自服辛散之藥，至下陽更虛，寒飲上逆而致奔豚。因素有中焦水飲，戴師以桂枝加桂湯合苓桂術甘湯加法夏、陳皮等祛痰藥，重用桂枝至20g、茯苓至30g。服后奔豚氣發(fā)作次數減少，服藥即不發(fā)作，僅覺少腹脹滿，不再上沖。服藥期間，又因外感，去醫(yī)院靜脈點滴，針藥未盡，又現奔豚病癥，氣從少腹上沖胸咽，昏厥數分鐘，且因瀕死感而尖叫不止。此次發(fā)作，乃因外感后經西醫(yī)針藥注射所致。本已陽虛，又注射藥液，藥液與人之體液相比，自為寒涼之性，又由針管直接注入血脈，致引動在內寒飲上沖，與仲景之因燒針被寒所致奔豚病的病因病機相同。繼以桂枝加桂湯合苓桂術甘湯加味，溫陽祛痰，平沖降逆而愈。
歷代醫(yī)家對方中加桂是肉桂或桂枝，有不同說法。一說加桂枝，如陳修園在《金匱要略淺注》中謂“ 加桂，內泄腎氣也"，方中為桂枝五兩，加桂則是加桂枝，后世醫(yī)家如尤在涇與陳氏說法一致；一說加肉桂，如方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中謂“ 加桂者，桂走陰而能伐腎邪，故用之以泄奔豚氣也。然則所加者桂也，非枝也?！?章虛谷認為若平腎邪，宜加肉桂，如解太陽之邪，宜用桂枝，即臨床運用，當視具體病情，靈活運用。從后世運用來看，加桂枝或加肉桂者，臨床皆有見之。如劉渡舟主張加桂枝，如前所述，用其溫助心陽及平降沖氣；《經方實驗錄》曹穎甫用桂枝加桂湯皆為加用肉桂。仲景原意當為加桂枝，但臨證若腎陽虛亦甚，則可加用肉桂，以肉桂溫助腎陽，且有潛納陽氣之功。桂枝得肉桂相伍，則亦入里以溫助心陽，平沖降逆為主。
【奔豚湯證】
［證治方藥］
條文：奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。(《金匱要略· 奔豚氣病脈證治第八》)
［病機主癥］
此證為肝郁奔豚。肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁，若因驚恐惱怒，或情志不遂，致肝氣郁結，循沖脈上逆，發(fā)為奔豚。肝氣郁滯，氣血不利，故而腹痛；肝膽相表里，肝郁則少陽之氣不和，故現寒熱往來之癥。以方測癥，當伴有脈沉滑等癥。
［治法方藥］
養(yǎng)血平肝，和胃降逆。奔豚湯方由甘草、川芎、當歸各二兩、半夏四兩、黃芩二兩、葛根五兩、芍藥二兩、生姜四兩、李根白皮一升組成。方中黃芩、李根白皮清肝膽熱，《別錄》載“ 李根皮，大寒，主消渴，止心煩逆奔豚氣"，可見李根白皮是治療奔豚氣的要藥；白芍酸甘苦泄，可養(yǎng)血柔肝，與甘草同用又能緩急止痛，當歸、川芎養(yǎng)血調肝，散氣血郁滯；生姜、葛根味辛而升陽散邪，半夏、生姜和胃降逆。《金匱要略心典》云“ 此奔豚氣之發(fā)于肝邪者。往來寒熱，肝臟有邪氣而能于少陽也；肝欲散，以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草緩之；穹、歸、芍藥理其血；黃芩、李根下其氣，桂、苓為奔豚主藥而不用者，病不由腎發(fā)也?！?/p>
［后世運用］
奔豚湯為治肝郁奔豚之主方。如《小品方》、《肘后備急方》、《外臺秘要》等著作中所載治療奔豚氣病的眾多方劑，在組成上與《金匱》奔豚湯相近。雖有化裁，但主藥李根白皮基本保留。后世據其發(fā)作性暈厥、腹痛等癥狀，亦常將其用于現代醫(yī)學之腹型癲癇、躁狂型精神分裂癥、神經官能癥、抑郁癥、癔癥等。
奔豚湯證為下焦肝腎氣結，化熱夾痰上沖為患，沖逆之痰氣、痰火上擾心神，可導致多種神志疾患，如腹型癲癇、精神分裂癥、神經官能癥等。其癥狀雖然復雜多樣，但分析其癥狀，多有少腹、臍下氣逆上沖的特點，只要緊扣其氣逆上沖這一主癥和病機，用奔豚湯加減，方藥對證，則療效顯著。
〈腹型癲癇〉
腹型癲癇，又稱內臟癲癇，發(fā)作頻繁，較為難治。據其陣發(fā)性發(fā)作、腹痛、暈厥等癥狀，可將其辨為奔豚病。陳氏以之治兒童腹型癲癇1o例，頗有良效。陳氏所治病例，由感冒誘發(fā)者多見，其癥狀始覺頭暈，嘔 吐呈噴射狀，繼則腹部陣發(fā)性奔涌疼痛，面白如紙，狀若濕紙，如奔豚病之發(fā)作欲死，遂用奔豚湯治療。其治療效果，不僅可控制發(fā)作，亦可經治數年不發(fā)，達到臨床治愈的效果。
〈抑郁癥〉
抑郁癥多由肝氣郁結所致，若氣郁化火，又見有奔豚病之氣沖胸咽、或伴腹痛、或寒或熱等癥狀，皆可用奔豚湯治療。
〈焦慮癥〉
楊氏等以奔豚湯加味治療焦慮癥26例，患者大多表現為焦慮不安，甚則驚恐發(fā)作，發(fā)作時常伴有沖氣上逆。方以奔豚湯，并以桑白皮代替李根白皮，加減法：心悸而脈弦者，加黨參、五味子；伴陣發(fā)性胸悶，煩熱上沖，喘而難于平臥者，加黨參、麥冬、五味子、紫菀；睡眠差加夜交藤、珍珠母、生龍牡、磁石。以20天為1療程，一般1～3個療程，結果痊愈2o例，效果顯著。
用藥：李根白皮，臨床藥房多不備用，因此常以椿白皮或桑白皮代用，亦有根據其肝郁化熱的病機，用川楝子代替。川楝子苦寒，可疏肝理氣，清瀉肝火，與李根白皮功效相類。
【苓桂棗甘湯證】
［證治方藥］
條文：發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(《(金匱要略· 奔豚氣病脈證治第八》)
［病機主癥］
此證為心陽虛，水飲內動，欲作奔豚之證。其病因患者素有水飲內停，氣化不行，又因發(fā)汗太過，損傷心陽，心為火臟，心陽虛不能溫煦下焦，則下焦水氣每欲向上奔豚，水氣相搏，則有欲作奔豚之臍下筑動之癥。
［治法方藥］
通陽降逆，培土制水。苓桂棗甘湯由茯苓半斤、炙甘草二兩、大棗十五枚，桂枝四兩組成。方中茯苓、桂枝為主藥，茯苓淡滲利濕，健脾，既可培土制水，又可下伐腎中水邪。桂枝平沖降逆，通陽化氣，桂甘同用， 溫助心陽，以溫煦下焦，制約寒水。甘草、大棗補中益氣，以培土制水，從中焦制約上逆之沖氣；同時茯苓、桂枝合用又能交通心腎，治動悸之癥。
［后世運用］
苓桂棗甘湯主治心腎陽虛，欲作奔豚之證。后世運用多遵仲景之例，《外臺》、《普濟方》中之治奔豚方，皆有茯苓、桂枝二藥，可見苓、桂為治奔豚病之必用藥。
【不得眠證治及經方的運用】
［釋名］
不得眠之癥，在《內經》中有“ 目不瞑" 不得臥“ 不得眠"之稱，后世醫(yī)家根據癥狀的不同又有不眠，少睡、少寐之稱。而現代多稱為失眠、不寐?！?不得臥”，臥，本義為伏著休息，后引申為睡、躺之意，如《茍子· 解蔽》云：“ 心臥得夢"。不得臥亦指不能眠睡。在諸多見有“ 不得臥"的病證中，有指不得睡眠者，但亦有部分“ 不得臥’’，是因咳喘、水腫、嘔吐等原因，使其不得安臥，則不屬于神志癥的范疇。在現代中醫(yī)內科病證中，不得眠是一個單獨的病證，稱為不寐，同時不寐亦是很多病證中常見的癥狀。
［病因病機］
《內經》認為人之陰陽與自然界的陰陽盛衰相應。人之睡眠亦與自然界相應。如《靈樞· 口問》云：“ 陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣” ；自然界入夜則陽氣衰，而陰氣盛，人體的陽氣亦衰而入于陰，則處于睡眠。而睡眠發(fā)生的機制是營衛(wèi)之氣的正常運行，即人體通過營衛(wèi)之來調節(jié)人的生理性睡眠，如《靈樞· 大惑論》所云：“ 夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤” 。而對于衛(wèi)氣入于陰，即衛(wèi)氣入于陰與營氣相合，《靈樞· 營衛(wèi)生會篇》中敘述更為詳盡：“ 營在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復大會，陰陽相貫如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡，而陰氣受矣。夜半而大會，萬民皆臥升。明· 張景岳在《類經· 疾病類》中簡述為“ 凡人之寤寐，由于衛(wèi)氣， 衛(wèi)氣者，晝行于陽，則動而為寤；夜行于陰，則靜而為寐"。若邪氣侵擾，或內傷雜病，導致機體陰陽失衡，均可引起不寐之癥。
《內經》中對于不寐的原因，主要論述有三點。
①陰陽不諧，陽不入陰( 營衛(wèi)不和)
經云：“ 陰平陽秘，精神乃治，“ 陽盛則陰病，陰盛則陽病"，陰陽不相和諧，陽盛不入于陰者，必發(fā)不寐。正如《靈樞· 大惑論》日：“ 病而不得臥者…… 衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。"因為人之睡眠的發(fā)生，是衛(wèi)氣至夜入于營中，故陽不入陰，即為營衛(wèi)不和。此中所述“ 陰虛，故目不暝” 與一般所謂“ 陰虛” 不同，是言衛(wèi)氣運行失常，陽盛于外陰虛于內，陰陽不相交通。
在陰陽屬性方面，營屬陰，其性柔潤，衛(wèi)屬陽，其性慓悍，一陰一陽，互根互用。首先營衛(wèi)之氣均出于水谷之氣，《素問· 痹論》云：“ 營者，水谷之精氣也，……衛(wèi)者，水谷之悍氣也，"即營氣為水谷精微中之柔潤之氣，是血中之津液；衛(wèi)氣是水谷精氣中之慓悍之氣。二者均對人體具有營養(yǎng)作用。其次，營衛(wèi)并行，雖各司其職，而互相依存。營行脈中，衛(wèi)行脈外，營氣的主要作用是營養(yǎng)五臟六腑，而衛(wèi)氣主要是“ 溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合力以及護肌表，御外邪。衛(wèi)屬陽，有固外護營之功，營屬陰，有營養(yǎng)和內斂之用。衛(wèi)陽因營陰內守而不外逸，營陰因衛(wèi)氣外固而不外泄，且營行脈中，依賴于衛(wèi)氣的推動。因此，營衛(wèi)之間互根互用，體現了陰陽之間的互根互用的關系，可以說，營衛(wèi)之間的關系，也是陰陽之間的具體體現。因此，陽不入陰，而致人不寐，根本機制是營衛(wèi)不和。造成陰陽不調，營衛(wèi)不和的原因，《內經》云“ 今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入陰，可見邪氣客于五臟六腑，均可影響衛(wèi)氣的正常運行，對于具體由何種邪氣及其機理，則沒有具體論述。
②精氣虧虛，心神失養(yǎng)
《靈樞· 營衛(wèi)生會第十八》：“ 黃帝日：老人之不夜暝者，何氣使然?少壯之人不晝瞑者，何氣使然?岐伯答日：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道 通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道通，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精而夜不暝。"《難經》云：“ 血為榮，氣為衛(wèi)” ，即榮衛(wèi)與血氣相類，衛(wèi)氣為氣的一種，營氣“ 泌其津液，注之于脈，化以為血’’，故營氣是血液的重要組成部分。氣血衰微，則營衛(wèi)俱不足，營血衰少，五臟失其榮養(yǎng)，五神不明，故晝日精神不濟；衛(wèi)氣入內與營氣相爭，不得與營氣相合，則致人入夜不寐。
③胃氣不和
《素問· 逆調論》云：“ 不得臥而息有聞者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。本經日：胃不和則臥不安，此之謂也?！?此段原指陽明胃氣以通降為用，若氣逆而上，濁氣擾心，則致人不寐。在《傷寒雜病論》中，所有出現不得眠的條文之中，均伴有心煩之癥，如梔子豉湯證的“ 虛煩不得眠"，酸棗仁湯證的“ 虛勞虛煩不得眠"，黃連阿膠湯證的“ 心煩不得眠” 。煩為熱象，不寐與心煩的病機均為陽熱偏亢，或實熱內盛，或陰虛陽亢。而不寐之證，總因陰陽違和，陽不交陰所致，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不能入于陰。仲景在《內經》營衛(wèi)與人之寤寐學說的基礎上，將陰陽不和的原因及其癥狀以六經分證的形式更加以細化，如陽明病之實熱內盛證，如梔子豉湯證、白虎湯證、三承氣湯證等，少陽病之肝膽郁滯，膽火內擾證，如小柴胡湯證；少陰病之心腎陰虛證，如黃連阿膠湯證。內傷雜病，多為陰血虧虛，虛熱內擾之證，如酸棗仁湯證。
［基本治則］
《內經》中對于不寐證內經針對不寐之證的治療，根據“ 今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外"致營衛(wèi)運行失常，陰陽不交的基本病機，提出了治療原則?！鹅`樞· 邪客》云：“ 補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。” “ 通其道即祛除厥逆之邪氣，使陰陽之氣調和而使人臥寐。
【半夏秫米湯證】
［證治方藥］
半夏秫米湯是《內經》中治療不寐的重要方劑，其方義正如方后所云“ 陰陽已通，其臥立至” ，此法由內經對于不寐之證因于陰陽不交，陽不入陰而立。半夏秫米湯是內經中專治不寐之方，由制半夏五合，甘瀾水五升，秫米一升組成。
方中半夏辛溫之品；秫米甘寒，谷物之類，《類經》注為“ 糯小米也、“ 北人呼為小黃米” ，功能養(yǎng)營護胃。關于半夏與秫米的功效與其如何發(fā)揮交通陰陽之功，后世論述不一。
王子接在《絳雪園古今方論》謂此方“ 治胃以泄衛(wèi)氣也” 。方中半夏、秫米同入胃經，寒溫并用，升降相因，通陽泄衛(wèi)，交通陰陽，而治不寐之證。其論云：“ 半夏辛溫，入胃經氣分。秫，……甘酸入胃經血分。千里水揚之萬遍，與甘瀾水同義，取其輕揚，不助陰邪，……寓升降之法，升以半夏，從陽分通衛(wèi)泄邪，降以秫米，入陰分通營補虛，陰陽通，臥立至。李時珍云：“ 秫，治陽盛陰虛，夜不得眠。半夏湯中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣"(《本草綱目》)。李時珍認為秫米以其性陰寒，即補營陰，又利大腸之氣，以利泄其中之盛陽。
清代吳鞠通認為方中半夏通陽的作用在于其逐中焦寒飲而和胃氣，其所治不寐證的病機當是中焦寒飲，致上下陰陽不交。如他在《溫病條辨》下焦篇中對條文“ 溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不寐者，半夏湯主之的自注日“ 蓋陽氣下交于陰則寐，胃居中焦，為陽氣下交之道路，中寒飲聚，致陽氣欲下交而無路可循，故不寐也。半夏逐痰飲而和胃，秫米稟燥金之氣而成。故能補陽明燥氣之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至，故曰覆杯則寐也。
［后世運用］
半夏秫米湯被后世稱為治失眠之第一方，療效卓著。正如其方后“ 其病新發(fā)者，覆杯則臥……久者三飲而已也"。方中秫米因藥房多不備，故臨床多遵吳鞠通之意，代之以薏苡仁。秫米與薏苡仁同為谷物，同入脾 胃，具有養(yǎng)營益胃之功，且氣味均為甘寒，薏苡仁淡滲通降，亦可與半夏互為升降之用。
歷代醫(yī)家治療失眠，無論何方何法，均以使其陰陽相交為治，且隨著對不寐病因病機的認識逐漸深入，如痰濁內擾、膽腑不寧、陰血虧虛、內熱上擾等，常以半夏秫米湯加味或與他方合用，治療不寐之證。
（千金流水湯）：唐孫思邈在《千金要方· 膽腑病》中制千金流水湯治虛煩不得眠，方以半夏秫米湯加用酸棗仁、生地、茯苓、炙遠志、黃芩、生姜等藥。此方以半夏秫米湯交通陰陽，同時以酸棗仁、生地補養(yǎng)陰血，黃芩清熱，平調陰陽寒熱；茯苓、遠志健脾祛痰濕而寧心安神。（半夏秫米湯合交泰丸）：清· 陸以淮《冷廬醫(yī)話》載有半夏秫米湯合交泰丸治一不寐案，書云：“ 汪春圃《拔粹醫(yī)案》亦有以黃連、肉桂治不寐癥者，丁俊文每日晡后發(fā)熱微渴，心胸間怔忡如筑，至晚則生懊僬，欲罵欲哭，晝夜不能寐，諸藥不效，延至一載有余，汪診其脈，左寸浮洪，兩尺沉細，知屬陰虧陽盛，仿《靈樞》秫米半夏湯，如法煎成，外用肉桂三錢，黃連三錢，另煎，乘熱同和入內，徐徐溫服，自未至戍盡劑，是夜即得酣睡” 。
此醫(yī)案以半夏秫米湯合用交通心腎之交泰丸，治不寐證屬心腎不交，腎中虛陽上擾者，療效可謂效如桴鼓。交泰丸方源自明· 韓懋《韓氏醫(yī)通》，名見清· 王士雄《四科簡要方》。方中肉桂辛溫助腎陽，能上濟于心；黃連苦寒助心陰歸于腎，使心腎相交，有如天地交泰，陰陽平衡。以之用治不寐之證，可謂將半夏秫米湯之交通陰陽之意擴大應用于臟腑之間陰陽不交之范例。
魏氏以半夏秫米湯為基本方，重用半夏至40g，隨證合方用藥，如膽郁痰擾型合用溫膽湯加減，肝氣郁結型合用柴胡疏肝散加減，心脾兩虛型合用歸脾湯加減。治療30例重癥失眠患者，有效12例，顯效15例，療效顯著。并且方中半夏，一般用4o～50g，先煎2小時，后下余藥，否則療效明顯降低。近代名醫(yī)丁甘仁亦常以半夏秫米湯合溫膽湯治療胃不和夜不眠癥。
石氏以半夏、糯米( 代秫米) 治一因郁怒致不眠，兼有心下痞滿患者，用藥三劑，不僅得以安睡，且心下痞滿亦除。由此可見，半夏在方中的作用，不僅為交通陰陽，且其辛溫散結除痞滿之功效，亦有助于交通陰陽。
熊氏治一失眠半年患者，患者每夜服西藥泰爾登兩粒方能入睡，因其口苦，心煩，急躁，則重用半夏、薏仁各60g，加黃連15g，一劑而當夜入睡，二劑則諸癥若失。此例乃用半夏秫米湯加味，以薏米代秫米，加黃連，清心除煩而安神。
后世常仿內經交通陰陽之法，利用藥物的特性，用對藥治不寐之證。其中最為常用的有半夏、夏枯草藥對，女貞子、旱蓮草藥對。
半夏與夏枯草同用：明代王肯堂在《靈蘭要覽》中：“ 從來不寐之證，前人皆以心腎不交治之，投劑無效，竊思陰陽違和，二氣不交。椿田每用制半夏、夏枯草各五錢，取陰陽相配之意，濃煎長流水竟覆杯而臥?！?/p>
清陸以淮在《冷廬醫(yī)話》中亦有載“ 偶從杭城沈雨溥書坊購得《醫(yī)學秘旨》一冊，有治不睡方案云：余嘗治一人患不睡，心腎兼補之藥，遍嘗不效，診其脈，知為陰陽違和，二氣不交，以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡，仍投補心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，則陰陽配合之妙也。
半夏為天南星科植物?！抖Y記· 月令》中說：“ 五月半夏生丹，以其生當夏之半而得名。半夏藥用其根，而根成于八月，從五月至八月，乃天氣從陽轉陰之時，故取其陽入陰之性，治療“ 陽不入陰"之失眠。而且“ 夏至一陰生"，半夏生于當夏之半，其生長節(jié)律正處于四季陰長陽消之時。
夏枯草冬至后發(fā)生，夏至時枯瘁，故以夏枯草為名?！侗静菟急驿洝吩疲骸?夏枯草生于一陽始生之時，當為陰退陽進、陰中透陽之物。迨交夏至，陰進而上，則陽退而下，此草透陽之生意亦即至此而盡，惡得不枯。該藥的生長節(jié)律正處于四季陽長陰消之時。后世以半夏、夏枯草兩藥，治療不寐之證，殊為良效。朱良春即盛贊此方配伍之佳，且謂此方之適應證，當是郁火內擾、陽不交陰之候。 夏枯草既能補養(yǎng)厥陰血脈，又能清泄郁火，“ 若加珍珠母30g入肝安魂，則立意更為周匝，并可引用之治療多種肝病所致之頑固失眠’ ’ 。朱氏自擬“ 半夏枯草煎"，以姜半夏、夏枯草各12g，薏苡仁( 代秫米) 60g，珍珠母30g為基本方，隨證化裁，治療慢性肝炎久治不愈或誤治或久服西藥致長期失眠者療效頗著。周氏以此方治療不寐兼多種慢性病患者，亦有良效。
夜交藤、合歡藥對：夜交藤功能養(yǎng)心安神，合歡解郁安神，兩藥相伍，對臨床虛煩失眠兼有肝郁之證者為宜。且古人認為夜交藤補精血而其藤夜而交合，合歡可生血脈而葉“ 日開夜閉"，兩藥均合晝夜陰陽之節(jié)律，用之于人，亦能調節(jié)人之陰陽節(jié)律，助眠睡。如俞慎初對兼有虛煩失眠的患者，常加此二味，療效頗著。萬友生常以半夏秫米湯加夜交藤、合歡兩味久患失眠者，數劑即能見效。且萬氏認為夜交藤養(yǎng)血安神而無滋膩之弊，但非重用不為功。
【黃連阿膠湯證】
黃連阿膠湯為治少陰熱化證，心腎陰虛，虛熱內擾之證的主方。后世常用治陰虛內熱之不寐。
［證治方藥］
條文：“ 少陰病，得之二三以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。( 303)
［病機主癥］
此證為素體陰虛陽亢之人，心腎陰虛，虛熱內擾。腎水不足，不能上濟于心，心火亢盛，內擾心神而見心煩。陰虛陽亢，心腎不交，陰不斂陽，陽不入陰，而致不得眠。心腎陰虛，可伴有口燥咽干，舌紅絳少苔，甚則光紅無苔，脈細而數。
［治法方藥］
治以滋陰清熱，交通心腎。方用黃連阿膠湯，由黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩組成。方中以黃連、黃芩清上焦心火，尤重用黃連入心經，直折心火；以阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血，滋養(yǎng)腎陰以上 承于心，助心火之下行。芍藥一味，既能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血，且下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現了《難經》‘’瀉南補北‘’的精神。
用量及配伍：方中黃連用量為四兩，在仲景方中用量是較大的。黃煌教授認為黃連的功效與其用量有關，黃連小劑量則除痞，如諸瀉心湯治痞，黃連用一兩；大劑則除煩、安神。如本方即用四兩。
［后世運用］
后世常以黃連阿膠湯治療心腎陰虛，以心煩失眠為特征的更年期綜合征、焦慮癥、精神分裂癥等。臨證用方以心煩不寐、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數為據。
〈不寐〉
不寐皆因陰陽不諧，至夜陽不入陰所致。《醫(yī)效秘傳· 不得眠》謂“ 夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也” 。黃連阿膠湯功能滋陰清熱，交通心腎，使陰液充盛，腎水上濟與心，心火不得獨亢，陽得陰配而夜寐得安。因此臨床常用治心腎陰虛之心煩不得眠，舌紅少苔，脈細數之證。加減法：若兼心脾虛者，可配伍歸脾湯；或兼心膽氣虛者，可配伍安神定志丸；若兼痰熱內擾者，可與溫膽湯合用；若兼肝血不足者，可與酸棗仁湯合用。
黃煌教授用此方治煩躁失眠，常以精神萎靡，口燥咽干，手足心熱，舌質紅或深紅，苔薄黃或花剝、起裂，脈細數為據，或伴有耳鳴頭昏，小便短黃，口舌糜爛，心下痞，腹痛等癥。且其煩躁之癥多有入夜則甚，白晝稍安的特點。加減法：臨床伴有心下痞，不思飲食者，可加用黨參、半夏，寓半夏瀉心湯之苦辛通降之意，使上下交通，陰陽交通。如伴有心悸、心慌者，則常與炙甘草湯合方。若火邪上炎較盛者，可加重黃連、黃芩用量，還可加用梔子、連翹，乃與黃連解毒湯合方之義。
〈郁證〉
郁證多因氣機郁滯，肝氣郁結所致。若氣郁日久，持續(xù)不愈，往往化 火傷陰耗血。單用疏解之藥勢必更耗陰血。因此對于氣機郁結，又見陰虛火旺之郁證，可以黃連阿膠湯滋陰清熱，再佐以疏肝解郁的柴胡、香附、郁金、川芎等，可獲良效。
【酸棗仁湯證】
酸棗仁湯為治虛勞心煩失眠證的主方。主癥為虛煩、失眠，伴口渴咽干，舌紅少苔等。臨床常用治陰虛內熱之失眠、驚悸、抑郁癥等病證。
［證治方藥］
條文：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。(《金匱要略· 血痹虛勞篇》)
［病機主癥］
此證為肝陰不足，虛熱內生，上擾心神，致心煩不得眠。肝藏魂，肝虛魂不守舍，則致夜不能寐。如《金匱要略心典》所云：“ 人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝，虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。"肝陰虧虛，除陰虛陽亢，虛熱上擾心神之外，還當伴有頭目昏眩、口干咽燥，爪甲不榮，舌紅少苔，脈細數等。在情緒上，還可表現為易于激動，或情緒不穩(wěn)等。
此證之“ 虛煩"乃熱而不實，熱未與實邪相結之意，與梔子豉湯證之“ 虛煩"含義相同。然此證為虛勞之“ 虛煩不得眠” ，其熱為陰血虧虛之虛熱，而梔子豉湯之熱為郁擾心胸之實熱。然兩證之因熱邪內擾之不得眠則同。
［治法方藥］
肝陰不足，魂不斂藏，治當益肝養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。酸棗仁湯由酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓二兩、川芎二兩組成。主中重用酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血而寧心安神，為方中主藥。《本草經疏》謂其“ 專補肝膽，亦復醒脾?！靹t芳香，香氣入脾，故能歸脾。能補膽氣，故可溫膽。"《本草詳節(jié)》：“ 酸棗仁，本入肝經，而心則其所生者也，…膽又其相依之腑…《圣惠方》云：膽虛不眠，寒也，炒熟為末，竹葉湯調服。蓋肝膽相為表里，血虛則肝虛，肝虛則膽亦虛，得熟棗仁之酸溫以旺肝氣，"可見酸棗仁為溫補肝膽之要藥。茯苓健脾寧心安神，知母苦寒質潤，滋陰清熱， 共為臣藥；佐以川芎之辛散，調肝血而疏肝氣，調暢氣機，與君藥相配，酸收與辛散并用，相反相成，養(yǎng)血調肝安神；甘草生用，和中緩急，調和諸藥，一者與茯苓相伍可健脾和中，二者與酸棗仁酸甘合化以養(yǎng)肝陰，為使藥。諸藥相伍，共奏養(yǎng)血安神，清熱除煩之功，可使陰血得補，心神得養(yǎng)，虛熱得清，虛煩不眠、心悸等癥可除。
酸棗仁湯制方特點以酸收為主，辛散為輔，兼以甘緩，體現了《素問.臟氣法時論》“ 肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之‘’和“ 肝苦急，急食甘以緩之"等配伍理論和治療法則。
方中酸棗仁多炒用，《本草從新》謂“ 生用酸平，專補肝膽。炒熟酸溫而香，亦能醒脾。"《本經逢原》云：“ 熟則收斂津液，…蓋肝虛則陰傷兩煩心，不能藏魂，故不得眠也。皆炒熟用之，總取收斂肝脾之津液也。因此后世用此藥，多為炒棗仁。
［后世運用］
后世常用酸棗仁湯治療心肝血虛，虛熱內擾之心煩失眠、驚悸、焦慮癥、抑郁癥等病證。用方多以心煩不寐、頭暈目眩、爪甲不榮，舌紅少苔，脈細數為據。
用量：原方酸棗仁用量為二升，高等中醫(yī)院校五版《方劑學》教材中酸棗仁用量為18g。但臨床運用，常用量則30g，多則60甚至90g，如名醫(yī)劉惠民善用酸棗仁，言“ 酸棗仁不僅是治療失眠不寐之要藥，且具有滋補強壯作用，久服能養(yǎng)心健腦，安五臟，強精神” (《名老中醫(yī)醫(yī)話》)。其用量多在30g以上，甚至可達到75～90g，用量5～6倍于他人。劉氏認為用藥之巧在于量，而酸棗仁安神必重用才有效，若量少則難以為功。
〈不寐〉
酸棗仁湯善補肝之陰血，兼有清虛熱之功，因此臨證常用治肝陰虧虛，虛熱內擾之失眠。肝血充盛，入夜魂得以內藏于肝，則失眠可治。
（安神定志丸合酸棗仁湯）：倪氏認為頑固性失眠病程纏綿，以“ 久病多虛"、“ 久病多瘀” ，肝氣失榮，易致痰熱內生，虛熱內擾，亦常致氣血結滯。因此臨證常虛實夾雜，常見痰、血瘀、氣滯或三者互見。以安神 定志丸重鎮(zhèn)安神，祛痰寧心之功。
（溫膽湯合酸棗仁湯）：溫膽湯具有清熱化痰，除煩安神之功效，如前所述，是治痰熱內擾之不寐的要方。對于肝陰虧虛而兼痰熱內擾者，以之與酸棗仁湯合用，為臨床所常用。
（百合地黃湯合酸棗仁湯）：孫氏等認為心肝血虛之證，常伴有心腎陰虛。以血之來源，由水谷之精微所化生，上奉于心，受藏于肝，統(tǒng)攝于脾，化而為精下藏于腎，若調節(jié)有度，則心得所養(yǎng)，肝氣柔和，腎精充盛，生化不息。心肝為子母之臟，所生化而為精內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神安志寧。心腎陰虛，亦致陰血不得上奉于心，肝體失養(yǎng)。因此以酸棗仁湯補養(yǎng)心肝之血，合用百合地黃湯，上可滋陰潤肺，清脈中郁熱而安定心神，下可滋腎水而濟心肝，增強酸棗仁湯之養(yǎng)血安神之功。又常加入夜交藤養(yǎng)血安神、榮養(yǎng)絡脈，且有調節(jié)人之晝夜陰陽節(jié)律之功。
（交泰丸合酸棗仁湯）：張氏對心肝血虛，又兼心火亢盛，心腎不交之不寐，以交泰丸合酸棗仁湯治療。證見心煩不寐，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干口燥，五心煩熱，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數等癥。如前所述，交泰丸可引火歸源，使腎水隨真陽上濟于心，而心火下行，虛熱不得上擾心神。又合酸棗仁湯補益心肝陰血，可謂相得益彰，療效更著?；蚩勺眉右菇惶僦B(yǎng)心安神，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)心安神。
（梔子豉湯合酸棗仁湯）：見煩躁證治之梔子豉湯證。
（血府逐瘀湯合酸棗仁湯）：虛勞之證，多為久病，而據久病多虛多瘀的
特點，對于虛瘀相兼之頑固性之失眠，亦可配伍化瘀方同用。如《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯，在其所治證目中即有“ 不眠” 一條。王清任謂“ 夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥，治之不效者，此方若神。此方即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝。四物湯養(yǎng)血活血，加桃仁、紅花增活血之功，以祛久瘀；四逆散疏肝解郁，桔梗引藥入血府胸中，牛膝引血下行，升降相因，助瘀血之祛除。全方活血行氣，可治久病瘀血之證。與酸棗仁湯合用，通補結合，高氏據此以酸棗仁湯合血府逐瘀湯治療頑固性失眠，療效甚佳。婁氏等在應用酸棗仁湯治療腦血栓患者之失眠時，重用方中主藥 酸棗仁( 150g) ，療效較好，而若用常規(guī)量( 18g) 則無明顯療效。
〈焦慮癥〉
肝為“ 將軍之官竹，主謀略，若肝血虧虛，肝氣失于榮養(yǎng)，反致失其志堅剛強之性，而現怠惰志餒，懦弱虛怯惶恐之態(tài)，如王九峰：“ 木失敷榮，肝膽自怯，神不安舍，舍空則痰居之，心悸多疑，情志不適"(《王九峰醫(yī)案· 下卷· 情志》) ，此說亦合《素問》“ 血不足則恐"之論。此亦與肝虛之人常伴見有情志抑郁、膽怯驚恐、神情焦慮之癥的臨床表現是一致的。因此臨床常用酸棗仁湯治療焦慮癥、抑郁證、甚則精神分裂癥等神志病證。肝體失養(yǎng)，肝氣失于柔和，常兼多種病機，或伴有痰熱內擾，或伴心脾氣虛等，臨證常以酸棗仁湯與其它方藥合用。
【百合病證治方藥及后世運用】
［釋名］
百合病是以精神恍惚不定為主要癥狀的神志病，其癥狀表現為“ 意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食，或有時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，"以口苦、小便赤、脈微數為主要特征。百合病的病名，因百合善治此病而得。
［病機主癥］
百合病多為熱病之后，余熱未盡，或由于情志不遂，郁而化火，致心肺陰虛，心神失養(yǎng)所致。心主血脈，肺主治節(jié)而朝百脈。心肺正常，則氣血調和而百脈得其養(yǎng)，若心肺陰虛，則百脈失養(yǎng)，而證候百出，故稱“ 百脈一宗，悉致其病。心肺陰虛，心神失養(yǎng)，則時常出現神志恍惚不定，語言、行動、飲食和感覺等失調現象，但從形體上則一如常人，并無顯著病態(tài)；陰血虧虛，虛熱內生，則有口苦、小便赤、脈微數等現象，此三癥則為常見不變之象。如《金匱要略心典》謂：“ 百脈一宗者，分之則為百脈，合之則為一宗?！盟巹t劇吐利，而又身形如和，全是恍惚去來，不可為憑之象。惟口苦、小便赤、脈微數，則其常也。所以者何?熱邪散漫，未統(tǒng)于經，其氣游走無定，故其病亦去來無定。
［治法方藥］
養(yǎng)陰清熱，滋養(yǎng)心肺。方藥有百合地黃湯、百合知母湯、百合洗方。諸方皆以百合為主藥，百合色白入肺，清氣中之熱，功能潤肺清心，益氣安神，《日華子本草》云：“ 功能養(yǎng)五臟"，其性滋而不膩。未經汗吐下，用百合地黃湯，與生地黃汁同用，以生地滋陰涼血，清血中之熱，又以泉水下熱氣，利小便；若經發(fā)汗，陰虛燥熱，用百合知母湯，加知母養(yǎng)陰清熱，除煩潤燥；若吐之后，既傷胃之氣陰，又擾亂胃之和降之氣，則加雞子黃有情之品，滋養(yǎng)胃陰。
［后世運用］
后世用百合地黃湯、百合知母湯等方，皆用治百合病及不寐，亦根據其主癥病機，用于現代醫(yī)學之抑郁癥、癔癥、更年期綜合癥、夜游癥等 。因此類病證多以虛為主，或兼有情志不舒之癥，故常與甘麥大棗湯、酸棗仁湯、六味地黃丸之補氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血安神方同用，或與逍遙等疏肝解郁方同用。
【臟躁證】
臟躁是以“ 喜悲傷欲哭，頻作欠伸"為主癥的一種神志病，甘麥大棗湯則治療臟躁證的主方。
［釋名］
臟躁之名，如于仲景。《內經》雖無臟躁病名，但對于“ 喜悲傷欲哭"的論述頗多，《素問· 陰陽應象大論》云：“ 心在聲為笑，在志為喜，喜傷心…肺在聲為哭，在志為憂，憂傷肺” ，《素問· 宣明五氣篇》日：“ 精氣并于心則喜，并于肺則悲"，《素問· 調經論》謂：“ 神有余則笑不休，神不足則悲"，《靈樞· 本神篇》指出“ 心氣虛則悲，實則笑不休"。說明喜悲欲哭與心肺兩臟有關，心肺氣虛，則令人悲傷欲哭?！夺t(yī)宗金鑒》云：“ 藏，心臟也。若七情所傷，則心不得靜，而神躁動不寧也。臟躁即心失濡養(yǎng)，而神躁動之意。
［證治方藥］
條文：“ 婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。” ( 《金匱要略· 婦人雜病脈證并治第二十二》)
［病機主癥］
此證多由情志不舒或思慮太過，肝郁化火，傷陰耗液，心脾兩虛所致。心生血，肝藏血，血不濡養(yǎng)，內必關心，而見各種神志癥狀。如仲景在《五臟風寒積聚篇》云：“ 邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。此中“ 邪哭"即指無故悲傷哭泣，由此可知心血虧虛，神失所養(yǎng)，為臟躁之證的病因病機。
究其病多始于肝，傷于心脾，累及于腎，以“ 臟陰既傷，窮必及腎"。心脾血虛，故見有神疲乏力；累及于腎，故見數欠伸，如《內經》所云“ 腎病者，善呻數欠"；神失所養(yǎng)，可表現各種神志異常，雖以無故悲傷欲哭為主癥，但臨床見癥多端；可伴有心煩、易怒、失眠等癥。此證雖多見于女子，但男子間亦有之。正如方輿鞔所說：“ 不拘男女老小，凡妄悲傷啼哭者，一切用之有效?！?/p>
［治法方藥］
經云“ 燥者濡之，急者緩之，“ 肝苦急，急食甘以緩之” 。此證為心肝血虛，神失濡養(yǎng)，治當以甘藥補益心脾，養(yǎng)血安神，潤燥緩急，治以甘麥大棗湯。甘麥大棗湯由甘草三兩、小麥一升、大棗十枚組成。經云“ 心病者，宜食麥，故以小麥為君藥，《本經》謂其“ 味甘，微寒，…止煩渴、咽燥…養(yǎng)肝氣"，功能補養(yǎng)心肝之血，除臟燥之熱，斂心氣而安神；配以甘草，甘平性緩，補養(yǎng)心脾，又緩急和中?！侗窘洝分^甘草：“ 甘平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力"，其雖入五臟，利血氣，而最善補益心脾。大棗甘溫質潤，味厚而醇，李呆言大棗“ 溫脾經不足，甘以緩陰血，和陰陽，調營衛(wèi)，生津液” ，可見其質地滋潤而善補陰血，味甘又補益心脾，潤燥緩急?！侗窘洝吩疲骸?大棗，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經…補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥” ，《別錄》云大棗“ 補中益氣，強力，除煩悶，可見其除補血益心脾之外，又具安心神之功。全方藥僅三味，均味甘而藥性平和，取甘以緩急之意，三藥同用，收養(yǎng)血安神，補益心脾，潤燥緩急之功。心肝之臟得 陰血濡養(yǎng)，則躁癥自安。方后云：“ 亦補脾氣"，可見此方除治臟躁之外，又補益脾氣。從方中用藥，亦可看出，甘草、小麥、大棗三藥均入脾經，以補脾益氣為主。經云“ 精氣并于肺則悲” ，“ 此方補脾而能治肺病也，虛則補母之義也”(《古今醫(yī)案按· 卷五》)。后世據此，常從補益脾氣論治神志疾病。如金元名家補土派李東垣即有“ 安養(yǎng)心神調治脾胃論” ，其在《脾胃論》中論日“ 凡怒、忿、悲、恩、恐、懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也?！幓鹛ⅲ洜I之氣，不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也。…善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，…則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也?！?此論說明血脈與神的關系，血充則能舍神，而血由脾胃所生，脾旺則血充脈旺，以甘味藥調補脾胃，則心神疾病可愈。
［后世運用］
甘麥大棗湯具有養(yǎng)心安神，補益心脾之功，凡心脾血虛，心神失養(yǎng)之各種神志病證，如臟躁、不寐及現代醫(yī)學之焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥、夜游癥等，皆可以之治療。如金壽山認為此方不僅可治臟躁，對神志不寧、失眠、心悸、多汗及一切精神神經癥狀，發(fā)作無定，用過諸藥無效者，可用此方，或于應用方中加入小麥一味，往往收到滿意效果。
用量：臨證用甘麥大棗湯，小麥用量一般為30g。多數人認為小麥用量若小則效果不顯，如金壽山與名醫(yī)陳伯濤等。陳氏認為甘麥大棗湯藥性中正平和，重在養(yǎng)心緩急，其劑量不宜過輕，輕則無效。方中每藥用量，常用至一兩。其中甘草，或因重用而致面部浮腫，但停藥數天，即可自然消失，毋庸疑懼。
〈臟躁〉
后世皆以甘麥大棗湯為治臟躁之專方。如《先哲醫(yī)話》謂“ 甘麥大棗湯，治產后似邪崇者奇效升；《古今醫(yī)案按· 卷五》載“ 一婦人數次無故悲哭不止。或謂之有祟，祈禳請禱不應。許學士日：《金匱》云，婦人臟躁悲傷欲哭，象如鬼物靈神，數欠伸者，甘麥大棗湯主之。用其方 十四貼而愈。
岳美中治一男子臟躁證，治以甘麥大棗湯原方：甘草9g、小麥9g、大棗6枚，藥盡7劑而愈。又治一年輕女子臟躁，亦投上方，其父以方中之藥，系經常之食品，自取倉中小麥500g、大棗500g，購甘草一大把，用鍋煎之，令其女恣飽飲之，藥后患者昏睡一晝夜始醒，遂囑原方服之，數劑而愈，經久未發(fā)。此兩例，均表現為典型的臟躁之癥狀，喜悲傷欲哭，數欠伸，而治以甘麥大棗湯，均數劑而愈?？梢娕K躁之證，不獨見于女子，亦可見于男子。而甘麥大棗湯可謂臟躁之專方。然岳美中認為臟躁之證，多因情志內傷所致，病機復雜，臨證須詳加辨析，力求藥癥相合，不可專恃一方。就臨床運用來看，也大多以甘麥大棗湯加味，或與他方合用。因臟躁多為久病，多虛瘀相兼，或兼痰、郁與內熱，因此臨床常以甘麥大棗湯與百合地黃湯、酸棗仁湯、溫膽湯、越鞠丸、逍遙散等方合用，以應對復雜之病機。
金壽山認為“ 百合病、臟躁證，是一而二、二而一之病，都是邪少虛多，都是陰陽俱不足，不但不可攻，而且很難補。如《靈樞· 始終》所謂‘陰陽俱不足，…可將以甘藥，不可飲以至劑’?！?百合、地黃、甘草、小麥、大棗，皆甘平之藥，非至劑也。所不同者，百合病見于陽，故當以陰法救之，臟躁證病見于陰，故當以陽法救之。同為甘平之劑，百合地黃湯則略偏于涼，甘麥大棗湯則略偏于溫，此其異也"。二方均為治陰血不足之情志病的要方，因此臨證常見以百合地黃湯與甘麥大棗湯合用。
〈失眠、焦慮、抑郁癥〉
失眠癥病因病機復雜，對于因陰血虧虛所致失眠，可以味甘補益心脾之甘麥大棗湯為主方，養(yǎng)血安神，使陰陽和調而夜寐得安。如李東垣所說“ 安心神從調節(jié)脾胃論治?，F代醫(yī)學之焦慮癥、抑郁癥中有大部分患者的癥狀表現與臟躁相類似，可歸于中醫(yī)之臟躁證，失眠亦為焦慮癥、抑郁癥的常見癥狀，因此在治療上常以甘麥大棗湯治療。
（甘麥大棗湯合半夏湯合酸棗仁湯）：甘麥大棗湯為甘平之劑，最能補心脾而調和陰陽，可用治陰血虧虛之不寐，酸棗仁湯為治虛煩不眠之要方。 半夏湯出自《靈樞· 邪客篇》，為交通陰陽，治不寐之主方。如何氏以此合方治頑固性失眠，對思慮勞倦影響心脾，肝郁血虛，陰陽失調的失眠患者，可以養(yǎng)心清肝和胃安神，調理陰陽，療效顯著。
金壽山據此方的補脾氣、緩肝急、安心神之功，將其適應證括大用于失眠、焦慮、坐立不安、心悸、局部抽搐或全身痙厥及諸證莫可名狀者等病證。金老認為此方的適應證，可簡約地概括為“ 緊張” 兩字，所謂“ 緊張” 有兩種含義：一是心神不安，精神緊張憂慮，情緒急躁，或見失眠、心悸；二是肝苦急，有些病人可見局部抽搐或全身陣發(fā)性痙厥等肌肉緊張的癥狀，如癲癇。在某些精神緊張焦慮的患者之中，也常見有肌肉的緊張不適，如筋惕肉明。因此以甘麥大棗湯治療心脾不足，心神失于濡養(yǎng)血所致的各種精神緊張的病證，如焦慮癥、有很好的療效。金老在用治焦慮、失眠等證時，常配伍安神藥，如酸棗仁、柏子仁、茯神、遠志、丹參、夜交藤等養(yǎng)心安神藥，而龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神藥，則在病人出現筋惕或驚厥等癥狀時才用。
（越鞠甘麥大棗湯）：高輝遠常以越鞠丸合甘麥大棗湯治療郁證。郁證皆因氣機郁滯所致，癥狀復雜，或心情抑郁，或易怒善哭，或失眠焦慮等。經云“ 木郁達之"，越鞠丸為通治氣、血、痰、濕、食、火等六郁之方。郁證初起，以氣血郁滯為主，但日久可耗傷心氣營血，致臟腑陰陽失調，當益氣養(yǎng)血，調和陰陽。以越鞠丸合甘麥大棗湯同用，則可柔肝緩急，寧心安神，使陰陽調和，氣血通暢。用治抑郁癥，既疏解六郁，又不因疏利而更傷陰血，同時脾氣健旺，氣血充盛，精神自安。
（百麥安神飲）：路志正認為神經衰弱、抑郁癥等病證，多以邪少虛多病機特點，一般病程較長，治療亦不能急于求成。若因其虛而過用重劑滋補，則易引起諸如胸悶、脘痞，腹脹納呆等不良反應，若因其有邪而攻之，則會進一步損傷正氣而加重病情。因此宜緩藥圖之，以清淡之品，斡旋其樞機，調整其功能，使補虛而不助邪，祛邪而不傷正。甘麥大棗湯與百合湯皆為以至平之劑治虛證心神不安的代表方，因此以兩方合用治此類病證，最為適宜。方以甘麥大棗湯加百合30g、益氣養(yǎng)陰，清熱安神，再 加蓮肉、夜交藤補心脾，安心神之功。用治以心神不寧、心煩易躁、悲傷欲哭、失眠多夢、善恐易驚，心悸氣短、多汗、時欲嘆息，舌淡紅、脈細弱或細數無力為主證，辨證屬心陰不足，虛熱內擾之抑郁癥、神經官能癥等病證，雖方藥平淡，藥少量輕，卻常能在數劑內見效。
〈癲癇〉
癲癇病機為臟腑失調，痰濁阻滯，氣機逆亂，風陽內動。臟腑失調多于肝脾腎損傷有關，脾腎虧虛，易致痰濁內生，肝陰虧虛，易致肝風內動，而挾痰上擾。因此臨證在治療癲癇之證時，不僅注重發(fā)作時期的祛痰開竅，寧神緩急，亦注重平時健脾化痰，補益肝腎，養(yǎng)心安神。而甘麥大棗湯具有補氣健脾，寧心安神之功，因此亦常與它方合用治癲癇之證。
金壽山乜叫認為甘麥大棗湯有較好的緩肝急之功，“ 肝苦急，急食甘以緩之升，其緩急之功可以很好地緩解癲癇病的抽搐癥狀，同時方中大棗之甘潤補血之功，亦能補肝體而緩肝急，因此以甘麥大棗湯配伍鎮(zhèn)驚平肝，祛痰寧神之藥，則可標本兼治。
（甘麥大棗湯加味）：對于癲癇之陰虛陽亢為甚者，金老常以甘麥大棗湯加用養(yǎng)陰柔肝、熄風舒筋的藥物，重用白芍、甘草，加強緩急之功，此為仲景之芍藥甘草湯之意，并加阿膠、枸杞子、鉤藤、石決明等，以增強緩滋陰柔肝緩急之功。
（甘麥大棗湯合桂甘龍牡湯）：對于癲癇之脾腎虧虛，痰濁為甚者，則以甘麥大棗湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加紫石英治療，以桂甘龍牡湯加紫石英是仿仲景治熱癇之風引湯之法。風引湯為桂甘龍牡湯加紫石英、干姜、大黃、白石脂、赤石脂、寒水石、石、滑石。桂甘龍牡湯為治陽虛煩躁之方，仲景雖未論及驚癇之證，但桂甘龍牡湯具有溫陽祛痰鎮(zhèn)驚之功，桂枝又可平肝氣，加紫石英可增強龍、牡鎮(zhèn)驚平肝之功，對于痰飲之癲癇，既可祛痰鎮(zhèn)驚，又可溫助心膽之陽防痰飲之上逆，合用甘麥大棗湯之柔潤甘緩之劑，其緩急止拘攣抽搐之功更著。
（加味甘麥大棗湯. 雙龍含珠飲) ：此方為廣西北海市名老中醫(yī)李源傳所創(chuàng)制。由甘麥大棗湯加入地龍、煅龍骨、珍珠末等藥而成。李氏認 為癲癇與心脾肝臟關系至為密切，心血暗耗，則神失其舍；脾不運化，則痰涎內結；肝風挾痰涎上擾，阻塞清竅，則發(fā)為癲癇。癲癇的癥狀雖較為復雜，但神志失常與臟躁有相似之處，因此可以借用甘麥大棗湯加味治療癲癇病。以甘麥大棗湯補中緩急，加地龍成寒，可清熱熄風止痙，《本草拾遺》載其治“ 小兒熱病癲癇” ；龍骨、珍珠均重鎮(zhèn)安神，《本經》和《萬病回春錄》分別載龍骨、珍珠治療癇證；再加入祛風化痰之僵蠶、鉤藤、蟬蛻、全蝎、天麻，寧心安神之茯神、五味子，益氣健脾之黨參、白術。全方祛風化痰和補中緩急并用，則標本兼顧，祛邪而不傷正。對于癲癇時發(fā)時止，遷延日久者具有較好療效，對心脾兩虛、風痰閉阻者尤為適宜。
【梅核氣證治方藥及后世運用】
［釋名］
梅核氣之名，《傷寒雜病論》未見，是后世醫(yī)家根據仲景半夏厚樸湯證的主要表現而命名的。如《古今醫(yī)鑒》日：“ 梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也。
［病機主癥］
在仲景書中，此證見于婦人篇，說明女子發(fā)病更為多見。仲景雖未言其病機，但以方測證，可知本病是由情志所傷，肝氣郁結，氣滯痰凝所致。后世醫(yī)家對此病的發(fā)病機理與仲景之論大致相同。如《醫(yī)宗金鑒》云：“ 此病得于七情郁氣，痰凝而生"，又如《簡易方》日：“ 婦人性情執(zhí)著，則能寬解，多被七情所傷，遂致氣填胸膺，或如梅核上塞咽喉，甚者滿悶欲絕’ ’ 。其主癥為患者自覺咽中梗阻，若有異物之感，吞之不下，咯之不出為主，但飲食無礙，除咽中不適感外，或伴有情緒焦躁，多疑、心情郁悶等癥。
［治法方藥］
仲景治梅核氣以理氣化痰為主，主方為半夏厚樸湯。由半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩、生姜五兩、蘇葉二兩組成。半夏為辛開苦降之品，最善散結滯，降逆氣，用其化痰散結，和胃降逆?！侗窘洝分^其“ 主傷寒寒 熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹、咳逆” ，可見《本經》中已用其治咽喉不適，痰飲痞堅及氣逆之證。厚樸芳香行氣燥濕化痰、味苦下氣，助半夏祛痰降逆之功；紫蘇辛香氣溫、暢悅肺胃，助半夏、厚樸順氣寬胸、宣散郁結；茯苓滲濕健脾，助半夏化痰，為佐藥；生姜辛散溫通、和中降逆益胃。諸藥合用，既理氣化痰，又降痰飲解咽喉之不適，逆降痰消，則痰氣郁凝之證自除。
［后世運用］
后世依據半夏厚樸湯證的病機，常用治肝郁氣滯痰阻之梅核氣、郁證，根據其主癥，也常用于現代醫(yī)學之抑郁癥、抑郁型精神分裂癥、焦慮癥、癔癥等。
黃煌教授總結半夏厚樸湯的主治病證以患者咽部的感覺異常為主癥。并且認為雖然此方主治病位在咽喉，但其運用并不限于咽喉。他常以半夏厚樸湯治療以自我感覺異常為特征的多種疾病，在臨床表現上，這種感覺異常是多部位、多系統(tǒng)的。如更年期綜合征，其人主訴多，或煩躁，或焦慮、功抑郁或失眠或多疑，或惡風、汗現、手抖、烘熱、腹脹，甚至有些主訴特別怪異，但大多都以精神癥狀為主，患者的癥狀及輕重程度往往與其情緒有著相當的關系。如疼痛在心情抑郁時加重，在情緒興奮時減輕，很多患者會表現出精神的過敏，或者會表現為幻覺，如幻聽、幻視、幻嗅等，甚至會有恐懼感等。
黃煌認為半夏厚樸湯治療此種幻覺癥狀與半夏茯苓治痰飲有關。半夏厚樸湯為小半夏茯苓湯的變方，小半夏茯苓湯即主治“ 卒嘔吐、心下痞、膈間有水、眩悸者力?！侗窘洝份d半夏主“ 頭眩"，而眩除指頭暈目眩之外，亦通“ 幻"，即伴有怪異感、恍惚感、緊張感、恐懼感等幻覺，因此半夏茯苓是很好的精神鎮(zhèn)靜劑。
［用方規(guī)律］
加減法：半夏厚樸湯雖為理氣化痰之方，但其疏肝之力不著，因此后世在用此方時，常加用疏肝藥，如柴胡、佛手等，或與小柴胡湯合方應用 。又根據肝郁脾虛，脾虛易生痰濕之理，亦常與健脾補中藥同用，或與六君子湯同用。肝郁氣滯，易于化痰生熱，臨證對于肝郁化熱者，又常加用黃芩、竹茹等清熱化痰藥同用。
用量：老中醫(yī)陳伯濤認為半夏厚樸湯長于疏肝調氣，其劑量則不宜過重，重則耗氣傷陰。
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