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人體罹病以后，在正邪相互斗爭的過程中，由于雙方力量強弱的變化，從而引起疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)移、演變，這便是疾病傳變的涵義。

病位傳變指人體某一部位的病變，通過經(jīng)絡的途徑波及擴展到其他部位，從而影響到該部位也發(fā)生病變。病位傳變的基本形式是表里之間的傳變和內(nèi)臟之間的傳變。一般外感疾病多為表里間傳變；內(nèi)傷疾病則多為內(nèi)臟間的傳變。

但這也是相對的，如外感病由表入里后，也可引起內(nèi)臟之間的傳變；內(nèi)傷之病也可以由內(nèi)臟外傳于體表。

掌握病位的傳變規(guī)律，就能把握疾病的發(fā)展趨勢，做到及時治療，防微杜漸，防止病情的深入發(fā)展。《內(nèi)經(jīng)》說“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者半死半生矣?！闭f明早期治療的重要意義。

1.表里出入

表與里，即外與內(nèi)，是辨別病變部位和病勢深淺、輕重的一對綱領(lǐng)。但表與里所指的病變部位不是固定的，而是相對的。如就整體而言，皮膚、毛發(fā)、官竅、肌肉、經(jīng)絡等為外屬表，而臟腑、骨髓等為內(nèi)屬里。如以皮毛與經(jīng)絡而言，則皮毛屬表，經(jīng)絡屬里；以內(nèi)臟而言，則腑屬表、臟屬里；以經(jīng)絡而言，則三陽經(jīng)為表，三陰經(jīng)為里等等。一般說來，病在表多淺而輕，病在里多深而重。病在表者，若邪氣盛而正氣虛，則表邪可內(nèi)傳入里。反之，病在里者，若正氣己恢復而旺盛，邪氣漸衰，則內(nèi)邪可出里達表。因此，疾病的表里傳變，意味著邪氣的表里出入。

表病入里，亦即表邪入里。病邪在表的證候稱為表證，如風寒表證、風熱表證、風濕表證等等。若因邪氣過盛，或因誤治、失治等因素而使正氣受損，不能驅(qū)逐表邪，則可使表邪內(nèi)傳而成里證。例如，風寒表證本有惡寒、發(fā)熱、無汗等癥狀，若惡寒自罷，不惡寒僅惡熱高熱)，并見口渴、咳喘等癥，即表明邪己內(nèi)傳轉(zhuǎn)為里熱證了。

一般情況下，表邪內(nèi)傳都是由淺入深，漸次傳變的。如邪由皮毛依次傳于孫脈、絡脈、經(jīng)脈、腸胃、五臟等，臨床需要分析癥候變化判定病邪的深淺層次，而予相應治療。但也有表寒之邪不是依次傳變而直接深入腸胃，傷及內(nèi)臟，而見腹痛、腹瀉等癥狀的，稱為寒邪直中太陰。這種傳變形式多由邪氣過盛，正氣暴傷，或內(nèi)外之邪相互吸引所致；前種形式，則是由于正氣漸損，正不勝邪所致。導致表邪入里的因素，主要取決于正邪之間的消長盛衰，并與治療、護理是否恰當有關(guān)。

里病出表，指病邪從里透達于外的傳變過程。里病出表，多是由于治療、護理得當，正氣得到恢復，機體抗病能力增強的發(fā)展趨勢。例如，溫熱疾病，內(nèi)熱熾盛，煩躁口渴，胸悶咳逆，繼而發(fā)熱汗出，煩躁減輕，或見疹?（pèi ，痂之意）。指出現(xiàn)于皮膚上的白色粟粒狀水疤，多見于頸項和胸腹部位，顯示濕熱有外透之機，則是里邪出表，邪有出路的反映。其病機發(fā)展為順。倘邪氣不能外達而深陷，系因正氣日衰，致病情惡化，其病發(fā)展為逆。

綜上所述，表病入里表示病勢加重，里病出表則表示病勢減輕。因此，掌握疾病表里出入的變化，對于預測疾病的發(fā)展，采取適當?shù)拇胧哂兄匾囊饬x。舉例說，麻疹患兒，如因體質(zhì)素弱，或受風寒，或過早用涼藥退熱等，以致疹出未透而內(nèi)陷，見有高熱、咳喘、煩躁等癥狀，相當于麻疹合并肺炎的病理變化，則表明病勢由表入里；此時如能加強護理，增強患兒抵抗力，并采用清熱透疹、托邪外出等治法，以使疹毒外透、麻疹再現(xiàn)、熱退喘平，則表明病邪又由里出表，病勢轉(zhuǎn)輕。

由于人體的表里是相對的，而且是多層次的，故在病變的表里傳變過程中，有時可以有病邪在介乎表里之間的階段，稱之為半表半里。病在半表半里的階段，其發(fā)展趨勢既可出表也可入里，中醫(yī)用“和法”治療，以促邪達表。

2.外感病傳變

上面談到，外感病的傳變形式基本是表里之間的傳變，其傳變途徑主要有六經(jīng)傳變、三焦傳變、衛(wèi)氣營血傳變。這不同的傳變途徑，是古人依據(jù)外邪的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn)的癥候特點，總結(jié)出來的規(guī)律。

六經(jīng)傳變，東漢張仲景在《素問·熱論》所論外感熱病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合傷寒病的傳變特點和癥候表現(xiàn)總結(jié)而成。六經(jīng)指三陰經(jīng)、三陽經(jīng)，實即十二經(jīng)脈，它內(nèi)連臟腑，外絡肢節(jié)，是外感寒邪由表入里的重要傳變途徑。

六經(jīng)傳變由表入里的基本形式是由陽入陰，即先太陽、陽明、少陽，后太陰、少陰、厥陰等六個層次。就病位而言，太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，而三陰統(tǒng)屬于里。病邪由一經(jīng)傳至另一經(jīng)的稱為“傳經(jīng)”，正氣不支，邪氣亢盛，不經(jīng)三陽經(jīng)而直接侵犯三陰經(jīng)的，則稱“直中三陰”，其中以直中少陰經(jīng)者較為多見。此外，如陰陽經(jīng)傳變，表里經(jīng)傳變，手足經(jīng)傳變等，都是六經(jīng)傳變的具體體現(xiàn)。

由于經(jīng)脈和臟腑有絡屬關(guān)系，所以六經(jīng)病變與相應的臟腑功能失常有關(guān)。但六經(jīng)傳變的重點，在于分析外感寒邪所引起的一系列病理變化及其傳變規(guī)律，因而不能完全等同于內(nèi)傷雜病的臟腑傳變。

三焦傳變，是指病邪自上而下，循上、中、下三焦發(fā)生傳移變化。三焦傳變是溫病的主要傳變形式。溫邪犯人，多自口鼻而入，首先侵犯上焦肺衛(wèi)，進而傳入中焦脾胃，再深入則傳移下焦肝腎。這種病情的發(fā)展由淺入深、由輕而重的傳變過程，稱之為順傳。如果病邪從肺衛(wèi)直接傳入心包，超越了一般傳變規(guī)律，致使病情惡化，則稱為逆?zhèn)?。疾病的順傳或逆?zhèn)鳎饕Q于正邪雙方的力量對比和病邪性質(zhì)。若病情好轉(zhuǎn)向愈，則可由下焦向上焦傳移變化。

衛(wèi)氣營血傳變，在溫熱病過程中，病變部位在衛(wèi)、氣、營、血四個階段的傳移變化，稱為衛(wèi)氣營血傳變。這種傳變形式，不僅代表著溫熱病發(fā)展過程中淺深輕重不同的四個階段，又是對溫熱病四類癥候的概括。衛(wèi)分是溫病的初期階段、病位在肺與皮毛；氣分為中期階段，病位在胃腸、肺、脾、膽等臟腑；營分為嚴重階段，病位在心與心包絡；血分屬晚期階段，病位在肝、腎及心。

外感溫熱病多起于衛(wèi)分，漸次傳入氣分、營分、血分。稱為“順傳”。若邪自衛(wèi)分不經(jīng)過氣分而直接傳入營分或血分的，稱為“逆?zhèn)鳌?。此外，亦有發(fā)病即從營分或氣分開始，以里熱盛為特點，而無衛(wèi)分階段的癥候表現(xiàn)；或病雖己入氣分，而衛(wèi)分證未罷，形成“衛(wèi)氣同病”的；或熱勢彌漫，不僅氣分熱邪尚存，且營、血也受熱的，形成“氣血兩燔”或“氣營兩燔”的變化等等。一般病邪由衛(wèi)、氣傳入營、血者，病勢由淺入深，病情由輕轉(zhuǎn)重，趨向惡化；反之，病變由營、血轉(zhuǎn)出氣、衛(wèi)者，病情由重轉(zhuǎn)輕，病勢由深轉(zhuǎn)淺，趨于好轉(zhuǎn)或向愈。

綜上而言，外感病的傳變形式，與病邪的性質(zhì)和種類以及正氣的強弱有密切關(guān)系。如傷寒多從六經(jīng)傳變；溫病多衛(wèi)氣營血、三焦傳變；而疫病之氣，則因其種類不同，尚有其各自的傳變規(guī)律。

3 內(nèi)傷病傳變

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