中國人的糖尿病患病率高達 10.9%[1]，超過 1.5 億的糖尿病患者除了操心血糖之外，可千萬別忘了關(guān)注骨質(zhì)疏松！我國一項大規(guī)模橫斷面人口調(diào)查顯示，普通人群骨質(zhì)疏松癥患病率為 10.6%，而糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥患病率則為 16.9%[2]。另外有相關(guān)研究顯示，2 型糖尿病患者的骨折風(fēng)險比非糖尿病患者高出了 66%[3]。糖尿病和骨質(zhì)疏松有什么樣的聯(lián)系？如何降低糖尿病患者的骨折風(fēng)險？今天我們?yōu)榇蠹乙灰恢v解。
機制剖析
骨質(zhì)疏松藏得深，甜甜蜜蜜找上門！
2 型糖尿病患者的骨密度雖然可能正?；蜉p度增加，但骨脆性也會增加：骨脆性增加是糖尿病相關(guān)骨質(zhì)疏松癥的典型特征[4]。2 型糖尿病患者的皮質(zhì)骨厚度及小梁骨容量降低、皮質(zhì)骨多孔性增加、骨骼材料學(xué)參數(shù)更差，而這些是 DXA 無法檢測到的。
2 型糖尿病的非酶促糖基化反應(yīng)也被認為是造成骨質(zhì)量下降的原因之一：高血糖導(dǎo)致有機骨基質(zhì)中糖基化終末產(chǎn)物（AGE）積聚，成骨細胞上存在有 AGE 受體（RAGE），而 2 型糖尿病患者皮質(zhì)骨中的 AGE 水平較高。AGE 的積聚會使骨基質(zhì)中的 Ⅰ 型膠原變硬，骨強度下降，骨脆性增加，并能促進成骨細胞凋亡[5]。
與此同時，導(dǎo)致 2 型糖尿病患者骨折風(fēng)險增加的外因也不少（表 1）。內(nèi)憂外患一同來襲，糖尿病患者的骨折風(fēng)險值得引起我們的關(guān)注。
表 1. 2 型糖尿病患者骨折風(fēng)險升高原因小結(jié)[5]
危險篩查
糖尿病人莫輕敵，骨質(zhì)疏松要當心！
要降低糖尿病患者的骨折風(fēng)險，風(fēng)險評估是臨床醫(yī)生必備的技能。首先要認識到，糖尿病本身就是骨折的重要危險因素之一[6]，2 型糖尿病患者 DXA 骨密度值可能導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的骨折風(fēng)險[5]。因此除 DXA 外，還可以使用骨折風(fēng)險評估工具（FRAX）進行評估[5]。
在使用 FRAX 評估糖尿病患者的骨折風(fēng)險時，可以將患者年齡增加 10 歲或?qū)⒐敲芏鹊?T 值做適當調(diào)整（如減去 0.5）、或以糖尿病替換 FRAX 中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，從而提高對 2 型糖尿病患者骨折風(fēng)險的預(yù)測能力[5]。
防治手段
控制血糖是關(guān)鍵，飲食營養(yǎng)加鍛煉！
2019 年《糖尿病患者骨折風(fēng)險管理中國專家共識》指出，糖尿病患者骨折風(fēng)險需要綜合管理，而控制血糖是關(guān)鍵[5]。首先，需要平穩(wěn)降糖；其次，倡導(dǎo)健康的生活方式，建議糖尿病患者改變生活方式、適度運動、均衡飲食、補充足夠的鈣和維生素 D[5,7]。
鈣質(zhì)和維生素 D 是骨骼健康的基礎(chǔ)，糖尿病患者自然也不例外。糖尿病患者補充鈣劑和維生素 D 依然可以參考中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的相關(guān)文件（表 2）。
表 2. 中國居民鈣質(zhì)和維生素 D 每日攝入推薦[8,9]
注：1 μg = 40IU
對高骨折風(fēng)險的糖尿病患者，應(yīng)該選用不影響骨代謝、甚或有骨保護作用的降糖藥物，如二甲雙胍、GLP?1 受體激動劑；對絕經(jīng)后婦女或高骨折風(fēng)險的男性，避免使用 TZD 類藥物，尤其避免聯(lián)合使用磺脲類藥物和 TZD 類藥物[5]。
糖尿病患者的抗骨質(zhì)疏松治療與普通人群原則類似，但有一定的特殊性。糖尿病患者常患有不同程度的糖尿病腎病，也可能有胃腸道并發(fā)癥，因此在應(yīng)用骨吸收抑制劑前，需仔細評估糖尿病患者的腎功能，并了解其胃腸道癥狀；在考慮抗骨質(zhì)疏松序貫治療時，應(yīng)該先以骨形成促進劑治療，隨后予以抗骨吸收治療，這對于以骨質(zhì)量下降和骨轉(zhuǎn)換減慢為特點的糖尿病患者而言，更可能起到改善骨質(zhì)量、維持抗骨質(zhì)疏松療效的作用[5]。
小結(jié)
2 型糖尿病患者骨骼質(zhì)量每況愈下，骨折風(fēng)險也隨之升高。為了防止糖尿病患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、甚至骨折，控制血糖最為關(guān)鍵。同時，均衡飲食、適當運動等生活方式的改變依然是重點，鈣質(zhì)和維生素 D 在這一過程中自然也是不可或缺。此外，糖尿病患者骨質(zhì)疏松的防治還需額外考慮降糖藥物的選用和抗骨質(zhì)疏松方案的執(zhí)行。
參考文獻
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[7]. 趙紅燕, 劉建民.2019 年《糖尿病患者骨折風(fēng)險管理中國專家共識》解讀 [J]. 診斷學(xué)理論與實踐,2020,19(3):225-228.
[8]. 中國營養(yǎng)學(xué)會. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2019 版）-常用元素
[9]. 中國營養(yǎng)學(xué)會. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2019 版）-微量元素
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