作者：馮法博等 來源：中華骨科雜志
胸椎管狹窄癥多是由于退變性韌帶肥厚甚至骨化、椎間盤突出、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)增生等一種或多種病理因素壓迫胸脊髓而引起的一組臨床癥候群，其中胸椎黃韌帶骨化癥（thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥最常見的原因，在需要手術(shù)治療的由胸椎退行性變引起的胸脊髓病中TOLF可占到51%。
自1960年Yamaguchi 與Fujita報(bào)告TOLF引起的胸椎脊髓病以來，TOLF已逐步得到各國(guó)學(xué)者的重視，但目前其病因與發(fā)病機(jī)制仍不清楚。由于胸廓的保護(hù)作用，胸椎解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，胸椎管狹窄所導(dǎo)致的胸脊髓病發(fā)病率要明顯低于頸椎管狹窄導(dǎo)致的脊髓病或腰椎管狹窄癥，因此目前對(duì)其認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)不如頸、腰椎疾患清晰。一般認(rèn)為，TOLF是一種病理性的異位骨化，起病隱匿，由于胸脊髓血供較脆弱，當(dāng)椎管狹窄時(shí)可明顯影響脊髓血液循環(huán)，可造成嚴(yán)重的脊髓功能障礙。鑒于此，TOLF手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，根據(jù)不同的骨化類型，手術(shù)治療有多種方式，不同骨科中心所報(bào)道的手術(shù)有效率和優(yōu)良率差異較大，優(yōu)良率多在75%以下，原因之一就在于目前對(duì)TOLF的定位診斷仍存在較大困難。
由于TOLF往往合并有胸椎間盤突出或后縱韌帶骨化，以及頸椎病、腰椎管狹窄癥等脊柱退變性疾病，并且骨化常呈多節(jié)段跳躍或多節(jié)段連續(xù)分布，癥狀相互疊加，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。而且，胸椎管對(duì)應(yīng)脊髓的關(guān)系復(fù)雜，下胸椎或胸腰段致病時(shí)甚至可表現(xiàn)為上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合損害。因此，胸椎管狹窄癥常被錯(cuò)誤診斷，導(dǎo)致治療延誤。
目前，TOLF的診斷多依賴于癥狀、體格檢查以及胸椎CT、MRI，由于缺乏類似診斷發(fā)育性頸椎管狹窄的客觀指標(biāo)，在多節(jié)段病例及合并頸腰椎疾患的病例，定位診斷的確立更多依賴于醫(yī)生的主觀判斷，導(dǎo)致在制定手術(shù)方案時(shí)存在一定的主觀性，要么減壓范圍錯(cuò)誤或減壓范圍不足，術(shù)后療效差；要么手術(shù)范圍過大，導(dǎo)致一系列手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，為臨床診治帶來一定的困難。
因此，對(duì)TOLF臨床特點(diǎn)、診斷流程，特別是定位診斷方法的認(rèn)識(shí)尚有待深入探討。本文就其臨床特征、分型及目前臨床定位診斷中所面臨的問題及進(jìn)展作一綜述。
一、TOLF的流行病學(xué)特點(diǎn)及好發(fā)部位
此前的觀點(diǎn)認(rèn)為，TOLF是一種少見病，主要發(fā)生在東亞，特別是日本和韓國(guó)。在日本，TOLF手術(shù)占全部脊柱外科手術(shù)的約0.09%，而需要手術(shù)的TOLF患者僅占全部人口的0.6‰ 。但近年來，日韓以外的國(guó)家報(bào)道TOLF有逐漸增加趨勢(shì)，特別是在中國(guó)，TOLF的流行病學(xué)調(diào)查及手術(shù)相關(guān)的報(bào)道也越來越多。來自中國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查提示TOLF在成年人中可能是一種常見表現(xiàn)。Guo等采用MRI及CT對(duì)中國(guó)南方1736名志愿者檢查，發(fā)現(xiàn)TOLF的發(fā)生率為3.8%，但無明顯的臨床癥狀；Lang等回顧性分析993例以胸部癥狀就診患者的CT 檢查結(jié)果，重建胸椎后發(fā)現(xiàn)63.9%的患者有明確的TOLF，但沒有造成明顯的椎管狹窄。這說明TOLF真正導(dǎo)致脊髓壓迫出現(xiàn)臨床癥狀的患者可能只占其中很少部分，因此明確何種程度及類型的骨化才可能引起脊髓損害是診斷的關(guān)鍵。
多項(xiàng)研究顯示，黃韌帶骨化最常發(fā)生在下胸段（T9-T12），可能是由于這一部位位于胸腰椎的移行處，而且下胸椎較上胸椎骨性胸廓保護(hù)薄弱所致。
二、TOLF的臨床特點(diǎn)
TOLF臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。患者多有受累平面以下的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀。早期表現(xiàn)為胸背部疼痛、下肢麻木，病程進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)胸部束帶感、下肢痙攣性癱瘓表現(xiàn)，累及腰膨大及脊髓圓錐者可有括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺障礙。在出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑TOLF：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)下肢的彌漫性麻木、疼痛等感覺異常；單側(cè)或者雙側(cè)下肢的無力、沉重行走不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)異常；脊髓源性跛行；排尿費(fèi)力甚至尿失禁。
體格檢查時(shí)典型的TOLF表現(xiàn)為下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，如感覺減退甚至消失，肌張力增高，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性等。需要注意的是：T10-T12節(jié)段病變致脊髓圓錐損害時(shí)，臨床表現(xiàn)可為廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害，如腱反射消失、肌張力下降等，甚至上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害，如雙下肢的感覺減弱乃至消失，易與腰椎椎管狹窄癥相混淆，臨床上需細(xì)致鑒別。而TOLF合并脊髓型頸椎病時(shí)，由于兩者均可導(dǎo)致下肢功能障礙，此時(shí)若患者癥狀以下肢為主，則極易造成漏診、漏治。應(yīng)懷疑TOLF的體征包括：上肢功能正常而下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；下肢呈上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害。
三、TOLF的影像學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)分型
（一）X線檢查
胸椎側(cè)位片上TOLF多表現(xiàn)為椎間孔處鉤狀或鳥嘴樣的占位?？梢愿鶕?jù)形態(tài)不同分型為：棘狀型、鳥嘴型、結(jié)節(jié)型和線樣型，其中棘狀型最為常見。但是由于受到肩部和肝臟的干擾，X線檢查診斷早期TOLF困難。而且胸椎側(cè)位X線片表現(xiàn)類型與骨化的病理類型無一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，不能用來判斷骨化的成熟程度和對(duì)脊髓的壓迫程度。
（二）CT
目前臨床上以CT及MRI作為診斷TOLF的主要影像學(xué)手段，二者多聯(lián)合應(yīng)用于TOLF的診斷。
CT可顯示TOLF的位置、骨化形態(tài)、椎管侵占程度以及是否伴有硬膜的骨化。TOLF在CT橫斷面上表現(xiàn)為沿椎板或關(guān)節(jié)囊部的高密度線樣影，行矢狀位CT重建掃描，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)相鄰椎板之間有骨橋的形成。黃韌帶骨化和黃韌帶肥厚也可以通過CT進(jìn)行鑒別。CT的優(yōu)勢(shì)在于可以軸位逐層掃描，不會(huì)遺漏骨化最嚴(yán)重的層面，但CT有時(shí)會(huì)遺漏多節(jié)段病變。目前有多位作者根據(jù)CT軸位像上TOLF形態(tài)提出多種分型，其中以Sato分型最為常用，最初提出作為胸椎黃韌帶骨化CT橫截面的形態(tài)分型，定義為側(cè)方、延伸、擴(kuò)大、融合和結(jié)節(jié)（lateral、extended、enlarged、fused、tuberous）五型（圖1)。CT分型目前多被用于評(píng)估TOLF手術(shù)預(yù)后情況，但是否與預(yù)后相關(guān)目前尚存在爭(zhēng)議。Sato分型各型骨化的生長(zhǎng)位置及椎管侵占程度都不相同，是否與脊髓損害程度相關(guān)目前還缺乏研究。若能根據(jù)骨化的位置及類型判斷脊髓損害的程度，則有望為定位診斷提供幫助。
（三）MRI
MRI對(duì)骨化形態(tài)的顯示雖不如CT清晰，但MRI顯示病變節(jié)段與脊髓信號(hào)改變，可以發(fā)現(xiàn)CT掃描容易遺漏的多節(jié)段病變，但軸位MRI掃描由于有一定的層厚，無法做到逐層掃描，因此可能會(huì)遺漏骨化最為嚴(yán)重的層面。TOLF在T1和T2加權(quán)像上均呈低信號(hào),呈球形或鳥嘴樣向椎管內(nèi)突出。而被TOLF所壓迫的脊髓則有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)出高信號(hào)，在急性脊髓損傷中多被認(rèn)為是代表水腫、壞死或出血；在慢性脊髓壓迫中，脊髓內(nèi)高信號(hào)多代表神經(jīng)脫髓鞘病變和脊髓內(nèi)微小的空洞形成。
依照胸椎MRI（T2WI）橫斷面上黃韌帶骨化的形態(tài)、大小，可將黃韌帶骨化對(duì)椎管的侵占程度分為四度。Ⅰ度：黃韌帶骨化存在，硬膜囊尚未受壓或剛接觸。Ⅱ度：硬膜囊受壓變形，脊髓未受壓。Ⅲ度：硬膜囊受壓而局部閉塞，骨化韌帶已接觸脊髓表面，脊髓未明顯受壓變形。Ⅳ度：脊髓受壓而明顯變形（圖2）。一般認(rèn)為：Ⅰ與Ⅱ度骨化未壓迫脊髓，不會(huì)引起脊髓損害，無需切除減壓。Ⅳ度骨化脊髓明顯變形，必定會(huì)有脊髓受損的臨床表現(xiàn)，需要予以切除減壓。Ⅲ度骨化的黃韌帶接觸脊髓，但尚未導(dǎo)致脊髓變形。在這種情況下，有些患者可能出現(xiàn)較輕的臨床癥狀及體征，而多數(shù)患者沒有癥狀；有的屬于未成熟型骨化，有的則為成熟型骨化。所以是否需要切除減壓還需要依據(jù)具體情況而定。
影像學(xué)上還根據(jù)TOLF所累及的節(jié)段數(shù)目及分布情況將之分為：局灶型、跳躍型和連續(xù)型骨化。Guo等對(duì)66名MRI發(fā)現(xiàn)有TOLF但無癥狀的志愿者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：45名為局灶型（68.2%），21名為多發(fā)節(jié)段型（31.8%），而其中11名為連續(xù)型，10名為跳躍型。而陳仲強(qiáng)等回顧了82例行手術(shù)治療的TOLF，其中局灶型僅占11.1%，63.0%的病例為連續(xù)型，35.4%的病例為跳躍型?？梢宰⒁獾?，無癥狀TOLF患者與已出現(xiàn)明顯脊髓損害需要手術(shù)治療的TOLF患者，TOLF分型的分布明顯不同。而不同演變階段的骨化可以出現(xiàn)在同一病例脊柱的不同部位，這就又提出一個(gè)問題：影像學(xué)顯示的局灶型、跳躍型和連續(xù)型骨化分布是TOLF發(fā)生、發(fā)展過程中的某一個(gè)階段，還是自身特有的不同類型？此方面還缺乏相應(yīng)的臨床研究。
（四）神經(jīng)電生理檢測(cè)
目前，肌電圖及神經(jīng)電生理檢測(cè)廣泛應(yīng)用于脊柱疾病的診斷、鑒別診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及預(yù)后研究。體感誘發(fā)電位（so?matosensory evokedpotential，SEP）與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evokedpotential，MEP）多用于頸椎神經(jīng)根、脊髓以及腰骶神經(jīng)根的損害，肛門括約肌肌電圖多用于檢查圓錐損傷，對(duì)于胸脊髓損害較少采用電生理的方法。脊髓MEP可以客觀反映脊髓的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能，理論上講，通過分段檢測(cè)MEP可以協(xié)助判斷多節(jié)段TOLF壓迫脊髓的責(zé)任節(jié)段，以MEP檢查背伸肌、腹內(nèi)斜肌、肋間肌，在刺激大腦皮層時(shí)，引發(fā)肌電反應(yīng)。然而，MEP檢查結(jié)果容易受到多種因素的干擾，定位價(jià)值有限，目前主要用于定性診斷和術(shù)中監(jiān)測(cè)。
四、TOLF診斷面臨的問題及進(jìn)展
臨床工作中通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查，輔以MRI檢查多可快速確診胸椎管狹窄癥，并進(jìn)而排除胸椎OPLL及TDH，而進(jìn)一步的胸椎CT軸位平掃和矢狀位重建?？纱_診TOLF，并清晰顯示骨化的形態(tài)以及骨化的密度（圖3）。
然而TOLF通常累及范圍較廣，可發(fā)生于一至多個(gè)節(jié)段，甚至累及全胸椎，常呈連續(xù)或跳躍性分布，使得目前的定位診斷存在很大困難。臨床資料顯示局灶型僅占11.0%，連續(xù)型和跳躍型分別占53.6%和35.4%。連續(xù)型和跳躍型分布的TOLF中，各個(gè)骨化節(jié)段的脊髓壓迫程度常常不同，在臨床診療中很難準(zhǔn)確判定責(zé)任節(jié)段或各節(jié)段分別引起的癥狀或在全部癥狀中所占的比例，這為選擇合理的治療方案帶來很大的困難。若有方法能準(zhǔn)確判定何種程度及類型的的TOLF參與脊髓損害，那么可在保證手術(shù)療效的同時(shí)縮小減壓范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷。常合并頸、腰椎退變性疾患也是TOLF的突出特征。Miyakoshi等對(duì)45例TOLF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)35.6%的患者同時(shí)合并脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）或腰椎間盤突出癥。陳仲強(qiáng)等在82例TOLF患者中發(fā)現(xiàn)僅是合并CSM或頸椎后縱韌帶骨化的患者就達(dá)48.8%。腰椎間盤突出癥通常表現(xiàn)為神經(jīng)根損害癥狀，與胸脊髓受壓通常不難鑒別。但胸腰段TOLF由于累及腰膨大或者脊髓圓錐，可表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害或廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，需與腰椎疾患細(xì)致鑒別。當(dāng)TOLF合并CSM時(shí)，由于兩者均可導(dǎo)致下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，因此若患者癥狀以下肢為主，則很難確定責(zé)任病變位于頸椎還是胸椎。因此，在此類病例中，判斷TOLF是否參與脊髓損害同樣有助于在去除責(zé)任病變的同時(shí)，最大程度地減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。
Ono等曾根據(jù)病理特點(diǎn)提出韌帶骨化分為成熟型與非成熟型。周方和黨耕町根據(jù)TOLF影像學(xué)和病理學(xué)上的對(duì)照，得出結(jié)論：CT的均勻性骨化及MRI上的無信號(hào)的骨化對(duì)應(yīng)病理組織學(xué)的成熟型骨化，CT的不均勻性骨化及MRI上的低信號(hào)、等信號(hào)的骨化對(duì)應(yīng)病理組織學(xué)的不成熟型骨化。成熟型骨化在臨床上屬靜止型，在壓迫不重的情況下，可對(duì)其密切隨訪；而不成熟骨化在臨床上屬進(jìn)展型，應(yīng)予預(yù)防性切除（圖4）。趙建民和黨耕町對(duì)手術(shù)未切除的TOLF病例進(jìn)行隨訪，也驗(yàn)證了上述結(jié)論。
Ogawa等通過對(duì)25例單純胸段脊髓壓迫癥且將要行手術(shù)治療的患者進(jìn)行10 秒內(nèi)的踏步試驗(yàn)并對(duì)患者行胸段脊髓病的日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分與下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)10秒內(nèi)的踏步次數(shù)與患者手術(shù)前后的總JOA評(píng)分及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分之間均存在明顯的相關(guān)性，認(rèn)為10秒踏步試驗(yàn)可用于評(píng)價(jià)胸段脊髓壓迫癥的嚴(yán)重程度。但此種方法對(duì)于胸脊髓損害的定位診斷并沒有直接幫助。
孫垂國(guó)和陳仲強(qiáng)對(duì)35例TOLF合并CSM患者的病史、體征、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)CSM患者的JOA脊髓功能評(píng)分（滿分17 分）上肢構(gòu)成比（上肢功能評(píng)分/總分×100%）>36%時(shí)，有72.2%的病例合并TOLF。此方法可作為在合并CSM時(shí)，防止漏診并判斷TOLF是否參與脊髓損害的初篩方法，但此方法的缺點(diǎn)是存在一定的主觀性，靈敏度及特異度有待提高，且無法區(qū)分多節(jié)段TOLF的具體致病節(jié)段。
神經(jīng)電生理檢查對(duì)神經(jīng)損害有輔助診斷價(jià)值，但對(duì)于TOLF的定位診斷價(jià)值有限。Nakanishi等通過設(shè)立對(duì)照組，認(rèn)為小指展肌與展肌的中樞傳導(dǎo)時(shí)間比值有助于區(qū)分胸脊髓壓迫與頸脊髓壓迫：當(dāng)比值≤0.52時(shí)，診斷胸脊髓壓迫的比值比為68.4（95%可信區(qū)間：8.62~543）。Baba等［56］采用脊髓誘發(fā)電位技術(shù)，將電極置于硬膜外腔，通過特征性的異常波形定位胸椎管狹窄癥的病變節(jié)段（圖5）：波形1（波幅下降< 30%）與波形2（波幅下降介于30%與50%之間）所對(duì)應(yīng)的節(jié)段壓迫較輕，不認(rèn)為是責(zé)任節(jié)段。波形3（波幅下降超過50%）與波形4（負(fù)波變?yōu)檎ǎ?duì)應(yīng)的節(jié)段脊髓受到明顯壓迫，認(rèn)為是引起脊髓損害的責(zé)任節(jié)段。此方法并非針對(duì)TOLF，準(zhǔn)確率受檢查條件和檢查時(shí)機(jī)的影響較大，缺乏簡(jiǎn)單直觀的量化指標(biāo)；同時(shí)在脊髓附近進(jìn)行有創(chuàng)操作，本身風(fēng)險(xiǎn)較大。
目前臨床上仍主要借助MRI確定TOLF引發(fā)脊髓損害的責(zé)任節(jié)段：如TOLF僅壓迫硬膜囊而未壓迫脊髓，那么認(rèn)為其不參與癥狀發(fā)生，可觀察隨訪；如TOLF已致脊髓受壓變形，則考慮手術(shù)切除。但若是骨化的黃韌帶接觸脊髓，而尚未造成脊髓的變形，有些患者可能出現(xiàn)較輕的臨床表現(xiàn)，而多數(shù)人沒有癥狀，此時(shí)缺乏量化的指標(biāo)來判斷是否需要切除減壓，大多數(shù)時(shí)取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性較大。
國(guó)外曾有學(xué)者首先提出利用MRI及CT進(jìn)行胸椎椎管面積及矢狀位椎管前后徑的測(cè)量方法，但僅探討了二者與TOLF預(yù)后的相關(guān)性。Sanghvi等利用MRI計(jì)算黃韌帶骨化侵占下的橫斷面及矢狀位的椎管前后徑，以及與正常層面前后徑的比值，并與術(shù)前JOA評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性。說明椎管侵占程度與神經(jīng)損害程度相關(guān)，但并未進(jìn)一步計(jì)算臨界值，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。
與MRI相比，CT的優(yōu)勢(shì)在于可以軸位逐層掃描，不會(huì)遺漏骨化最嚴(yán)重的層面，并且可精確顯示骨性結(jié)構(gòu)，定量測(cè)量TOLF對(duì)椎管空間的侵占程度。劉寧等曾采用病例對(duì)照的方法，以CT為基礎(chǔ)，測(cè)量椎管面積殘余率，計(jì)算引發(fā)脊髓損害的臨界值。得出殘余率為80%時(shí)診斷TOLF參與脊髓損害的靈敏度為93%，特異度為95.5%，診斷符合率為93.8%（圖6）。此方法的優(yōu)點(diǎn)是首先應(yīng)用CT的方法進(jìn)行椎管面積測(cè)量，提出椎管面積殘余率的概念，并設(shè)立對(duì)照組得出了椎管面積殘余率的靈敏度及特異度，準(zhǔn)確度相對(duì)較高。但此后在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，以椎管面積作為測(cè)量指標(biāo)有幾個(gè)缺點(diǎn)：一是測(cè)量面積無法區(qū)分骨化位置，同樣的殘余面積下，雙側(cè)骨化與單側(cè)骨化的脊髓壓迫程度實(shí)則不同，位于椎管中央的壓迫和椎管側(cè)方的壓迫對(duì)于脊髓損害的程度也不盡相同。二是目前國(guó)內(nèi)的PACS影響工作站尚無法直接進(jìn)行椎管面積的測(cè)量（因其為不規(guī)則圖形），需將影像學(xué)資料拍攝照片后再用相關(guān)繪圖軟件進(jìn)行測(cè)量，方法較為繁瑣，臨床工作中難以廣泛開展。
目前，針對(duì)TOLF合并頸椎病及多節(jié)段TOLF的定位診斷，北醫(yī)三院基于以下的原則：（1）胸椎管狹窄癥常合并頸椎病，其診斷和治療需要緊密結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，脊髓功能評(píng)分可以為此鑒別診斷提供幫助。（2）對(duì)于上肢癥狀輕微、下肢癥狀嚴(yán)重者應(yīng)首先考慮胸脊髓壓迫為主要責(zé)任病變，先行胸脊髓減壓術(shù)；對(duì)于上、下肢癥狀均嚴(yán)重者，可以先行頸脊髓減壓術(shù)，二期行胸脊髓減壓術(shù)；但二者間隔不宜過長(zhǎng)，建議不超過3個(gè)月；對(duì)于一般情況好，耐受力好者可以考慮一期完成頸、胸兩處減壓術(shù)，尤其是頸椎病合并上胸椎椎管狹窄者強(qiáng)烈推薦一期手術(shù)完成全部狹窄節(jié)段的減壓。
在TOLF的具體責(zé)任節(jié)段的定位診斷方面，椎管侵占程度是目前臨床工作中判斷責(zé)任節(jié)段時(shí)所能采取的最可靠的方法，以往采用椎管面積測(cè)量的方法，存在方法繁瑣、不實(shí)用的缺點(diǎn)。而北醫(yī)三院通過回顧性分析44例需手術(shù)治療的TOLF患者與44例無癥狀TOLF患者的臨床資料，在CT片上測(cè)量椎管面積殘余率、椎管前后徑殘余率并進(jìn)行比較，旁正中椎管前后徑殘余率＜60%時(shí)診斷TOLF引發(fā)脊髓損害的靈敏度為95.5%，特異度為95.5%，可為胸椎黃韌帶骨化的精確化定位診斷提供參考。
盡管以往的研究對(duì)胸椎黃韌帶骨化癥責(zé)任病變的定位診斷有一定的幫助，然而在臨床診療中具體實(shí)施時(shí)要么準(zhǔn)確性不高，要么比較繁瑣，實(shí)用性有限，無法為精確化定位診斷提供依據(jù)，進(jìn)而影響術(shù)后療效或造成一系列術(shù)后并發(fā)癥。在北醫(yī)三院進(jìn)行的研究中，CT測(cè)量旁正中椎管前后徑殘余率可以準(zhǔn)確反映脊髓損害程度，測(cè)量方法簡(jiǎn)便實(shí)用，有望成為TOLF定位診斷的輔助方法，但其準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證（圖7）。
五、小結(jié)
綜上所述，由于TOLF常合并多種病變、多節(jié)段狹窄的特征，導(dǎo)致了其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易于誤診、誤治或漏診、漏治。對(duì)廣泛存在的TOLF或合并后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出及頸椎病或腰椎管狹窄時(shí)，如何界定責(zé)任病變或責(zé)任節(jié)段仍缺乏有效手段。因此，我們需繼續(xù)研究TOLF影像學(xué)表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，旨在建立一個(gè)簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的方法，用于判斷TOLF是否參與脊髓損害，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)獲得最佳的預(yù)后。
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