外感熱病是指感受六淫、癘氣等外邪所致的以發(fā)熱為主證的一類急性疾病的總稱，是臨床上常見病、多發(fā)病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學多種急性感染性和傳染性疾病。歷代文獻記載的傷寒、溫病、疫病等均屬外感熱病范疇。由于外感熱病嚴重威害人類生命，歷代醫(yī)家在長期實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了六淫、時氣、伏邪、戾氣、毒邪等眾多病因?qū)W說，如何執(zhí)簡馭繁，把握審癥求因的精髓，探求病因、病機，進而指導施治，是擺在中醫(yī)工作者面前的難題，筆者試對內(nèi)外相因疾病觀在外感熱病辯證中的作用作一淺述。
一、外感熱病的病因
上溯《內(nèi)經(jīng)》,下至當代，概括外感熱病的病因可分為三大類，即外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因，六淫、時氣、伏邪、戾氣、毒邪等病因均為外在病因，是歷代醫(yī)家最為關(guān)注的致病因素，外因在很大程度上決定著疾病的性質(zhì)；而體質(zhì)、宿疾、內(nèi)生五邪等為內(nèi)在病因，內(nèi)因往往決定著發(fā)病傾向性和病機證候類型轉(zhuǎn)變的方向性，而飲食、勞逸、七情、外傷等不內(nèi)外因?qū)Πl(fā)病具有誘發(fā)和加重的作用，并影響著邪正虛實的轉(zhuǎn)化和疾病的進程，內(nèi)因和不內(nèi)外因相對外因而言在外感熱病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預后等方面所起作用更為重要。
1.外因
六淫：六淫即風、熱、暑、濕、燥、寒六種外感病邪的總稱，風、熱、暑、濕、燥、寒本是自然界的六種氣候變化，正常的氣候變化稱為“六氣”，當自然界氣候異常變化，或人體抵抗力下降時，正常的六氣變?yōu)榱趾θ梭w，導致外感疾病的發(fā)生。“六淫”之名，首見于宋·陳無擇《三因極一病證方論·卷二》，他說：“夫六淫者，寒暑燥濕風熱是也”，六淫致病具有外感性、季節(jié)性、地域性、相兼性和致病的相對特異性。六淫是外感熱病的主要病因，與時氣共同構(gòu)成外感熱病不可或缺的致病因素。
時氣：指四時不正之氣，侵犯人體可致瘟疫流行，倡此說者有王叔和、王肯堂，認為四時氣候反常如春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱等，“非其時而有其氣”，可致“長幼之病多相似者”如《證治準繩·傷寒》〉：“時氣者，乃天疫暴癘之氣流行，凡四時之令不正者，乃有此氣行也。若人感之，則長幼相似而病，及能傳染于人?！?br> 伏邪：又稱伏氣，《素問·生氣通天論》曰“冬傷于寒，春必溫病?！薄端貑枴そ饏T真言論》中說：“藏于精者，春不病溫”是伏邪學說的理論源頭。晉·王叔和《平脈篇》首創(chuàng)“伏氣”之名，并在《傷寒例》中提出了“寒毒”伏藏的部位問題。稱“中而即病者曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?，暑病者熱極重于溫也”。金元·劉完素認為伏邪溫病四時皆有，不只發(fā)生于春夏兩季，擴大了伏邪溫病的范圍，但伏邪終究不外乎六淫，無致病的特異性，故近代漸被淡化。
戾氣：又稱乖戾之氣、雜氣、厲氣，是一類具有強烈傳染性的病邪，戾氣致病說肇始于巢元方，形成并完善于吳又可?！吨T病源候論問·溫病諸候》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門?！薄稖匾哒摗ぴ 氛f：“疫者感天地之戾氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！?nbsp;“戾氣說”認為戾氣是六氣之外的致病邪氣，從口鼻而入，逢正氣虧虛時致病，一氣自成一病，為病種種，有病位選擇性。吳氏此說難能可貴，得到后世醫(yī)家的推崇。從廣義上說戾氣所致的瘟疫也屬于外感熱病范疇，但不同年份季節(jié)暴發(fā)的瘟疫各有其致病特征，故治療應與一般外感熱病相區(qū)別。
毒邪：中醫(yī)古典文獻中未見毒邪一詞的記載，但有較多關(guān)于毒的敘述。如：《素問·生氣通天論》云：“雖有大風苛毒，弗之能害。”《諸病源候論·毒瘡候》有“此由風氣相博，變成熱毒”的記載；《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！倍拘耙辉~涵義廣狹不一，一般認為，毒邪是廣泛存在于自然界、侵入人體后對機體有毒害作用的外感邪氣，是引起多種急性熱病的直接病因，是溫病的共同致病因素。外受毒邪具有傳染性，是侵襲力強、易引起危重證候和局部特殊體征的致病物質(zhì)，是達到一定程度的特殊溫邪。
2.內(nèi)因
體質(zhì)：是指人體在先天構(gòu)成的基礎上，在生長、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、機能與結(jié)構(gòu)上的特殊性。體質(zhì)因素是疾病發(fā)生的內(nèi)部因素?！秲?nèi)經(jīng)》是中醫(yī)體質(zhì)學說的理論淵藪?！秲?nèi)經(jīng)》不僅注意到個體的差異性，并從不同的角度對人的體質(zhì)作了若干分類，如《靈樞》中的《陰陽二十五人》，《素問·異法方宜論》指出，東南西北中五方由于地域環(huán)境氣候不同，居民生活習慣不同，形成不同的體質(zhì)，易患不同的病癥。后世醫(yī)學家在《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)體質(zhì)論述的基礎上續(xù)有發(fā)揮，例如朱丹溪《格致余論》說：“凡人之形，長不及短，大不及小，肥不及瘦，人之色，白不及黑，嫩不及蒼，薄不及厚。而況肥人多濕，瘦人多火，白者肺氣虛，黑者腎不足。形色既殊，臟腑亦異，外證雖同，治法迥別也”。清代醫(yī)家吳德漢在《醫(yī)理輯要·錦囊覺后篇》中說：“要知易風為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧，易勞傷者，中氣必損”。說明不同體質(zhì)在一定程度上決定著易發(fā)某些或某種疾病，也決定著易發(fā)疾病的證型，可以說體質(zhì)決定了個體對某些致病因素的易感性和患病后病機變化的傾向性，體質(zhì)的這一特性主要來源于先天，具有相對穩(wěn)定性，因此中醫(yī)辨證包括通過四診辨體質(zhì)強弱、察氣血虛實、定陰陽盛衰，以求辨證準確，用藥有的放矢。
宿疾：指拖延不愈的舊病，與新病相對而言。宿疾在外感疾病的發(fā)病和病情演變中起重要作用，許多外感疾病的發(fā)生與宿疾有內(nèi)外相應的關(guān)系，新感與宿疾結(jié)合是外感病因致病的一大特點；某些宿疾的復發(fā)和加重都與外感有關(guān)，或因外感邪氣引動而發(fā)病，或與外感病因相互作用而發(fā)為一種新的疾病。如外感風寒、風熱可以引動痰飲，因而?？烧T發(fā)哮證、喘證等病，其證候表現(xiàn)為外感風寒（或風熱），兼內(nèi)有痰飲。同一外感疾病往往由于罹患宿疾而致病情加重或死亡，如甲型H1N1流感侵襲肺部深處易引發(fā)呼吸衰竭，若原本就罹患宿疾（包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）者在感染后，導致死亡的機率會更高。
內(nèi)生五邪：所謂內(nèi)生“五邪”是指在疾病的發(fā)展過程中，氣血、津液和臟腑等生理功能變化而產(chǎn)生類似于風、寒、濕、燥、火外邪致病的五種病理狀態(tài)。由于病起于內(nèi)，不是由外邪所引起，故稱作為生“五邪”，內(nèi)生五邪在外感熱病的 發(fā)病和疾病的發(fā)展過程中皆起重要作用，在發(fā)病中起到了先決條件或內(nèi)應的作用，在疾病進展中可引導外邪從化的作用。
二、內(nèi)外相因疾病觀的溯源
將疾病視為體內(nèi)與體外致病因素相結(jié)合的產(chǎn)物即內(nèi)外相因疾病觀思想，起源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中的內(nèi)外相因疾病觀主要體現(xiàn)在：
1.陰陽邪氣侵犯人體各有病位的選擇性和與內(nèi)在臟腑器官的相應性：如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑：其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。將外因中的邪氣分為陰陽兩大類，并運用陰陽學說對陽邪和陰邪的致病特征作了進一步深入說明。如《靈樞·百病始生》有：“風雨則傷上，清濕則傷下”，即天之氣傷于上部肌表屬陽，地之氣襲人下部屬陰；外邪發(fā)病，內(nèi)通五臟。如《素問·陰陽應象大論》曰：“天之邪氣，感則害人五臟”。吳昆注云：“風寒暑濕燥熱，不當其位，是天之邪氣也。風氣入肝，寒氣入腎，暑熱之氣入心，濕氣入脾，燥氣入肺，是害人之五臟也”。肝與春季相應，風氣通于肝，風邪傷肝，春多肝??；肝開竅于目，主筋，故其病又多有目、筋的證候表現(xiàn)。
2.外邪致病必有正虛為基礎：如《靈樞百病始生篇》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形，……其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”?！端貑?nbsp;遺篇》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。
3.天人相應，兩虛相感易致?。骸端貑?nbsp;八正神明論篇第二十六》：“月始生則血氣始精，衛(wèi)氣始行；月郭滿則血氣實，肌肉堅，月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡虛，衛(wèi)氣去，形獨居，是以因天時而調(diào)血氣也……岐伯曰：八正者，所以候八風之虛邪以時至者也。四時者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時調(diào)之也，八正之虛邪，而避之勿犯也。以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五藏，工候救之，弗能傷也，故曰天忌不可不知也。”
三、內(nèi)外相因疾病觀的內(nèi)涵
概括內(nèi)外相因疾病觀的內(nèi)涵，主要包括三個方面：正虛邪乘，氣有定舍；內(nèi)外合邪，同氣相求；邪有從化，正氣為本。
1.正虛邪乘，氣有定舍
正虛邪乘是指由于人體氣血陰陽偏衰，正常生理功能下降，導致外邪乘虛侵襲而致病，不同性質(zhì)的外邪易和特定稟質(zhì)的臟腑相合，且多從臟氣所虛之處侵入，即所謂虛處受邪，氣有定舍。如《素問·評熱病論》云：“邪之所湊,其氣必虛”，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“邪之中人，或中于陰，或中于陽，上下左右，無有恒常，其何故也？……中人也，方乘虛時”。在正虛與邪乘這一對矛盾中，正虛占主導地位，正氣的強弱如否，決定了是否易感外邪，同為感受外邪也因正氣虛實的不同而表現(xiàn)出不同的性質(zhì)、不同輕重的疾病，如《傷寒論》中六經(jīng)為病皆傷寒，而隨正氣及內(nèi)在臟腑虛實素稟的差異而有太陽、陽明、少陽證以及三陰直中的不同，同是太陽傷寒還有經(jīng)證、腑證以及外寒內(nèi)飲證的差異。誠如《醫(yī)宗金鑒》所云:“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者何也？蓋人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也?！睔庥卸ㄉ岱从沉送庑爸虏∮胁∥坏倪x擇性，外邪與人體臟腑氣血的稟質(zhì)有相合相從的關(guān)系，體現(xiàn)了“天人相應”的思想。如《素問·咳論》中云“五臟各以其時受病，非其時各傳與以之。人與天地相參，故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之”。
2.內(nèi)外合邪，同氣相求
內(nèi)外合邪是指內(nèi)生諸邪與六淫等外來之邪相合而致病。內(nèi)生之邪包括風、熱、寒、燥、痰、濕、毒、飲和瘀等機體內(nèi)在之邪，外來之邪包括六淫、時行之氣以及大氣污染、粉塵、蟲螨、花粉、化學異味等致病原。內(nèi)外合邪有一定的規(guī)律，主要表現(xiàn)為“同氣相求”，如素有內(nèi)寒之人，則易感受外寒，形成兩寒合邪而易發(fā)鼻鼽、咳嗽、哮喘等病證。內(nèi)外合邪致病的觀點，在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出，如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上氣”。關(guān)于同氣相求的致病特性，《醫(yī)理輯要·錦囊覺后篇》論述較為全面，其謂：“要知易風為病者，表氣素虛，易寒為病者，陽氣素弱，易熱為病者，陰氣素衰，易傷食者，脾胃必虧，易勞傷者，中氣必損?！?br>3.邪有從化，正氣為本
邪有從化是指外邪侵襲人體后，可隨人體體質(zhì)的虛實、陰陽、燥濕的不同而發(fā)生病性的轉(zhuǎn)化，例如燥熱素盛之體，感受寒濕陰邪，則易濕化為燥，寒化為熱，又如不同的體質(zhì)感受風邪，可有風寒、風熱、風濕、風火等不同性質(zhì)的同化，如此許多疾病始同終異，變化多端，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”。正氣和內(nèi)在體質(zhì)在從化中起著主導作用，例如外感風熱經(jīng)解表之后表證雖解卻遺留刺激性咳嗽證，中醫(yī)認為其原因是在外感之前已存在正氣偏虛和肝火內(nèi)郁，用解表藥又傷陰耗氣，致使肺氣耗傷，肝火乘虛襲肺，木火刑金，而成肝咳，此正虛肝火內(nèi)郁的內(nèi)因決定了感邪后必入肝肺二經(jīng)的趨向性。
三、內(nèi)外相因疾病觀指導外感熱病的辨證
內(nèi)外相因疾病觀是天人相應整體恒動觀在病因?qū)W的具體體現(xiàn)，正確運用這一觀念指導外感熱病的辯證，可以更全面的認識外感熱病，更準確地指導立法處方。
1.客觀全面地認識外感熱病
內(nèi)外相因疾病觀對認識看似簡單的外感熱病具有顛覆傳統(tǒng)觀念的重大意義，傳統(tǒng)教科書認為風熱感冒病因很單純就是外感風熱，這就引導人們只從外感風寒風熱上去辯病因、尋對策、去預防調(diào)理，而其結(jié)果往往不理想，原因就在于外感風熱證實際是天人相應，內(nèi)外合邪所致的一組癥候群，是處于疾病過程中變動狀態(tài)的證候，它受人體內(nèi)外諸多因素的影響，受自然界氣候、環(huán)境、人文社會、患者的飲食情志宿疾等的影響，所以對外感熱病的辯證需要有整體觀、恒動觀和聯(lián)系的觀點，不能見風治風、見熱清火，而應該了解其發(fā)病的內(nèi)傷基礎、氣候因素、社會環(huán)境因素、既往病史等，已故著名中醫(yī)大師焦樹德曾言：“中醫(yī)是治人的”，一語道破了中醫(yī)治病的玄機。的確中醫(yī)是法天則地的學問，是自然辨證法和唯物論在醫(yī)學的完美體現(xiàn)，正確運用內(nèi)外相因疾病觀指導外感熱病的辨證，可以更全面的認識疾病、認識患病的人體、認識之所以病的原因以及與其相關(guān)的諸多聯(lián)系。如用內(nèi)外相因疾病觀審外感熱病的病因，可分以下幾步：①先審內(nèi)因、外因：內(nèi)因包括氣血陰陽偏盛偏衰、稟賦臟腑剛?cè)?、?nèi)生五邪、痰飲、宿疾的有無等，外因包括六淫、疫氣、大氣污染、化學異味、不耐受食物以及其他過敏原等。②次辨內(nèi)因與外因誰是矛盾的主要方面，亦即何為主因，一般而言在患病之初，外因往往是主要的病因，成為主因，而隨著病程的進展，主因會隨內(nèi)因中正氣的強弱及內(nèi)生致病因素的不同而發(fā)生同化、異化，主因也隨之變?yōu)榇我?。③再析病因兼夾和轉(zhuǎn)化。如內(nèi)因中有正氣虧虛和內(nèi)生五邪，須辨孰主孰次，外因中有風邪夾濕，何者為主要病邪？外感風寒有無從熱化火，或從寒化飲？正氣有無化火？生寒？張景岳《類經(jīng)·疾病類》指出：“氣在于人，和則為正氣，不和則為邪氣。”而戴思恭《金匱鉤玄·氣屬陽動作火論》中亦云“氣之與火一理而已，動靜之變，反化為一”說明在微觀領域里，正氣具有雙重意義，正氣自身可以化為邪氣。以上三步完成后，分析歸納出疾病當前階段的病因，進而行辨病性、定病位，完成辨證過程，依此指導立法處方，方不致于偏頗。
2.更好地指導立法處方
中醫(yī)確定治法的基礎是辯證，對外感熱病的病性、病位、病勢、病邪兼夾、從化異化等有了全面認識，方可以制定治則確定治法，其中對確定治法影響較大的是對病性的辨識，辨病性是疾病辨證過程中繼辨病因之后的更高一層次的辨析，它是從病因辨析中提練出正與邪及其對比關(guān)系從而得出病性的虛實屬性、分析出機體整體的寒熱陰陽屬性，辨病性是辨證學中最具思辨特色和最綱領的內(nèi)容。筆者認為，病性內(nèi)涵應為疾病的寒熱、虛實、陰陽屬性。辨病性須把握兩個原則：其一是《素問·通評虛實論》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，邪氣盛為矛盾的主要方面，同時正氣不虛，可定性為實證，以精氣虧損為矛盾的主要方面，而同時邪氣不勝，可定性為虛證；其二是《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“陽勝者則為熱，陰勝者則為寒”，虛實寒熱辨證的基礎上陰陽辨證即水到渠成，熱證實證多為陽，陰證虛證多為陰，此為常理，而對寒熱錯雜，陰陽虛實并存的現(xiàn)象，則須知常達變，認真斟酌。病性既已辨明，則立法處方可謂順理成章，寒者熱之，熱者寒之，虛則實之，實則虛之，虛實兼夾、寒熱錯雜、內(nèi)外合邪者辯其先后主次而治之。
四、典型病例
李××15歲，2007年8月31日初診，主訴反復發(fā)作鼻癢流清涕2年，再發(fā)4天，兩年前秋天因勞累受外界風媒花粉過敏導致噴嚏流涕、鼻癢眼癢，流淚，經(jīng)口服撲爾敏，局部噴輔舒良治療一月而好轉(zhuǎn)，去年秋天又發(fā)作一次，癥狀相同，也經(jīng)用激素、開瑞坦及雙黃連口服液治療而好轉(zhuǎn)，此次發(fā)作于4天前，因過食肥甘厚味并熬夜感受風寒，致使鼻炎復發(fā)，經(jīng)服用開瑞坦及雙黃連口服液效果不顯，刻下癥：壯熱頭痛，鼻癢咽干，眼癢流淚，噴嚏頻作，鼻流清涕，口苦便秘，咽干，舌紅苔薄黃干，脈弦數(shù)。父母皆有過敏性疾病史，患者對菠蘿、海蝦過敏史，有蕁麻疹病史。辨證：病因外因為外感風邪，內(nèi)因過食肥甘生內(nèi)熱，熬夜則傷氣陰，素體過敏體質(zhì)，內(nèi)風因熱因虛而起，內(nèi)因中內(nèi)熱生風為主，陰氣稍虧為次，從外邪的轉(zhuǎn)化而言，外風從熱化火，病位在肺肝，總的病機為風熱上擾，肝肺郁熱，鼻竅失聰，治法：祛風通竅，清肺平肝，擬方：赤白芍各25克、黃芩15克、生地15克、山梔子15克、雙花藤25克、防風15克、蟬衣15克、烏梅20克、蒼耳子10克、辛夷10克、白芷12克、生甘草10克，三劑，水煎服，日一劑。2007年9月3日復診，述服藥后熱退，鼻癢流涕大減，大便通暢，口苦咽干頭重均去大半，舌質(zhì)仍稍紅，舌苔薄黃，熱象已減，原方去山梔子，加路路通10克以助通絡，繼服三劑，其后未復診，至2008年10月隨訪，述服藥三劑后諸癥均愈，一年來鼻炎未發(fā)作。
按：此例素稟肝熱生風之體，加之肥甘厚味助熱、熬夜操勞傷氣陰，內(nèi)外因相合，邪盛正不甚虛，總病性屬熱屬實，故堪任清瀉攻伐，方中芩、梔、地、雙花藤等清肝瀉熱之品，直折肝經(jīng)風火，佐以養(yǎng)陰柔肝之赤白芍、烏梅；疏散外風之防風、辛夷、白芷，善去肝風之蟬衣，使以蒼耳子引藥歸鼻竅，甘草和諸藥并可益氣，諸藥合用，力專而效宏。
內(nèi)外相因疾病觀是中醫(yī)病因病理辨證學的重要內(nèi)容，蘊含唯物辯證法思想，在指導外感熱病等各科復雜疾病的辨證治療方面起著重要的不可替代的作用，而這一中醫(yī)有力的辨證說理工具目前尚未得到廣泛重視，僅以此文拋磚引玉，希望得到同道爭鳴和斧正。
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