急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者可發(fā)生房性、室性和緩慢性心律失常。此類患者處理策略應(yīng)該是怎樣的？
作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟內(nèi)科 萬(wàn)征 李洪仕
來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)
ACS 心律失常
急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者可發(fā)生房性、室性和緩慢性心律失常。其中，持續(xù)性室性快速型心律失常和心房顫動(dòng)（房顫）伴快速心室率可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，需要進(jìn)行緊急治療。包括鈉通道阻滯劑和胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥物（AADs）曾是治療心律失常的主要方法。
但隨著胺碘酮臨床用藥的減少和局限性以及缺乏有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)，采用介入治療方法干預(yù) ACS 心律失常日漸增多。鑒于該方法的使用數(shù)量增多，加上此前也無(wú)關(guān)于這方面的指南或共識(shí)，歐洲心律協(xié)會(huì)、急性心血管治療協(xié)會(huì)和歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)設(shè)立工作組制定了《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心律失常工作組意見(jiàn)書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)書(shū)”）。
ACS伴室性心律失常（VA）
對(duì)于沒(méi)有 VA 的 ACS 患者，意見(jiàn)書(shū)不建議預(yù)防性使用 AADs。當(dāng)出現(xiàn)危及生命的 VA 時(shí)，首選電復(fù)律/除顫，并盡快進(jìn)行再血管化治療，同時(shí)早期應(yīng)用β受體阻滯劑、維持電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜和/或超速刺激。如上述治療失敗或無(wú)其他措施，則 AADs 必須排在首位，首選靜脈注射胺碘酮，其次是利多卡因。
此外，再灌注治療成功后的快速性 VA 通常是暫時(shí)性的，無(wú)需治療。對(duì)于再灌注治療成功并應(yīng)用充足β受體阻滯劑的患者，如頻發(fā)室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT），則要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，在遵循持續(xù)性室性快速性心律失常的治療原則下進(jìn)行治療。在其他治療失敗的情況下，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)考慮早期導(dǎo)管消融治療。
ACS 伴房顫
意見(jiàn)書(shū)提出，多數(shù)患者可耐受房顫，無(wú)須特殊治療；但快速心室率、心室不規(guī)律充盈和心房收縮減弱，可使 ACS 患者血流動(dòng)力學(xué)惡化，此時(shí)心室率應(yīng)重點(diǎn)控制。對(duì)于 ACS 合并房顫的患者，推薦使用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑控制心室率，而對(duì)于嚴(yán)重左室功能不全的患者則建議使用胺碘酮和/或洋地黃。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需要緊急行直流電復(fù)律（DCCV），但通常需要經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。此外，還可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，但其他 AADs 可能有害。推薦根據(jù)患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)給予充分抗凝治療，通常需要雙聯(lián)抗血小板和抗凝治療一段時(shí)間。
對(duì)于 ACS 合并房顫的患者，意見(jiàn)書(shū)建議根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化抗栓策略，并通過(guò)支架的選擇、介入入路以及短期/長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療等各種措施減少出血及并發(fā)癥。對(duì)于中重度血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）的患者，應(yīng)適當(dāng)給予口服抗凝藥，如使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝劑。對(duì)于植入支架的房顫患者，有必要短期應(yīng)用“三聯(lián)”治療，即雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合抗凝劑治療，其中維生素K拮抗劑的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值目標(biāo)值為 2.0~2.5。通常，“三聯(lián)”治療時(shí)間為裸支架植入后 1 個(gè)月和藥物支架植入后 3~6 個(gè)月，然后使用 1 種抗血小板藥（氯吡格雷或阿司匹林）及 1 種抗凝藥繼續(xù)治療 12 個(gè)月，最后終身抗凝治療。
特定情況下ACS患者心律失常的管理建議
?。?）ST段抬高型急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過(guò)程中的心律失常：ST段抬高型急性心肌梗死患者行PCI期間發(fā)生快速型VA，如持續(xù)性VT/心室顫動(dòng)（VF），治療可采取DCCV、超速起搏、β受體阻滯劑和胺碘酮；如發(fā)生多形性VT，應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的難治性VT，應(yīng)考慮使用經(jīng)皮心臟輔助裝置。房顫伴快速心室律導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)損害者，應(yīng)用DCCV 治療。
?。?）心源性休克患者的心律失常：對(duì)于心源性休克患者的心律失常，意見(jiàn)書(shū)強(qiáng)調(diào)立即行血運(yùn)重建是首要的治療措施，不能因處理心律失常而延遲。VT/VF急性期管理包括 DCCV、胺碘酮，以及必要時(shí)應(yīng)用利多卡因。對(duì)于難治性 VT/VF 可選用經(jīng)皮左心室輔助裝置和體外膜式氧合輔助。如果 VA 持續(xù)存在，可選用導(dǎo)管消融術(shù)。房顫伴快速室率導(dǎo)致心排血量減少，應(yīng)用 DCCV，也可用胺碘酮控制心率和輔助復(fù)律。如上述方法失敗，可采用房室結(jié)消融和雙心室或左心室起搏。對(duì)于再灌注后不能在幾分鐘內(nèi)恢復(fù)的嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂者，需臨時(shí)起搏。
?。?）新發(fā)束支阻滯/房室傳導(dǎo)障礙的管理：盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管可逆轉(zhuǎn)新發(fā)缺血性傳導(dǎo)阻滯，尤其是伴隨下壁心肌梗死的房室阻滯。對(duì)于有癥狀、危及生命、藥物治療和再灌注后不緩解的高度房室阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)行臨時(shí)起搏治療；而永久起搏則適用于心肌梗死急性期后持續(xù)存在房室阻滯的患者。
?。?）重癥心臟監(jiān)護(hù)病房中ACS患者的臨時(shí)起搏：意見(jiàn)書(shū)不推薦常規(guī)使用經(jīng)靜脈的臨時(shí)起搏，僅作為正性藥物（異丙腎上腺素和阿托品）不足或禁忌的最后手段。經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏僅限于以下情況：①高度房室阻滯且逸搏心律緩慢；②危及生命的心律失常，如行PCI期間發(fā)生心律失常； ③發(fā)生急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒，或伴有全身感染。如果符合永久起搏適應(yīng)證，應(yīng)盡早植入永久性心臟起搏器。經(jīng)皮起搏不能提供可靠的心室起搏，僅用于沒(méi)有其他選項(xiàng)時(shí)，且需要嚴(yán)格血流動(dòng)力學(xué)和心電監(jiān)測(cè)，同時(shí)盡快應(yīng)用替代方法。
?。?）植入心律設(shè)備的患者體外電復(fù)律技術(shù)要點(diǎn)：對(duì)于該技術(shù)意見(jiàn)書(shū)中有5點(diǎn)推薦：①前后電極板位置；②電極板定位不應(yīng)延誤除顫；③電極板胸壁定位距離起搏器至少8 cm；④優(yōu)先選擇雙極電擊用于心臟電復(fù)律；⑤復(fù)律后1 h檢查起搏、感知參數(shù)的變化。
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