中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌病學(xué)分會組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)專家編寫了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科的童南偉教授及張雨薇醫(yī)師對共識進行了詳細解讀。
來源：心在線摘編于《中國實用內(nèi)科雜志》2015 Vol.35 No.2
為規(guī)范我國糖尿病腎臟病(DKD)的早期篩查與診斷，提高內(nèi)分泌專科醫(yī)生對DKD的認識，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌病學(xué)分會組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)專家編寫了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》，為內(nèi)分泌?？漆t(yī)生診治DKD提供重要指導(dǎo)。四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科的童南偉教授及張雨薇醫(yī)師對共識進行了詳細解讀。
規(guī)范DKD的診斷流程及診斷標準
DKD的臨床診斷依據(jù)
至少具備以下2條中的1條：①能夠肯定高血糖與慢性腎臟病（CKD）的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理學(xué)診斷的支持：對于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病(DM)特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。
DKD診斷需注意兩點
?、貲KD的診斷與DM分型無關(guān)，無論是1型糖尿?。═1DM）還是2型糖尿?。═2DM）導(dǎo)致的DKD,其臨床和病理學(xué)特征、發(fā)病機制以及管理原則基本相似。②鑒于DM的腎臟損害累及全腎，共識建議完整的DKD診斷應(yīng)該包括腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，診斷用G1~5、A1~3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管4個方面。
強調(diào)DKD腎臟受損的評估
當(dāng)DKD的臨床診斷確立后應(yīng)進行全面的腎臟受損情況評估，如果只關(guān)注腎小球的問題，則易導(dǎo)致漏診。
DKD腎小球受累的評估
腎小球受累可分為臨床分期與病理分期。
臨床分期：共識推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的CKD評估與管理臨床實踐指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。
病理分期：目前DKD患者一般無須作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標本，建議進行腎小球病理分級。共識推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會國際專家組制定的DKD腎小球病理分級標準，將DKD腎小球病變分為4級。
DKD腎小管受累的臨床評估
研究發(fā)現(xiàn)，腎小管損傷在DKD早期即可出現(xiàn)，且可先于腎小球病變。
腎臟形態(tài)評估
為了全面評估DKD同時排除non-DKD,推薦常規(guī)行腎臟的影像學(xué)檢查評估腎臟形態(tài)。以腎臟超聲作為首選。
腎動脈評估
當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能進行性下降時，需警惕存在腎動脈狹窄。推薦選用核磁共振血管造影（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評估腎動脈狹窄情況。
其他損害
如與代謝相關(guān)的小動脈性腎硬化與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等。
重視DKD腎臟之外其他病變的評估
心腦血管疾?。–CVD）及風(fēng)險
對于DKD患者，至少每年評估1次CCVD風(fēng)險。評估普通DM患者CCVD病變的原則和方法在G1~4期患者中也同樣適用，但DKD患者需使用造影劑時應(yīng)充分權(quán)衡利弊。G5期患者存在活動受限，不建議使用平板運動心電圖來評估冠心病，可選用影像學(xué)的藥物負荷試驗（多巴酚丁胺、潘生?。?。
營養(yǎng)狀態(tài)
合理的評估和改善患者營養(yǎng)狀況可減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。共識推薦由營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和監(jiān)測。當(dāng)GFR<60 ml/（min·1.73 m2）時，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時機，監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)不良風(fēng)險而定。
當(dāng)GFR<60 ml/（min·1.73 m2）時，還需對CCVD、營養(yǎng)不良以外的其他CKD并發(fā)癥進行評估。
患者需使用造影劑時應(yīng)充分權(quán)衡利弊
患者在行腎臟影像學(xué)檢查時應(yīng)充分評估造影劑的不良反應(yīng)。DM是造影劑腎?。≧CN）加重的危險因素，可通過如下策略減少RCN的發(fā)生：①選用等滲型或非離子型造影劑；②盡可能使用最低劑量；③檢查前停用潛在腎毒性藥物；④檢查前后及檢查中充分水化。對于DM合并CKD且懷疑腎動脈狹窄的患者應(yīng)盡可能避免使用造影劑。
推薦DM患者應(yīng)早期篩查是CKD及DKD
腎小球受累的早期篩查
篩查時機：①T1DM患者病程≥5年；②T2DM患者確診時；③無CKD者每年1次篩查。
篩查指標：①任意時點的尿標本（清晨首次尿最佳）檢測尿白蛋白與肌酐比值（ACR）評估尿白蛋白排泄；②測量血肌酐值，并計算估計腎小球濾過濾（eGFR）。
注意事項：①尿白蛋白排泄的受多種生理或病理因素的影響，如24h內(nèi)的劇烈運動、長時間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。②推薦DKD的診斷或A期時應(yīng)當(dāng)以3~6月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)。
腎小管受累的早期篩查
篩查時機：推薦對G3a~5 A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，進行腎小管受累的篩查。
篩查指標：推薦采用任意時點（清晨首次尿最佳）尿標本測定α1微球蛋白等，不同的指標可以反應(yīng)腎小管不同節(jié)段的情況。
注意事項：排除影響因素，依據(jù)2-3次結(jié)果綜合判定。
腎臟血管受累的早期篩查
可使用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學(xué)變化情況，測量腎微小動脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）等。
建議及時轉(zhuǎn)診
共識推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專科的時機為：①DM患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病non-DKD;②腎病綜合征等大量蛋白尿；③患者出現(xiàn)明顯的CKD并發(fā)癥，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生管理困難；④疾病進入終末期，eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）。
綜上，隨著DM的流行，DKD也逐漸成為DM控制的一大障礙。有效地預(yù)防DM仍然是降低DKD發(fā)病率的基石。共識推薦對于初次就診的DM患者，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生都應(yīng)該篩查每位患者是否存在CKD。對于DM伴CKD患者，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生應(yīng)全面考慮其CKD的原因，主要包括DKD、non-DKD以及DKD合并non-DKD,切忌將DM伴CKD患者全部歸因于DKD。診斷DKD需要肯定高血糖與CKD的關(guān)系，或排除了non-DKD,或已有明確的病理檢查結(jié)果。對于已確診為DKD的患者，應(yīng)該評估其全腎以及腎臟以外的其他病變情況。遇到DKD腎臟損害原因不明或難以處理者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診腎臟內(nèi)科。
聯(lián)系客服
