初步解讀常見風(fēng)濕免疫指標。
一、臨床風(fēng)濕免疫常見指標：
1.抗鏈球菌溶血素O（ASO）測定
臨床意義：
①ASO升高常見于A群鏈球菌感染及感染后免疫反應(yīng)所致的疾病，如風(fēng)濕熱，鏈球菌引起的急性腎小球腎炎，感染性心內(nèi)膜炎及扁桃體炎等。
②亦可見于高膽固醇血癥、巨球蛋白血癥及多發(fā)性骨髓瘤等疾患。
2.類風(fēng)濕因子（RF）
臨床意義：常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），亦可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病、皮肌炎（DM）等風(fēng)濕性疾病及感染性疾病。也可見于正常人。
3.C反應(yīng)蛋白（CRP）
臨床意義：
①早期判斷某些疾?。喝缂毙曰撔约膊?、菌血癥、組織壞死、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病等。
②判斷功能性疾病與器質(zhì)性疾?。呵罢逤RP正常，后者可出現(xiàn)異常。
③風(fēng)濕熱等疾病的動態(tài)觀察。
④區(qū)分細菌感染與病毒感染：前者CRP明顯升高，后者多正常。
4.紅細胞沉降率（ESR）
臨床意義：
①用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、風(fēng)濕熱等疾病的動態(tài)觀察。
②用于某些疾病的鑒別診斷，如心肌梗死和心絞痛，胃癌和胃潰瘍等的鑒別。都是前者ESR明顯增快，后者正?；蚵杂性龈?。
③亦可見于組織壞死、腫瘤、貧血、多發(fā)性骨髓瘤、高球蛋白血癥、高膽固醇血積壓癥疾患。
5.抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體
臨床意義：
常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期改變。
6.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）測定
臨床意義：
①自身免疫性疾?。?/span>如SLE、RA、干燥綜合征（SS）等。
②感染性疾?。?/span>感染性心內(nèi)膜炎、急性鏈球菌感染后腎炎、乙型病毒性肝炎、麻風(fēng)等。
7.C3、C4、CH50測定
臨床意義：
1）升高：見于各種急性炎癥、傳染病早期、某些惡性腫瘤及免疫排斥反應(yīng)等。
2）減低：①可見于自身免疫性疾病。②亦可見于肝硬化、肝炎等生成不足疾患。
8.抗核抗體（ANA）測定
臨床意義：
主要見于SLE，可見于RA、系統(tǒng)性硬化病、DM、SS等風(fēng)濕性疾患及感染性疾病，亦可見于正常人。
9.抗雙鏈DNA（抗dsDNA）抗體測定
臨床意義：常見于SLE，亦可見于RA、SS等風(fēng)濕性疾病及肝膽疾患。
10.可提取性核抗原（ENA）抗體譜
1）抗SM抗體：常見于SLE。
2）抗RNP抗體：常見于混合性結(jié)締組織病（MTCD），亦可見于SLE、DM、重疊綜合征、系統(tǒng)性硬化病等風(fēng)濕性疾患。
3）抗SSA抗體：最常見于SS、也見于SLE、RA等風(fēng)濕疾患。
4）抗SSB抗體：常見于SS和SLE。
5）抗Scl-70抗體：常見于彌漫性進行性系統(tǒng)性硬化病。
6）抗Ro-52抗體：可見于多種自身免疫病。
7）抗Jo-1抗體：多見于多肌炎。
8）抗著絲點抗體：常見于局限型進行性系統(tǒng)性硬化癥。
9）抗核小體抗體：主要見于SLE。
10）抗組蛋白抗體：主要見于藥物性狼瘡，也可出現(xiàn)在SLE、RA。
11.人白細胞B27（.HLA-B27）抗原測定
臨床意義：
常見于強直性脊柱炎（AS）。
二、臨床常見風(fēng)濕免疫病相關(guān)免疫學(xué)指標總結(jié)
1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）
常見異?？贵w：①抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗SM抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體陽性。
②C3、C4、CIC降低。
2.干燥綜合征（SS）
常見異?？贵w：抗SSA、抗SSB抗體。
3.進行性系統(tǒng)性硬皮病
常見異常抗體：彌漫性進行性系統(tǒng)性硬皮病見于抗Scl-70抗體，局限型進行性系統(tǒng)性硬化癥見于抗著絲點抗體。
4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）
活動期常見類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率(ESR)、抗鏈球菌素0抗體（ASO）升高。
5.強直性脊柱炎
常見異?？乖喝税准毎鸅27（.HLA-B27）抗原。
三、實戰(zhàn)演練
如圖1
圖1
結(jié)合上圖提示HLA-B27陽性，目前認為HLA-B27相關(guān)，因此考慮強直性脊柱炎可能，但仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查完善診斷。
如圖2
圖2
結(jié)合上圖提示抗SSA抗體陽性，目前認抗SSA抗體與干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)，診斷尚不明確，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查完善診斷。
如圖3
圖3
結(jié)合上述結(jié)果：①ANA、抗dsDNA抗體、抗SSA抗體、抗SM抗體、抗nRNP抗體抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體陽性；②C3、C4下降。提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，仍需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)或腎穿活檢結(jié)果完善診斷。
如圖4
結(jié)合上述結(jié)果：①抗環(huán)瓜氨酸抗體、類風(fēng)濕因子升高，提示與類風(fēng)濕性關(guān)機炎相關(guān)；②C反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率升高，提示與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期炎癥改變相關(guān)。但仍需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及動態(tài)觀察相關(guān)炎癥指標評估。
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因為檢驗方法等差異，所以這里沒有寫正常參考值，請大家以檢驗單上正常值為準。
1、抗溶血性鏈球菌“O”（ASO）
是A組溶血性鏈球菌的重要代謝產(chǎn)物之一，它是一種具有溶血活性的蛋白質(zhì)，能溶解人及一些動物的紅細胞。同時溶血性鏈球菌“O”具有抗原性，能刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，稱為ASO。
臨床意義
診斷溶血性鏈球菌感染癥（增加），活動性風(fēng)濕熱，猩紅熱，丹毒等均可增高。
① ASO俗稱抗“O”，測定其效價可知病人最近或以前有無溶血性鏈球菌感染。鑒于A組溶血性鏈球菌感染相當(dāng)常見，故正常人能測到ASO的低滴度，但一般在500u以下。
② ASO增高，常見于急性咽炎等上呼吸道感染，兒童多見。還可見于皮膚急軟組織感染。
③ 風(fēng)濕性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急性腎小球腎炎，ASO滴度升高。多次檢驗所呈現(xiàn)的趨勢與病情平行，如漸漸下降提示病情好轉(zhuǎn)。
4）A組溶血性鏈球菌所致敗血癥、菌血癥心內(nèi)膜炎等ASO均可升高。
注意事項：
① 不能認為ASO升高就是風(fēng)濕病，須結(jié)合臨床癥狀考慮。但ASO升高的各種致病因素中與A組溶血性鏈球菌最密切相關(guān)。
② 人體感染A組溶血性鏈球菌后ASO上升在4-6周內(nèi)達到高峰，然后在血清中ASO升高可達數(shù)月至數(shù)年。故一次檢查尚難肯定是否為最近感染所致，須多次檢查，觀察變化動態(tài)。在風(fēng)濕熱病人感染后4-6周，有80%可見ASO升高，常伴有血沉增快及白細胞增多，有助于鑒別診斷。
A群溶血性鏈球菌胞外產(chǎn)物的抗鏈酶試驗（ASZ），比單測ASO陽性率高。對于診斷ASO不增高的急性風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎病人有助。
③ 免疫機制不全及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素者，鏈球菌感染后ASO可不升高。
2、C-反應(yīng)蛋白（CRP）
臨床意義
① 各種急性化膿性炎癥、菌血癥、組織壞死（如心肌梗死、大手術(shù)、燒傷、嚴重創(chuàng)傷等）、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等患者CRP升高，凡有器質(zhì)性病變時升高，而功能性疾病正常，這對于鑒別器質(zhì)性或功能性疾病有幫助。大于20mg/L為醫(yī)學(xué)決定水平的提示值，強烈提示上述情況的存在，應(yīng)及時采取診治。
② 腎移植急性排斥反應(yīng)，血清CRP增高。
③ 急性風(fēng)濕熱活動期CRP可很明顯增高，甚至可達200mg/L，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，CRP可逐漸下降至正常。這對風(fēng)濕熱的診斷及療效觀察有重要參考價值。
④ CRP在病毒性感染時不增高，而細菌性感染時增高，在需鑒別病原體是細菌還是病毒時，很有參考價值。如腦膜炎時作腦脊液CRP測定，有助于確定細菌性還是病毒性（病毒性CRP正常）
注意事項
① CRP測定是非特異性指標，需結(jié)合臨床體征和相關(guān)實驗室檢查項目考慮其意義。
② 孕婦CRP升高。大手術(shù)24小時內(nèi)可增高1倍。兒童年齡越小，CRP相應(yīng)降低。判斷時應(yīng)予以注意。
3、類風(fēng)濕因子（RF）
臨床意義
RF是一以變異IgG為靶抗原的自身抗體。陽性見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、SLE、硬皮病、自身免疫性溶血性貧血，慢性肝炎等。RF在冷球蛋白血癥、結(jié)核病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者也可升高。
4、紅細胞沉降率（ESR）
臨床意義
輔助檢查診斷急性或局限性感染及慢性活動性感染。
生理性血沉增高：12歲以下兒童或60以上高齡者、婦女月經(jīng)期及妊娠三個月至產(chǎn)后一個月；其增高可能與生理性貧血或纖維蛋白原含量增加有關(guān)。
病理性血沉增高：
1、各種炎癥性疾?。?/strong>如急性細菌性炎癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等。臨床最常用ESR來觀察結(jié)核病及風(fēng)濕熱有無活動以及其動態(tài)變化。疾病活動期ESR增快，若病變漸趨靜止則ESR逐漸正常。
2、組織損傷及壞死：較大組織損傷或手術(shù)創(chuàng)傷，或臟器梗死后造成組織壞死可致ESR加快。故可借助ESR結(jié)果鑒別功能型與器質(zhì)性疾病。如AMI時ESR增快，而心絞痛時ESR正常。
3、惡性腫瘤：良性腫瘤ESR多正常，惡性腫瘤病人經(jīng)手術(shù)治療，化療或放療明顯有效時，ESR漸趨正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時可增快。
4。各種原因所致血漿球蛋白相對或絕對增高：如慢性腎炎，肝硬化，多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥，淋巴瘤，SLE，亞急性感染性心內(nèi)膜炎，黑熱病等。
5．其他：部分貧血患者當(dāng)Hb<90g/L，ESR可輕度增快。此外，動脈粥樣硬化，DM，腎病綜合征，粘液水腫等患者，血中膽固醇高，ESR亦可增快。
血沉減慢：一般臨床意義較小，嚴重貧血，球形紅細胞增多癥，纖維蛋白含量嚴重缺乏，ESR可減慢。
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“大夫，我關(guān)節(jié)痛是不是風(fēng)濕??？”“我這風(fēng)濕病是不是環(huán)境濕冷引起的啊？”“南方環(huán)境潮濕，多吃些辣椒，是不是可以預(yù)防風(fēng)濕??？”“我這風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就是年輕時凍的！”.......大多數(shù)患者會有類似這樣的疑惑甚至誤解，主要原因是對風(fēng)濕免疫性疾病的認識程度不夠。其實，風(fēng)濕免疫性疾病并不是“風(fēng)濕”惹的禍。
如果您是一名風(fēng)濕免疫科大夫，您可能已經(jīng)跟患者反復(fù)解釋，但他們依舊是一頭霧水。如果您是一名風(fēng)濕免疫科的患者，或許您可能還不明白風(fēng)濕免疫性疾病到底是怎么回事，為什么這個病不能用“風(fēng)濕”來背鍋呢？
01
風(fēng)濕免疫性疾病的定義
搜索“風(fēng)濕免疫性疾病”這一詞條可以看到：“風(fēng)濕免疫性疾病指主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位的病。常見的有自身免疫性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎、骨與關(guān)節(jié)的病變?！?/span>
“風(fēng)濕免疫性疾病是內(nèi)科學(xué)中的一系列疾病，主要包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、原發(fā)性干燥綜合征等。風(fēng)濕免疫性疾病可累及多臟器、多系統(tǒng)?！?/span>
看過這個之后，您可能知道您所患的某種病屬于風(fēng)濕免疫性疾病，但是對于風(fēng)濕免疫性疾病的概念還是摸不著頭腦。
02
“風(fēng)濕”的由來
您可能會有疑問，風(fēng)濕免疫性疾病中的“風(fēng)濕”二字是從何而來的呢？
風(fēng)濕免疫性疾病的英文翻譯為“Rheumaticimmune diseases”。早在公元前4世紀西醫(yī)學(xué)之父《希波克拉底文集》：人的體液由于濕冷而下注于四肢、內(nèi)臟引起疾病，稱為“rheuma”。之后，該詞語后加后綴 rheumatism（意為：白色粘液→邪惡的液體→酸痛），含義隨時代發(fā)展而變化。隨著西醫(yī)傳入中國，rheumatism 翻譯為“風(fēng)濕病”。
之前，人們對疾病的認識還很原始和初級，與現(xiàn)代意義上的風(fēng)濕病區(qū)別極大。但是，因為風(fēng)濕病大多累及關(guān)節(jié)而引起疼痛，“風(fēng)濕”一詞一直沿用至今。
然而，絕大多數(shù)風(fēng)濕免疫性疾病重心不在“風(fēng)濕”，而是“免疫”，風(fēng)濕免疫性疾病中 RA 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、抗磷脂綜合征等均屬于自身免疫性疾病。
大家都知道人體內(nèi)存在免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)的主要特征之一是能夠發(fā)起針對潛在有害異物的炎癥反應(yīng)，同時避免損壞自身組織。自身免疫性疾病的一個基本要素是針對自體組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致組織受損。自身免疫存在于所有個體中，但自身免疫性疾病僅僅出現(xiàn)在那些一個或多個免疫耐受調(diào)節(jié)機制紊亂、進而導(dǎo)致自身反應(yīng)性組織損傷的個體中。
03
RA與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別
那么，RA和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有什么不一樣呢？
■ RA
RA是風(fēng)濕免疫科常見病，是一種病因未明的以對稱性外周多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如肺部受累、血液系統(tǒng)異常、血管炎及周圍神經(jīng)病變等。
RA最早受累關(guān)節(jié)通常是手和足的小關(guān)節(jié)，伴有晨僵，關(guān)節(jié)受累常呈對稱分布。RA起病時，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)最常受累，隨著疾病進展，大關(guān)節(jié)如膝、肩關(guān)節(jié)也可受累。關(guān)節(jié)和軟組織的進行性破壞可能出現(xiàn)慢性不可逆的畸形而致殘。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可在RA病程中發(fā)生，甚至發(fā)生在RA發(fā)病之前，皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、繼發(fā)性干燥綜合征、肺結(jié)節(jié)和貧血是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
RA機制的核心是建立在自身反應(yīng)性T細胞介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)。RA發(fā)病機制可能是遺傳、環(huán)境及免疫之間復(fù)雜的相互作用，但是究竟哪些觸發(fā)了這些因素以及哪些遺傳和環(huán)境因素引起免疫失調(diào)仍有待研究。
RA的臨床前階段特點是免疫耐受異常。很多RA患者在發(fā)病數(shù)年前，血清中就被檢測出類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）等自身抗體，這個發(fā)現(xiàn)也證實了此觀點。
■ 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
再來談?wù)勶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)，風(fēng)濕熱是繼發(fā)于上呼吸道A組鏈球菌感染的自身免疫反應(yīng)性疾病，可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。風(fēng)濕熱導(dǎo)致的關(guān)節(jié)癥狀可緩解，但其引起的心臟瓣膜損害卻例外，風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜受累可持續(xù)存在，風(fēng)濕性心臟病也可能會進展為心力衰竭。
風(fēng)濕熱的最常見關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，常累及多個關(guān)節(jié)。典型多關(guān)節(jié)炎為游走性，數(shù)小時可從一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)。風(fēng)濕熱幾乎均累及大關(guān)節(jié)，膝、踝、髖和肘關(guān)節(jié)最為常見，且多不對稱。疼痛劇烈且常導(dǎo)致功能障礙，應(yīng)用抗炎藥物后可改善。
風(fēng)濕熱是如何發(fā)病的呢？目前最廣泛認可的發(fā)病機制是，針對鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)同樣識別人類組織。據(jù)研究統(tǒng)計，95%的風(fēng)濕熱患者和風(fēng)濕性心臟病死亡發(fā)生于發(fā)展中國家。風(fēng)濕熱常見于貧困地區(qū)，但是隨著目前住房和衛(wèi)生條件的改善，A組鏈球菌傳播在減少。
小結(jié)
“風(fēng)寒、濕冷”并不是風(fēng)濕免疫性疾病的病因，很多風(fēng)濕免疫性疾病病因現(xiàn)在仍不明確。相對其他科室來說，風(fēng)濕免疫科是一門年輕的學(xué)科，起步較晚，目前對風(fēng)濕免疫性疾病的認識仍存在局限，漏診和誤診率較高。所以，我們應(yīng)不斷增加對風(fēng)濕免疫性疾病的了解，正確認識疾病的發(fā)生才能更好的治療和管理。
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