第五章 骨科疾病
第一節(jié)軟組織損傷
一、軟組織損傷
1.定義 軟組織包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱筋膜、腱鞘、韌帶、神經(jīng)、血管和關節(jié)周圍組織等。因直接或間接外傷和勞損致這些組織或器官解剖結構上的破壞和生理功能上的素亂時稱為軟組織損傷。
2.臨床分類①急性閉合性損傷;②開放性損傷;③慢性損傷。
3.病因和病理
(1)急性閉合性損傷
1)機械力的作用:根據(jù)力的作用方式,常表現(xiàn)為扭傷、挫傷、斷裂和撕脫。造成的急性損傷的病理生理變化取決于致傷因素的特征和受傷組織本身的抵抗力.
2)血腫:小血管破裂,使組織內(nèi)出血,局部存有大量血液則形成血腫。
3)水腫:局部血管未破裂,因神經(jīng)反射導致血管滲透性增加,大量組織液外滲,局部腫脹或因組織內(nèi)出血引起反應性無菌性炎癥、漿液性滲出和炎性細胞浸潤引起的局部腫脹。
4)疼痛:組胺、5羥色胺、激肽類等化學活性物質的釋放以及鉀離子、氫離子等,除引起炎癥外,也引起疼痛。
5)粘連:組織液滲出或者出血,產(chǎn)生粘連使組織纖維化。較大的血腫不易完全吸收,凝固后因結締組織的增生而產(chǎn)生機化,或形成瘢痕,或發(fā)生攣縮,如果在關節(jié)部位,會導致關節(jié)功能障礙。
(2)開放性損傷:病理變化分3個階段:①組織的變性及壞死;②滲出;③組織再生。創(chuàng)傷完全愈合后往往留有瘢痕。
(3)慢性損傷:長期持續(xù)和反復的刺激組織,早期多表現(xiàn)為充血、水腫,滲出等炎性改變,然后為組織變性、壞死、增生。
4.臨床表現(xiàn)
(1)全身表現(xiàn):①昏厥;②休克;③發(fā)熱;④血液及代謝變化,血沉加速;⑤腎功能改變; ⑥感染。
(2)局部表現(xiàn):①疼痛;②腫脹;③瘀斑;④功能障礙;⑤早期因疼痛致活動受限,或組織毀損,后期因形成癜痕、局部粘連、骨化性肌炎、失用性萎縮致功能障礙。
(3)合并骨折:局部明顯骨折畸形,有假關節(jié)等表現(xiàn)。
5.診斷要點 根據(jù)病史、全身反應及局部表現(xiàn)綜合分析,作出準確、及時、全面的診斷確定有無損傷存在、損傷部位和性質、損傷程度、有無合并傷,同時注意觀察傷情變化。
6.治療要點
(1)治療原則:依據(jù)不同部位、不同性質的損傷,擬定個體化的康復治療計劃。最大限度地保全組織和器官的完整性,使組織器官修復和愈合,恢復生理功能和運動能力。
(2)一般治療:局部冷敷、休息、抬高肢體。
(3)物理治療:消炎、鎮(zhèn)痛、恢復運動功能。
(4)手術治療:急慢性損傷根據(jù)病情選擇修復重建手術。
3.臨床表現(xiàn) ①急性發(fā)病或慢性疼痛急性發(fā)作史。②以頸下部背側肌肉及其軟組織呈持續(xù)性疼痛,且通常向其他肌肉(常為協(xié)同肌)擴散為主要癥狀。③疼痛范圍常與激發(fā)點的敏感度有關。敏感度高者,疼痛范圍廣,可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周或更長。④慢性者疼痛時輕時重,晨起或休息后痛,稍活動后減輕。3周左右可自行緩解,但遇勞累、寒冷等可復發(fā)。⑤體檢:急性或重者疼痛處可找到激發(fā)點。慢性者可觸到肌痙攣、痛性的筋結或條索狀筋束,常見部位為鎖骨上窩、提肩胛肌、岡下肌、岡上肌、斜方肌大圓肌、肱二頭肌長短頭等肌起止點。
4.診斷與鑒別診斷
(1)診斷:主要根據(jù)癥狀和體征,無特征性的實驗室或X線片的異常。
(2)鑒別診斷:須排除脊柱的器質性病變,如椎間盤突出癥、腰椎結核、骨關節(jié)炎等。
5.治療要點
(1)急性期:應休息,慢性期應適當活動,注意正確的運動使肌肉能得到有節(jié)律的收縮和放松。
(2)物理治療:改善血液循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛、按摩及手法和運動訓練治療。
(3)其他治療:局部疼痛點封閉治療。
(4)健康教育:正確勞作體位。
三、肱骨外上髁炎
1.定義 肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁處伸肌總腱起點處的慢性損傷性炎癥。又稱為“網(wǎng)球肘”
2.病因與病理
(1)病因:前臂過度旋前或旋后位,被動牽拉伸肌和主動收縮伸肌將對肱骨外上髁處的伸肌總腱起點產(chǎn)生較大張力。反復前臂伸肌過度牽拉或收縮動作,引起肱骨外上髁處的伸肌總健起點區(qū)慢性損傷,短期提重物也可發(fā)生肱骨外上髁炎
(2)病理:以筋膜、骨膜炎為主的慢性炎癥反應,可有微細撕裂,形成粘連或瘢痕.
3.臨床表現(xiàn) 主要癥狀包括:①肘關節(jié)外側疼痛,用力握拳、伸腕時疼痛加重,即前臂伸肌和屈肌抗阻力收縮會激發(fā)疼痛。②可有晨僵,無關節(jié)活動受限。③查體:皮膚無炎癥,在肱骨外上髁、橈骨頭區(qū)有局限性、敏銳的壓痛。前臂做旋前或旋后運動時會加重疼痛。嚴重者不能提重物、擰毛巾、掃地等。伸肌腱牽拉試驗(Mill)p陽性:即伸肘、握拳、屈腕,然后前臂旋前,此時誘發(fā)肘外側疼痛
4.治療要點 ①相對制動,合理休息,減少橈側伸腕肌肌腱起點處張力。②局部注射治消炎、鎮(zhèn)痛。③物理治療:消炎、鎮(zhèn)痛,放松肌肉和增加軟組織彈性。④手術治療:非手術治療無效時，可考慮手術治療。⑤健康教育：除去病因，糾正不良姿勢，防止復發(fā)。
四、跟腱炎
1.定義 跟腱因反復勞損、外傷或者感染等刺激引起的炎癥稱為跟腱炎。
2.病因與病理
(1)病因:本病多發(fā)生于運動愛好者。常因跟腱及周圍組織急性牽拉傷導致部分纖維撕裂。跟腱炎的生物力學因素包括過度內(nèi)旋,足跟著地過遠,膝內(nèi)翻(O形腿),胭繩肌和腓腸肌僵硬或肌力不足,跟腱張力過大,扁平足、足弓過高,弓形足以及足跟內(nèi)翻畸形
(2)病理:為深筋膜和腱組織之間的滑膜層及其結締組織損傷,造成血液循環(huán)障礙,導致肌鍵周圍及腱組織的損傷性炎癥
3.臨床表現(xiàn)
(1)急性跟腱炎:可見跟腱兩側及周圍組織腫脹、疼痛,站立、行走時只能前足掌著地,足跟不能著地。局部皮膚顏色正?；虺奔t，或者有瘀血斑，皮溫增高，局部明顯壓痛。
(2)慢性跟腱炎:特點是剛開始活動時疼痛感比較明顯,活動開后明顯減輕,而在休息以后病情又加重,常常由于這種有規(guī)律的疼痛,致使患者提踵和后蹬動作受限。跟腱兩側可觸及硬結，步態(tài)跛行
4.治療要點
(1)治療目的:①急性期:消炎、消腫和鎮(zhèn)痛;②慢性或恢復期:改善血液、促進炎性產(chǎn)物吸收;軟化瘢痕,松解粘連;恢復跟腱張力和正常功能
(2)急性期治療:①稍跖屈位制動;②局部冰敷;③中頻或低頻電療鎮(zhèn)痛。
(3)慢性期或緩解期治療:①局部熱療改善血液循環(huán);②中、低頻電療和沖擊波鎮(zhèn)痛;③運動治療。
五、復雜性區(qū)域疼痛綜合征
1.定義 復雜性區(qū)域疼痛綜合征( (complex regional pain syndrome,CRPS)是繼發(fā)于肢體損傷所致的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征,其發(fā)病機制復雜,臨床治療較為困難。此征包括了反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征、肩手綜合征等。臨床分為兩種類型:I和Ⅱ型。病因不明。
2.臨床表現(xiàn) 常見于30歲以上的患者,男女比例為2:3。
(1)I型:反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良,無神經(jīng)損害。表現(xiàn):①嚴重燒灼樣疼痛;②可有骨和皮膚病理改變;③多汗;④水腫;⑤感覺過敏。多見于骨關節(jié)損傷的患者。
(2)Ⅱ型:有灼痛伴不連續(xù)的神經(jīng)損害。多見于神經(jīng)癱瘓的患者。偏癱患者的癥狀主要發(fā)生在偏癱肢體,但也可發(fā)生于健側。表現(xiàn)肩、手指、肘關節(jié)疼痛;手指、腕關節(jié)部腫脹,皮膚變薄,僵硬,多汗,冷感等自主神經(jīng)癥狀,關節(jié)活動受限。病程可遷延3~6個月,部分患者出現(xiàn)肌腱攣縮,皮膚肌肉萎縮,肩手攣縮畸形等。
3.分期
(1)早期:肩部疼痛、運動障礙或手指疼痛,彌漫性腫脹,以后逐漸出現(xiàn)僵硬。
(2)中期:疼痛減輕,關節(jié)功能明顯障礙,手部腫脹加重,手指可見屈曲性攣縮,X線顯示骨質疏松。
(3)后期:手掌肌肉組織萎縮,手指強直變形。有部分患者可以手指攣縮。
4.診斷標準 ①有明顯的外傷和制動病史,或神經(jīng)損傷。②持續(xù)的自發(fā)性或激惹性疼痛和痛覺過敏,超過單一神經(jīng)支配區(qū)域。③明顯水腫,皮膚色澤、溫度和出汗等微循環(huán)障礙。④放射核素骨掃描顯示攝取提高,肢體X線攝片示骨質稀疏,紅外熱像圖提示皮溫升高或降低。⑤交感神經(jīng)傳出纖維的阻滯或封閉治療有效。⑥除外其他神經(jīng)病變、手術導致的疼痛綜合征引起的疼痛或功能障礙。
5.治療要點 ①交感神經(jīng)阻滯或封閉治療。②止痛藥、非甾體類抗炎藥治療。③物理治療:早期以消炎鎮(zhèn)痛治療、主動運動為主,局部切忌熱療和被動運動等增加腫脹或疼痛的治療。后期以改善末梢循環(huán)、增加關節(jié)活動范圍、提高肌力和手功能訓練為主。④腫脹肢體壓力治療。
第二節(jié)關節(jié)病變和損傷
一、肩關節(jié)周圍炎
1.定義 肩關節(jié)周圍炎(肩周炎)是由肩關節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連而引起肩關節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要癥狀的綜合征。又稱粘連性關節(jié)囊炎,俗稱五十肩、凍結肩。在康復醫(yī)學領域,肩周炎主要是指特定年齡發(fā)生的無特殊誘因的肩關節(jié)周圍炎癥,而不是其他疾病或者外傷導致的繼發(fā)性肩關節(jié)功能障礙。
2.病因與病理
(1)病因:病因不明。主要與肩關節(jié)退行性病變、肩部的慢性勞損、急性外傷、受涼、感染及活動減少等因素有關。頸椎疾病造成的肩部神經(jīng)營養(yǎng)障礙可能也是病因之一。
(2)病理:急慢性損傷可致關節(jié)囊、韌帶和肌肉損傷,使關節(jié)囊變薄和出現(xiàn)裂隙,肩峰下滑囊、喙肩韌帶或岡上肌腱斷裂,肩峰、喙突或肱骨大結節(jié)骨質增生等,或發(fā)生無菌性炎癥、局限性壞死、粘連、鈣化等病理改變。
3.檢查方法
(1)視診:觀察兩肩外形是否對稱,高低是否一致,有無畸形(斜方肌癱瘓表現(xiàn)為平肩;前鋸肌癱瘓者上肢向前平舉時表現(xiàn)為翼肩;三角肌癱瘓者,肱骨重力可致關節(jié)半脫位;肩關節(jié)創(chuàng)傷性脫位,肩峰突出形成方肩)。肩關節(jié)輕度腫脹時不易看出,正常情況下鎖骨的外下方是凹陷的,腫脹時則該處膨隆。
(2)觸診:壓痛部位往往比較彌散。肩關節(jié)周圍有多個壓痛點,主要是肌腱與骨組織附著點及滑囊、肌腱處。
(3)活動度:測量肩關節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的角度,并做記錄
(4)影像學檢查:X線、CT、MRI等可以作為鑒別診斷的工具。
4.臨床表現(xiàn)
(1)臨床特點:50歲左右發(fā)作,病程數(shù)月,有明確的自愈傾向
(2)主要癥狀:肩關節(jié)疼痛,關節(jié)活動障礙。疼痛特點為肩關節(jié)鈍痛,急性重者一觸即痛可能是組織有撕裂;有的按壓時反而減輕,表現(xiàn)為慢性疼痛,夜間疼痛為著。運動功能障礙為外展、前屈、外旋和內(nèi)旋受限。病程長者可因神經(jīng)營養(yǎng)障礙及失用導致肌肉萎縮,三角肌最顯著。
5.鑒別診斷
(1)肩關節(jié)不穩(wěn)定:多數(shù)有創(chuàng)傷史,肩部疼痛,夜間痛明顯,創(chuàng)傷局部壓痛明顯,活動受限部分患者查體有肩部松弛、半脫位,X線有特殊改變
(2)頸椎病:神經(jīng)根型頸椎病可因C神經(jīng)根受到刺激出現(xiàn)肩部疼痛,而長時間疼痛、肌痙攣又可導致慢性損傷性炎癥。故頸椎病可有肩部癥狀,也可繼發(fā)肩周炎。兩者主要鑒別點是頸椎病時單根神經(jīng)損害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神經(jīng)定位體征。另外,頭頸部體征多于肩周炎。
(3)肩部腫瘤:肩部腫瘤雖較其他疾病少見,但后果嚴重。臨床上有時將中老年人的肩痛長期以肩周炎或頸椎病治療,從而延誤診斷。因此,疼痛進行性加重,不能用固定患肢方法緩解疼痛,并出現(xiàn)軸向叩痛者,均應攝片檢查,以除外骨病。
(4)左肩痛:要排除心臟疾病,右肩痛要排除肝膽等疾患。
6.治療要點①一般治療:口服消炎鎮(zhèn)痛藥物;痛點局部封閉。②物理治療:超短波、紅線、磁療、低、中頻電療、運動訓練。
二、膝關節(jié)韌帶損傷
1.定義 外傷造成膝關節(jié)韌帶損傷,嚴重時有關節(jié)不穩(wěn)。
2.臨床表現(xiàn) ①癥狀:膝部傷側局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑,膝關節(jié)不能完全伸直。內(nèi)側副韌帶損傷時,股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處壓痛明顯;外側韌帶損傷時,股骨外上或腓骨小頭處壓痛明顯。交叉韌帶損傷出現(xiàn)疼痛、腫脹。②體征:側副韌帶損傷者有局部腫脹,壓痛;交叉韌帶損傷者,關節(jié)腫脹,關節(jié)積血或積液。
3.體檢
(1)前交叉韌帶(ACL)檢查:① Lachman試驗:患者平臥,膝關節(jié)屈曲30°,檢查者雙手分別放在股骨下端和脛骨上端,向后推大腿和向前拉小腿,有松弛、錯動感者為陽性。②前抽屜試驗:患者平臥床上。膝屈曲90°,雙足平置于床上,保持放松。檢查者坐在床上,抵住患者雙足使之固定,雙手握住膝關節(jié)的脛骨端,向前方拉小腿,如出現(xiàn)脛骨前移比健側大5mm為陽性,為前直向不穩(wěn)定。③軸移試驗:取仰臥位,被動伸直膝關節(jié),用手握住足跟使小腿內(nèi)旋或取中立位,另一手對脛骨近端施以外翻應力。膝自伸直0°開始逐漸屈曲。脛骨外髁開始逐漸向前半脫位,緩慢屈膝達30°~40°時,脛骨突然向后復位,即可判定為軸移試驗陽性。表示有前交叉韌帶松弛。
(2)后交叉韌帶(PCL)檢查:后抽屜試驗:仰臥位,屈膝90°,雙手放在膝關節(jié)后方,拇指放在伸側,重復向后推拉小腿近端,脛骨在股骨上向后移動為陽性,提示后交叉韌帶部分或完全斷裂。
(3)側副韌帶檢查:內(nèi)外翻試驗(膝側搬試驗):評價內(nèi)外側副韌帶的損傷。側壓試驗(分離試驗)陽性。膝關節(jié)伸直,檢查者一手握住傷肢踝部,另一手掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側或外側,強力內(nèi)收或外展小腿,如內(nèi)側副韌帶部分損傷,展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛;如完全斷裂,則有異常外展活動度。反之,如外側副韌帶部分損傷,內(nèi)收時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛;如完全斷裂,則有異常的內(nèi)收活動度。
4.影像學診斷①X線檢查:多數(shù)無明顯陽性表現(xiàn),少數(shù)可出現(xiàn)撕脫骨折。②MRI:前交叉韌帶斷裂可見前交叉韌帶信號不連續(xù),或呈彌散型、波浪形高信號改變,韌帶角度改變,甚至影像缺如;后交叉韌帶斷裂可見韌帶信號不連續(xù),或“問號”形狀改變;內(nèi)外側副韌帶斷裂可見信號不連續(xù)、不均勻,且增粗。
5.治療要點 ①一般治療:急性損傷立即冰敷,或向局部噴射冷凍劑,并加壓包扎固定,抬高患肢,膝關節(jié)制動。②手術治療:十字韌帶斷裂,或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者,應早期手術修復斷裂的韌帶,術后用長腿石膏固定4~6周。③物理治療:保守治療者:消炎鎮(zhèn)痛,促進韌帶再生,佩戴膝關節(jié)支具,ACL損傷患者增強胭繩肌肌力訓練,PCL損傷患者增強股四頭肌肌力訓練。手術后患者給予抗感染、消腫治療,漸進增加關節(jié)活動范圍、有針對性增加肌力,提高本體感覺和進行關節(jié)穩(wěn)定性訓練。
三、半月板損傷
1.定義 由于外傷引起的膝關節(jié)半月板撕裂和損傷,導致關節(jié)疼痛和活動障礙的外傷性疾病,多發(fā)生于膝關節(jié)由屈曲位向伸直位突然運動和旋轉時。
2.病因和病理 多由扭轉外力引起,當一腿承重,小腿固定在半屈曲、外展位時,身體及股部猛然內(nèi)旋,內(nèi)側半月板在股骨髁與脛骨之間,受到旋轉壓力,而致半月板撕裂,如扭傷時膝關節(jié)屈曲程度愈大,撕裂部位愈靠后。外側半月板損傷的機制相同,但作用力的方向相反,破裂的半月板如部分滑入關節(jié)之間,使關節(jié)活動發(fā)生機械障礙,妨礙關節(jié)伸屈活動,形成“交鎖”。半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形,甚至破碎成關節(jié)內(nèi)游離體。半月板屬纖維軟骨,其本身無血液供應,其營養(yǎng)主要來自關節(jié)滑液,只有與關節(jié)囊相連的邊緣部分從滑膜得到一些血液供應,因此,除邊緣部分損傷后可以自行修復外,半月板破裂后不能自行修復,半月板切除后,可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。
3.臨床表現(xiàn) ①癥狀:多數(shù)有外傷史,急性期膝關節(jié)有明顯疼痛、腫脹和積液,關節(jié)屈伸活動障礙,急性期過后,腫脹和積液可自行消退,但活動時關節(jié)仍有疼痛,尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑跳等動作時疼痛更明顯,嚴重者可跛行或屈伸功能障礙,部分患者有“交鎖”現(xiàn)象,或在膝關節(jié)屈伸時有彈響。②體征:關節(jié)彈響、交鎖和關節(jié)間隙的壓痛。股部肌肉萎縮,股內(nèi)側肌萎縮為甚。麥氏征( Mcmurray)陽性, Apley研磨試驗陽性。
4.影像學檢查 ①X線片檢查:排除其他骨關節(jié)疾患。②MRI檢查:能提示膝關節(jié)半月板黏液樣變性、膝關節(jié)半月板的破碎、分離以及膝關節(jié)半月板的撕裂。③關節(jié)鏡檢查:能直接觀察半月板損傷的部位、類型和關節(jié)內(nèi)其他結構的情況,有助于疑難病例的診斷。
5.治療要點 ①一般治療:急性期冰敷,或向局部噴射冷凍劑,加壓包扎固定,膝關節(jié)制動,抬高患肢。②關節(jié)鏡的應用:半月板邊緣撕裂可行縫合修復,通常行半月板部分切除。早期處理半月板損傷,縮短療程,提高治療效果,減少損傷性關節(jié)炎的發(fā)生。③物理治療:消炎鎮(zhèn)痛,促進炎性產(chǎn)物吸收或改善血液循環(huán)促進半月板修復;維持或增強肌力,防止肌肉萎縮,維持正常步態(tài)。④健康教育:減少登山、上下樓梯、下蹲、屈伸膝練習等動作,減重和防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。
四、髕骨軟化癥
1.定義 髕骨軟化癥是髕股關節(jié)軟骨退行性病變,晚期在髕軟骨邊緣形成骨贅。
2.病因與病理 發(fā)病與外傷或勞損有關。關節(jié)軟骨退變多發(fā)生在髕骨周邊部或異常接觸處。常在髕上囊后方滑膜長期擠壓,引起關節(jié)軟骨退行性變,并影響其滲透壓,血液中血漿酶進入滑液增多。軟骨表層斷裂、脫落、壞死,滑膜及脂肪墊充血肥厚。
3.臨床表現(xiàn) 多有外傷史。膝部半蹲位時易損傷,多為青年和中年人。膝前區(qū)不適和疼痛,局限在髕骨后方,半蹲位時疼痛加劇為本病特點。當膝關節(jié)伸屈活動時疼痛加重,如久坐起立、上下臺階時。早期疼痛呈間歇性,時輕時重,晚期為持續(xù)性。髕骨下可出現(xiàn)響聲。髕骨處有壓痛及叩擊痛,向側方推動髕骨時,疼痛加重。髕前可觸及細微摩擦音。當破碎軟骨片被擠于關節(jié)間時,可出現(xiàn)短暫的運動阻礙且伴有疼痛。股四頭肌抗阻試驗陽性。
4.X線檢查 髕股關節(jié)間隙變窄、邊緣骨刺以及髕骨關節(jié)面粗糙、硬化和殘缺等。
5.治療要點
(1)一般治療:急性期盡量休息,在扶拐下作無痛范圍內(nèi)的關節(jié)活動,不要制動關節(jié)免抗阻力強烈伸屈運動
(2)物理治療:可暫時緩解癥狀,可選擇超短波(無熱量或微熱量)、脈沖磁療、氦氖激光照射、石蠟療法
(3)肌力訓練:正確的運動治療可以幫助恢復關節(jié)周圍組織運動的協(xié)調(diào)性?；謴图×?緩解疼痛,恢復關節(jié)穩(wěn)定性。
(4)手術治療:保守治療無效時可行手術治療。對病變較局限者行軟骨面病區(qū)削剪術,或行關節(jié)鏡下刨削清理術。如病變是由髕股關節(jié)的異常引起的,要行手術糾正。
五、踝關節(jié)扭傷
1.定義 踝關節(jié)扭傷是指踝關節(jié)韌帶損傷或斷裂導致疼痛與關節(jié)不穩(wěn)的外傷性病癥,在扭傷中最多見。
2.病因與病理
(1)病因:①踝部在過度的強力內(nèi)翻或外翻活動時引起外側或內(nèi)側韌帶損傷,部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。②早期治療不當,韌帶過度松弛,可造成踝關節(jié)不穩(wěn),易引起反復扭傷③關節(jié)軟骨損傷,發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,嚴重影響行走功能。
(2)病理:可引起跗骨竇內(nèi)韌帶脂肪墊及滑膜損傷,產(chǎn)生無菌性炎癥,損傷愈合后可出現(xiàn)瘢痕攣縮及韌帶緊張,產(chǎn)生足背外側壓痛,有時還可向足趾放射。
3.臨床表現(xiàn)
(1)外側韌帶損傷:較為常見。表現(xiàn)為踝外側疼痛、腫脹、跛行;有時可見皮下淤血;外側韌帶部位有壓痛;足內(nèi)翻時,引起外側韌帶部位疼痛加劇。外側韌帶完全斷裂:較少見,局部癥狀更明顯?？沙霈F(xiàn)異常內(nèi)翻活動。
(2)內(nèi)側韌帶損傷:發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側韌帶損傷相似,但位置和方向相反。
(3)骨折:有小片骨質連同韌帶撕脫,為撕脫骨折,可合并有踝關節(jié)半脫位。
4.診斷 局部腫脹,皮下瘀斑,踝關節(jié)活動受限,行走困難,壓痛。若僅為側副韌帶扭傷,癥狀可在1~3日內(nèi)消失,若有韌帶撕裂則疼痛持續(xù),關節(jié)不穩(wěn)。外踝韌帶扭傷,則足內(nèi)翻時疼痛明顯;內(nèi)踝韌帶扭傷,則足外翻時疼痛明顯。X線檢查:可以顯示有無撕脫骨折、距骨傾斜度增大或脫位現(xiàn)象。
5.治療要點 ①冷敷,加壓包扎,抬高患肢,制動休息。②物理治療:超短波、磁療、蠟療紅外線等治療。③適當進行功能訓練,逐漸增加負荷訓練。④加強預防措施,提高踝關節(jié)肌力,減少復發(fā)率。⑤手術治療:完全斷裂,或合并有撕脫骨折,踝關節(jié)半脫位者,早期手術治療。
第三節(jié)腱鞘及滑膜疾病
一、腱鞘炎
1.定義 腱鞘炎是指慢性勞損或炎癥造成肌腱和腱鞘水腫和慢性無菌性炎癥,導致疼痛或壓迫癥狀的病癥?？砂措烨恃装l(fā)生的部位分類,如手部、腕部腱鞘炎;也可按受累及的組織分為肱二頭肌長頭腱鞘炎、手部屈肌腱鞘炎、拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎等。
2.病理 早期發(fā)生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應,反復創(chuàng)傷可發(fā)生慢性炎性細胞浸潤,纖維結締組織增生,肥厚與粘連等改變。
3.臨床表現(xiàn)
(1)手和腕部狹窄性腱鞘炎。手指常發(fā)生在屈肌腱鞘炎,稱為彈響指或扳機指,拇指為拇長屈肌腱鞘炎,又稱為彈響拇。
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(2)發(fā)病緩慢,初為晨起患指發(fā)僵、疼痛、活動后好轉。病程較長者出現(xiàn)手指活動時彈響伴明顯疼痛。
(3)在近側指間關節(jié)、遠側掌橫紋處可觸及黃豆大小的痛性關節(jié),隨患指屈伸活動而隨屈肌腱上、下移動,發(fā)生彈指和彈響現(xiàn)象。
(4)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。在橈骨莖突表面或遠端壓痛,有的可觸及痛性結節(jié),握拳尺偏腕關節(jié)時,在橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛( Finkelstein試驗陽性)。
4.治療要點
(1)一般治療:局部制動,去除慢性刺激因素,局部注射治療。
(2)物理治療:超短波、磁療、中頻電療、氦氖激光照射。
(3)手術治療:剝離或切除狹窄腱鞘,徹底解除狹窄。
二、腱鞘囊腫
1.定義 腱鞘囊腫是出現(xiàn)在關節(jié)附近的囊性腫塊,內(nèi)含膠凍樣黏性物質。一般認為是關節(jié)囊、韌帶、腱鞘的退行性變。
2.病因與病理 慢性損傷使滑膜腔內(nèi)滑液增多而形成囊性疝或者結締組織黏液退行性變是發(fā)病的重要原因。手足小關節(jié)的滑膜囊疝、肌腱的腱鞘囊腫稱為腱鞘囊腫。在大關節(jié)的襄性疝出物另有命名,如胭窩囊腫,又稱為 Baker囊腫。
3.臨床表現(xiàn) ①好發(fā)人群:女性和青少年多見。②好發(fā)部位:腕部、腕掌側、橈側屈腕肌踺、足背。在手指、掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)處也為好發(fā)部位。③自覺癥狀:局部脹痛或無明顯自覺癥狀,囊腫張力小時質軟,有彈性多無疼痛而囊腫張力較大時,質較硬,觸及如硬橡皮樣實質樣感覺或誤為骨性包塊,多會伴有疼痛,握力減弱。④病變特點:呈圓形和橢圓形包塊,表面光滑,不與皮膚粘連。用粗針頭穿刺可抽出透明膠凍狀內(nèi)容物。
4.治療要點 ①擠壓法:通過關節(jié)最佳伸屈位置,使囊腫呈高度緊張狀態(tài),術者用手指捏破囊腫。②藥物注射:先抽出囊液,再注入激素類制劑。③手術治療:必要時手術摘除。
三、髕前滑囊炎
1.定義 髕前滑囊受到長期、持續(xù)、反復摩擦和壓力等慢性損傷導致滑囊炎癥。
2.病因與病理 髕前滑囊炎多為外傷、擠壓和碰撞所致,或與職業(yè)有關。使滑囊充血或出血,導致髕前滑囊無菌性炎癥。滑囊炎分為急性和慢性滑囊炎。根據(jù)其病因、性質,可分為創(chuàng)傷性滑囊炎、化膿性滑囊炎、結核性滑囊炎、類風濕性滑囊炎、痛風性滑囊炎、化學性滑囊炎等。①急性滑囊炎囊內(nèi)積液為血性。②慢性滑囊炎內(nèi)為正常黏液。③化膿性炎癥則為膿性黏液。④慢性滑囊炎,囊壁水腫,肥厚或纖維化,滑膜增生呈絨毛狀,有的伴有囊內(nèi)或肌腱內(nèi)鈣質沉著,影響關節(jié)功能。
3.臨床表現(xiàn) ①髕前疼痛、腫脹,髕骨和膝關節(jié)活動受限不明顯。②無明確原因在膝關節(jié)髕骨前方突出圓形或橢圓性隆起性包塊,逐漸增大,可以有壓痛。③皮膚表面無炎癥,部位較深的觸診邊界不清。局部穿刺,滑液為清晰黏液。
4.治療要點 ①一般治療:化膿性滑囊炎行切開引流術。②物理療法:超短波、脈沖磁療法、超聲波療法、紅外線照射、蠟療、等幅中頻電、調(diào)制中頻電療等。③局部封閉治療:用2%普魯卡因4~6ml加地塞米松2~5mg或潑尼松龍12.5mg做囊內(nèi)注射。
第四節(jié) 骨折
一、概述
1.定義 骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷裂,稱之為骨折。
2.原因和分類
(1)原因:①直接暴力;②間接暴力;③肌肉拉力;④累積性勞損;⑤病理性骨折。
(2)分類
1)按骨折與外界相通與否:閉合性骨折和開放性骨折。
2)按骨折損傷程度及形態(tài):不完全性骨折(裂縫骨折、青枝骨折)和完全性骨折(橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折和骨骺分離)。
3)按骨折的穩(wěn)定性:穩(wěn)定性骨折(裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折和橫形骨折等)和不穩(wěn)定性骨折(斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎性骨折)。
二、臨床表現(xiàn)
1.專有體征①畸形:骨折段移位后,受傷部位的形狀改變;②活動異常:在肢體沒有關節(jié)的部位,骨折后可有假關節(jié)的活動;③骨摩擦音或骨摩擦感:骨折端互相摩擦時,可聽見骨摩擦音或感到骨摩擦感。以上3項體征中,只要具有其一,即可確診。
2.其他表現(xiàn)①疼痛與壓痛;②局部腫脹與瘀斑;③功能障礙。以上3項可見于新鮮骨折,也可見于軟組織損傷及炎癥。但有些骨折僅有這些臨床表現(xiàn),此時必須有X線攝片檢查才能確定診斷。
3.X線檢查 X線攝片檢查能顯示臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的損傷和移位,如不完全骨折、體內(nèi)深部骨折、脫位時伴有小骨片撕脫等。X線攝片須包括正、側位及鄰近關節(jié),有時還要加攝特定位置或健側相應部位的對比X線片。
三、并發(fā)癥
1.早期并發(fā)癥①休克;②感染;③內(nèi)臟及重要動脈損傷;④周圍神經(jīng)損傷;⑤脊髓損傷等。
2.晚期并發(fā)癥①墜積性肺炎;②壓瘡;③骨化性肌炎④創(chuàng)傷性關節(jié)炎;⑤關節(jié)僵硬;⑥缺血性肌攣縮;⑦缺血性骨壞死;⑧下肢深靜脈血栓形成等。
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四、骨折愈合
1.分期
(1)肉芽修復期:骨折局部出現(xiàn)的創(chuàng)傷性反應,形成血腫,來自骨外膜、髓腔和周圍軟組織的新生血管伸入血腫,大量間質細胞增生分化,血腫被吸收,機化而衍變?yōu)槿庋拷M織。這一過程約在2~3周內(nèi)完成。
(2)原始骨痂期:骨折端附近的外骨膜增生,新生血管長人其深層,開始膜內(nèi)骨化,髓腔內(nèi)的內(nèi)質膜也同時產(chǎn)生新骨,但較慢。而填充于骨折斷端間和剝離的骨膜下,由血腫機化而形成的纖維組織大部分轉變?yōu)檐浌?經(jīng)增生變性而成骨,即軟骨內(nèi)骨化,這一過程約在傷后6~10周內(nèi)完成。
(3)成熟骨板期:新生骨小梁逐漸增加,排列漸趨規(guī)則。經(jīng)死骨吸收,新骨爬行替代,原始骨小梁被改造為成熟的板狀骨。這一過程約在傷后8~12周內(nèi)完成。此期習慣稱為臨床愈合期。
(4)塑形期:根據(jù)人體運動,骨結構按照力學原理重新改造,最終達到正常骨骼的結構這一過程約需2~4年才能完成。
2.影響因素①年齡;②骨折部位的血液供應;③感染的影響;④軟組織損傷程度;⑤軟組織在骨折斷端的嵌入;⑥全身健康狀況;⑦施加的治療方法。
3.骨折臨床愈合標準
(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛;
(2)局部無異常運動;
(3)X線片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;
(4)外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg長達1分鐘。下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘,并不少于30步;
(5)連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。從觀察開始之日起倒算到最后一次復位的日期。其所歷時間為臨床愈合所需時間。
五、臨床治療原則
1.復位恢復 正?；蚪跽５慕馄饰恢?分為手法復位和手術復位,復位標準如下。
(1)解剖復位:使得各種移位矯正,恢復正常的解剖關系,對位(指兩骨折端的接觸面)和對線(指骨折段在縱軸上的關系)完全良好時,稱解剖復位
(2)功能復位:臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能達到解剖復位,但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復位。每一部位功能復位的標準不盡一致,一般認為骨折部位的旋轉移位,分離移位必須完全矯正。成人下肢骨折縮短移位不超過1cm,向前或向后輕微成角移位,與關節(jié)活動方向一致,日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側方成角與關節(jié)活動方向垂直,日后不能自行矯正,必須完全復位。肱骨干稍有畸形,對功能影響不多,前臂雙骨折就要求對位對線都好,否則將影響前臂旋轉功能。長骨干橫骨折,復位如能端端對接,對應至少達1/3。干骺端骨折側方移位經(jīng)復位后,至少應對位達3/4。兒童處于生長發(fā)育時期,下肢骨折縮短2cm以內(nèi),若無骨骺損傷,可在生長發(fā)育過程中自行矯正。
2.固定 分為外固定和內(nèi)固定
(1)外固定:有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引、外固定器。
(2)內(nèi)固定:有克氏針、螺釘、三刃釘、鵝頭釘、接骨鋼板、加壓鋼板、髓內(nèi)釘?shù)冉饘賰?nèi)固定器和可吸收釘生物內(nèi)固定器。
3.康復治療。
第五節(jié)關節(jié)脫位
一、概述
1.定義 關節(jié)結構受到嚴重破壞,以致組成關節(jié)諸骨的關節(jié)面不再保持接觸,稱為關節(jié)脫位。關節(jié)結構受到破壞較小,組成關節(jié)諸骨的關節(jié)尚保持部分接觸者稱為關節(jié)半脫位。
2.病因及分類
(1)發(fā)育性關節(jié)脫位:是由于發(fā)育異常造成的關節(jié)脫位,臨床上最常見的為兒童的先天性髖關節(jié)脫位,由于其髖白發(fā)育不良,對于股骨頭的包容不全,在發(fā)育過程中導致髖關節(jié)脫位。
(2)病理性脫位:是由于組成關節(jié)的骨本身病變(如腫瘤、感染等)造成的脫位。
(3)創(chuàng)傷性關節(jié)脫位:是由于外傷造成的關節(jié)脫位。造成關節(jié)脫位的原因以外傷最為常見。外傷性關節(jié)脫位常伴有骨折。
3.關節(jié)修復 關節(jié)脫位至少包括關節(jié)囊及韌帶損傷,其修復過程因損傷的組織不同而異,但至少不短于6周。為保障損傷組織的順利修復,需要固定,對損傷關節(jié)而言,最早的關節(jié)功能活動為傷后3周。
4.運動功能的恢復 具體表現(xiàn)為肌力和關節(jié)運動范圍的恢復。無論骨折或關節(jié)損傷,相關的肌肉和關節(jié)不可避免地會出現(xiàn)功能障礙。通過康復治療使損傷的肌肉和關節(jié)恢復到可以達到的程度,其過程甚至更長于骨折愈合(臨床愈合期)和關節(jié)修復的過程
二、診斷要點
1.典型體征 四肢關節(jié)脫位后,多有較明顯的典型體征:如肩關節(jié)前脫位時的方肩和上臂外展;髖關節(jié)后脫位時,下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和短縮畸形等。
2.運動障礙 任何已脫位的關節(jié),都將完全喪失或大部分喪失其運動功能,包括主動運動和被動運動。
3.合并損傷
(1)神經(jīng)損傷:如脊柱骨折脫位合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷;髖關節(jié)后脫位合并坐骨神經(jīng)損傷等。
(2)血管損傷:如膝關節(jié)脫位合并胭動脈損傷;肘關節(jié)脫位合并肱動脈損傷等。
(3)骨折:如肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折;髖關節(jié)脫位合并髖白或股骨頭骨折等。
4.X線檢查 在關節(jié)脫位的復位前和復位后必須給予X線檢查,其目的是:
(1)準確判斷脫位的程度和方向。
(2)判斷有無合并骨折。
(3)判斷有無其他病理改變。
(4)檢查關節(jié)復位和骨折復位是否完全。
臨床治療要點
1.新鮮脫位
(1)爭取時間予以復位。一般采用手法或持續(xù)牽引。大多可以復位成功。必須強調(diào),粗暴的反復手法復位是有害的。
(2)手術復位:如果經(jīng)臨床和X線檢查,發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)有障礙,手法復位困難者,考慮手術復位
2.陳舊性脫位 若關節(jié)脫位未能在傷后3周內(nèi)復位,稱之為陳舊性脫位。但是這僅是機械地從脫位的時間來劃分的。陳舊性脫位需要手術復位
四、常見部位的關節(jié)脫位
1.肩關節(jié)(盂肱關節(jié))
(1)分類:根據(jù)肩關節(jié)不穩(wěn)定的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位和下脫位等,其中前脫位約占肩關節(jié)脫位的95%以上。根據(jù)肱骨頭脫位后的位置不同,前脫位又可分為:①喙突下脫位;②盂下脫位;③鎖骨下脫位;④胸腔內(nèi)脫位。
(2)典型體征和癥狀:方肩畸形,觸診肩峰下空虛,常可在喙突下、腋窩部位觸到脫位的肱骨頭。 Dugas陽性體征:當患肢手掌放在對側肩上,患肢肘關節(jié)不能貼近胸壁,而當患肢肘關節(jié)貼近胸壁時,患側手掌卻不能觸及對側肩,即所謂Dugas陽性體征。
(3)常見并發(fā)癥:肱骨大結節(jié)撕脫骨折或肱骨頸骨折以及腋神經(jīng)損傷,肩袖損傷。
(4)治療:肩關節(jié)復位后如較為穩(wěn)定,可用頸肩吊帶包扎固定于胸側,將上臂固定于輕度后伸旋轉中立位3周。如肩關節(jié)復位后肱骨頭不穩(wěn)定,需將上臂置于外旋,輕度后伸位,以肩人字石膏或支具固定,3周后去除外固定開始練習肩關節(jié)活動。
2.肘關節(jié)后脫位 構成肘關節(jié)的肱骨下端呈內(nèi)外寬厚,前后扁薄狀。側方有堅強韌帶保護,關節(jié)囊的前后部相對薄弱。尺骨冠狀突較鷹嘴突小,所以肘關節(jié)后脫位遠比其他方向的脫位常見。
(1)典型體征和癥狀:正常肘關節(jié)于伸直位時,肱骨的內(nèi)外髁及尺骨鷹嘴突三個骨性標志在同一條直線上( Huter線),屈肘時,三個骨性標志組成一個等腰三角形( Huter三角)。當發(fā)生肘關節(jié)后脫位時,由于尺骨的上移而導致肱骨內(nèi)外髁與尺骨鷹嘴相互關系發(fā)生改變。肘伸直時,三者不再成一直線,而是鷹嘴高居在內(nèi)外髁上。在肘前方皮下可觸及肱骨下端。
(2)治療:肘關節(jié)后脫位復位后,用長臂石膏后托在功能位固定3周。此期間應練習肩腕、手的活動。去除外固定后應避免被動牽拉關節(jié),在患者能忍受的范圍內(nèi),主動進行肘關節(jié)的屈伸活動。
3.髖關節(jié)脫位
(1)分類:髖關節(jié)脫位一般分為后脫位、前脫位和中心脫位三種類型。 Nelaton線是髂前上棘與坐骨結節(jié)的連線。股骨頭位于 Nelaton線后方者,為后脫位;位于該線前方者,為前脫位。后脫位是髖關節(jié)脫位中最常見的類型,發(fā)生率約為前脫位的10~20倍。
(2)后脫位的典型體征與癥狀:患肢呈屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋及縮短的畸形。大粗隆向后上移位,常于臀部觸及隆起的股骨頭。
(3)治療:單純脫位以急癥閉合復位為原則。復位后,應立即攝X線片證實復位是否滿意,有無碎骨片,用皮牽引保持患肢伸直和外展位3周,然后開始扶拐下地活動。脫位合并骨折的治療,一般傾向于早期手術切開復位和內(nèi)固定。
第六節(jié)手外傷
一、概述
1.手的姿勢
(1)手的休息位:指手處于自然靜止狀態(tài)時,手內(nèi)肌和手外肌的張力處于相對平衡,呈半握拳狀。腕關節(jié)背伸約10°~15°,輕度尺偏;掌指關節(jié)及指間關節(jié)呈半屈狀,從示指到小指,越向尺側屈曲越多;各指尖端指向舟骨結節(jié);拇指輕度外展,指腹接近或觸及示指遠節(jié)指間關節(jié)的橈側。
(2)手的功能位:是有利于發(fā)揮最大手功能的位置,呈握小球或茶杯狀。腕背伸約20°~25°,拇指處于對掌位,掌指關節(jié)及指間關節(jié)微屈。其他手指略分開,掌指關節(jié)和近側指間關節(jié)半屈,遠側指間關節(jié)微屈。
2.分類 手外傷常為復合性損傷,分為骨關節(jié)損傷、肌腱損傷、神經(jīng)損傷和血管損傷等。
二、診斷要點
1.手部創(chuàng)口 了解創(chuàng)口的部位、性質、程度和缺損的情況
2.血管損傷 通過手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷。
3.周圍神經(jīng)損傷 手部的運動和感覺功能分別由來自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)支配,手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端手部外傷時所致的神經(jīng)損傷,主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌的功能障礙。
(1)橈神經(jīng)損傷:①腕部以下手背橈側及橈側3個半手指近側指間關節(jié)近端的感覺障礙②在肘部下方損傷伸拇及伸指功能喪失;③在肘部上方損傷則伸腕功能亦喪失,出現(xiàn)腕下垂。
(2)正中神經(jīng)損傷:①拇短展肌麻痹導致拇指對掌及拇指、示指捏物功能障礙,呈“猿手畸形;②手掌橈側半、拇指、示指、中指和環(huán)指橈側半掌面,拇指指間關節(jié)和示指、中指及環(huán)指橈側半近側指間關節(jié)以遠感覺障礙。
(3)尺神經(jīng)損傷:①骨間肌和蚓狀肌麻痹致環(huán)、小指“爪”形畸形;② )Froment征,即由骨間肌和拇內(nèi)收肌麻痹所致,表現(xiàn)為示指用力與拇指對指時,呈現(xiàn)示指近側指間關節(jié)明顯屈曲,遠側指間關節(jié)和拇指掌指關節(jié)過伸、指間關節(jié)過屈;③手部尺側、環(huán)指尺側和小指背側感覺障礙。
4.肌腱損傷 通過觀察手的休息位和屈伸指運動來判斷。①指屈肌腱斷裂表現(xiàn)伸指角度加大;②伸指肌腱斷裂則表現(xiàn)屈指角度加大;③若僅有某一條伸、屈腕肌腱斷裂,則不影響伸、屈功能;④指屈肌損傷時,固定患指中節(jié),讓患者屈曲遠側指間關節(jié),若不能活動,則為指深屈肌腱斷裂;⑤若固定除患指外的其他三個手指于伸直位,讓患者屈患指近側指間關節(jié),若不能活動則為淺屈肌腱斷裂;⑥若兩種方法檢查手指的關節(jié)均不能屈,則是深、淺肌腱均斷裂。
5.骨關節(jié)損傷手局部疼痛、腫脹及功能障礙者,應疑有骨關節(jié)損傷,如手指明顯縮短旋轉、成角或側偏畸形及異常活動者則可確診為骨折,凡疑有骨折者應拍攝X線片,了解骨折的類型和移位情況。X線拍片為手外傷的常規(guī)檢查,除拍攝正側位片外,特別是掌骨在側位片時重疊,應加拍斜位片。
三、處理原則
1.早期的急救 處理現(xiàn)場急救的目的是止血,減少創(chuàng)面污染,防止加重損傷和迅速轉送急救處理包括止血,包扎創(chuàng)口和局部固定。局部壓迫包扎是處理手部創(chuàng)傷出血最簡便而有效的方法。
2.早期徹底清創(chuàng) 手部創(chuàng)口應爭取在傷后6~8小時內(nèi)進行清創(chuàng)。清創(chuàng)越早,感染機會越少,療效越好。超過12個小時,即使比較清潔的創(chuàng)口,也可能發(fā)生感染。
3.深部組織損傷處理 在清創(chuàng)的同時修復深部組織,可獲較好的療效。污染嚴重,外傷超過12個小時以上,或修復技術有困難者,僅作清創(chuàng)和閉合傷口,不修復深部組織。但有骨折和脫位者必須復位固定,以恢復手部的骨骼支架,為修復軟組織創(chuàng)造有利的條件。肌腱和神經(jīng)損傷,可待創(chuàng)口一期愈合后,再做二期修復。
4.早期閉合傷口 手部傷口一般采用單純縫合。凡傷口方向縱行越過關節(jié),或與指蹼邊緣平行,或與皮紋垂直者,應采用“Z”字成形術的原則,改變傷口的方向,避免日后發(fā)生攣縮。若距受傷的時間較長,發(fā)生感染的可能性較大者,清創(chuàng)后不宜縫合傷口,敞開后用生理鹽水紗布濕敷,觀察3~5天。若創(chuàng)口仍有壞死組織,再清創(chuàng),做延期縫合或植皮術。但觀察時間不宜超過5天,以免肉芽組織生長過度,影響效果。
5.術后處理
(1)制動體位:患肢一般制動在功能位,但神經(jīng)、肌腱和血管修復后固定的位置應以修復的組織無張力為原則。例如:手屈側肌腱、神經(jīng)、血管修復后,需將手及腕制動在屈曲位,而伸組織縫接后,又需將手制動在過伸位。
(2)制動時間:依修復組織的性質而定。如血管吻合后固定2周,肌腱縫合后固定3~4周,神經(jīng)修復后根據(jù)有無張力固定4~6周,關節(jié)脫位為3周,骨折4~6周。
(3)制動范圍:制動范圍因手術不同而異,原則是制動范圍越小越好,鼓勵活動非制動關節(jié)。
(4)手部傷口 術后10~14天拆線,帶蒂皮瓣移植術后3~4周斷蒂。
第七節(jié)骨關節(jié)炎
一、 概述
1.定義 骨關節(jié)炎( osteoarthritis,OA)是一種慢性關節(jié)病,也稱退行性關節(jié)病、骨性關節(jié)病或增生性關節(jié)炎。其特征是關節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變,并在關節(jié)邊緣有骨贅形成,病理變化以軟骨變性及軟骨下骨質病變?yōu)橹鳌?/p>
2.分類 根據(jù)有無局部原因存在,骨關節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。
(1)原發(fā)性骨關節(jié)炎:無明顯局部致病原因,多見于老年人,其發(fā)生往往受遺傳和體質的影響。老年性組織變性再加積累勞損是起病因素。手指末節(jié)骨關節(jié)炎的 Heberden結節(jié),有明顯的遺傳因素。
(2)繼發(fā)性骨關節(jié)炎:是在局部原有病變的基礎上發(fā)生的骨關節(jié)炎。畸形、創(chuàng)傷和疾病都能造成軟骨的損害,從而導致日后發(fā)生骨關節(jié)炎。因而繼發(fā)性骨關節(jié)炎可以發(fā)生于任何年齡臨床上以原發(fā)性骨關節(jié)炎為多見,其發(fā)病原因主要是關節(jié)軟骨磨損和透明質酸合成減少
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀和體征 原發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生在50歲以后,女略多于男。繼發(fā)性骨關節(jié)炎常只少數(shù)關節(jié)受累。最常受累的是膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關節(jié)。起病緩慢,有時因受涼、勞累或輕微外傷才感到關節(jié)有酸脹痛。酸脹痛的輕重與X線表現(xiàn)不成正比。在承重時酸脹痛加重。經(jīng)過一個階段的不活動,可出現(xiàn)暫時性僵硬。從一個姿勢轉變到另一個姿勢時,活動感到不便并有酸脹痛。例如,早晨起床或久坐后起立時,最為明顯。經(jīng)過活動以后,關節(jié)又漸靈活酸脹痛也漸減輕,但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。局部無腫脹,可有輕壓痛。活動時可有粗糙的摩擦音,肌肉極少有痙攣,也無明顯萎縮。關節(jié)可有中等量滲液。關節(jié)軟骨的磨損及骨質增生將導致骨贅形成和關節(jié)畸形。上述癥狀可以長期不變,大都是慢慢加重。晚期當骨贅刺激肥厚的滑膜皺襞時,疼痛可加劇,關節(jié)活動亦因關節(jié)變形而顯著受限。但不致發(fā)生關節(jié)強直。上述癥狀多因輕微的外傷、勞損或寒冷而引起發(fā)作,可以1~2年發(fā)作一次,間歇期內(nèi)可無癥狀。多次發(fā)作后,間歇期可逐漸縮短,最后癥狀可變?yōu)槌掷m(xù)性。
2.輔助檢查 患者無明顯的全身癥狀,血沉很少超過30mm/h,關節(jié)液檢查偶見紅細胞軟骨碎片和膠原纖維碎片。X線檢查可見關節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,關節(jié)邊緣尖銳,并有骨贅形成。關節(jié)面鄰近的骨端松質骨內(nèi)可見多數(shù)直徑為1cm左右的小囊腔。有時關節(jié)內(nèi)可見游離體。有輕度骨質疏松和軟組織腫脹。晚期關節(jié)面凹凸不平,骨端變形。脊柱骨關節(jié)炎的X線片顯示椎間隙變窄,椎體邊緣尖銳,有唇形骨贅。
三、常見部位的骨關節(jié)炎
1.髖關節(jié)骨關節(jié)炎 主要癥狀是在活動或承重時,腹股溝處有酸脹痛,并向大腿或膝關節(jié)前、內(nèi)側放射。臀部周圍及股骨大轉子處也可有酸脹痛,并向大腿后、外側放射。嚴重病例臥于患側或翻身時也感酸脹痛,跛行。X線片上常見較大的軟骨下囊腔樣改變,或在髖白上緣,或在股骨頭內(nèi)。
2、膝關節(jié)骨關節(jié)炎 關節(jié)腫脹明顯,主要是由于骨質增生所引起?；顒訒r可有摩擦感或聽到摩擦音。有時可有關節(jié)積液,關節(jié)積液多時,浮髕試驗可為陽性
3.踝關節(jié)骨關節(jié)炎 可見于體胖超重的老婦。
4.指間關節(jié)骨關節(jié)炎 多為原發(fā)性。多見于遠側指間關節(jié),少見于近側指間關節(jié),偶見于掌指關節(jié)。常多數(shù)關節(jié)受累?？梢姽嵌舜执?。在遠側指骨基部背側常見兩個隆起,為增生的骨刺或膨出的關節(jié)囊,受累關節(jié)常有輕度屈曲畸形,并因酸脹痛而使活動受限,有摩擦感可有關節(jié)腫脹。須注意與類風濕關節(jié)炎及痛風相鑒別。前者血沉快、類風濕因子陽性,且多發(fā)于近側指間關節(jié),后者血清尿酸值增高
5.腕關節(jié)骨關節(jié)炎 腕關節(jié)活動多者(常勞累的婦女或鋼琴家)容易發(fā)生腕關節(jié)和指間關節(jié)的骨性關節(jié)炎。長時間應用壓縮空氣錘、鉆等工具的礦工,構成腕關節(jié)各骨的關節(jié)軟骨頻繁損傷后發(fā)生血液循環(huán)障礙,也可發(fā)病。有腕關節(jié)酸脹痛和活動受限等癥狀。X線片顯示腕舟骨、月骨、橈骨甚至尺骨小頭關節(jié)面凹凸不平,關節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,橈、尺骨關節(jié)緣有骨贅形成。
6.肘關節(jié)骨關節(jié)炎 多為繼發(fā)性,木工、鍛工因肘關節(jié)活動最多,容易患此病。關節(jié)內(nèi)可有游離體。
7.脊柱骨關節(jié)炎 原發(fā)性和繼發(fā)性都常見。原發(fā)者多由于中年后椎間盤退行性變、脫水,致椎間隙變窄后,四周韌帶和椎間關節(jié)囊松弛,椎體間失去穩(wěn)定,導致椎體邊緣及椎間關節(jié)軟骨磨損,并有骨贅增生。頸段脊柱受應力最大的部位是在C5~6和C4~5處,故頸椎的骨性關節(jié)炎也以此處發(fā)病最多。上下椎體兩側的鉤椎關節(jié)緊鄰椎間孔,鉤椎關節(jié)邊緣的骨贊可使頸神經(jīng)根在椎間孔區(qū)受擠壓。椎體后緣的骨贊也可突向椎管而擠壓脊髓。按受擠壓的部位不同而產(chǎn)生不同的神經(jīng)癥狀,或影響椎動脈供血者均稱頸椎病。腰段脊柱以L4~5L~S1受的應力最大,也易在此處發(fā)生椎間隙狹窄和骨贅增生。若腰神經(jīng)根受擠壓,則可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀。脊柱的繼發(fā)性骨性關節(jié)炎多繼發(fā)于脊柱先天性畸形、側凸、骨折和骨結核之后。
四、臨床處理
1.處理原則①緩解疼痛;②消炎消腫;③恢復和保持關節(jié)功能。
2.處理方法①休息制動;②藥物治療;③必要時手術治療。
第八節(jié)頸椎病
一、概述
1.定義 頸椎病是由于頸椎間盤退行性變以及由此繼發(fā)的頸椎組織病理變化累及頸神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)引起的一系列臨床癥狀和體征。
2.病因和病理 頸椎病的誘發(fā)因素很多,如不良的睡姿、不當?shù)墓ぷ髯藙?、不當?shù)腻憻掝^頸部外傷、咽喉部炎癥、寒冷潮濕的氣候等。頸椎病的致病因素很多,可分為內(nèi)因、外因和繼發(fā)因素。內(nèi)因有頸部先天性骨關節(jié)結構畸形、椎管狹窄、肥胖、糖尿病。外因有頸部急慢性損傷、風寒侵襲、環(huán)境潮濕,姿勢不良等。繼發(fā)因素有頸椎骨關節(jié)的退行性變、椎間盤突出、關節(jié)囊松弛、韌帶肥厚和骨化等。
迄今為止,頸椎病發(fā)病機制尚不清楚。但一般認為頸椎病發(fā)生與椎間關節(jié)退變、骨質增生壓迫脊髓或神經(jīng)根、椎動脈等因素有關。
(1)關節(jié)退變:椎間盤、鉤椎關節(jié)及關節(jié)突關節(jié)的退變是一種隨年齡增長而進行的長期病理過程。首先發(fā)生在活動量最大的C5~6椎間盤。退變的椎間盤含水量及蛋白多糖逐漸減少,膠原類型改變,細胞、基質纖維異變,結構紊亂。髓核及纖維環(huán)失去原來的生物力學性能。椎間盤的承載能力及應力分布異常,椎間隙逐漸變窄。這些改變伴隨節(jié)段間活動異常及不穩(wěn)定頸椎日常活動或過度勞累將使椎間關節(jié)產(chǎn)生損傷,加速退變過程,骨質增生、關節(jié)突關節(jié)退變性關節(jié)病也隨之發(fā)生。
(2)骨質增生:骨質增生可使椎間關節(jié)重建穩(wěn)定,是增加骨承重的代償措施,它表明退變過程不是單純的退化,而具有重建的性質。當一個活動節(jié)段重建穩(wěn)定之后,勢必將增加其相鄰節(jié)段的活動范圍與載荷,加速了這些節(jié)段的退變進程。椎體后緣增生及突出的椎間盤組織可以壓迫硬脊膜、脊髓前動脈、脊髓及神經(jīng)根、根動脈、椎動脈及其伴行的交感神經(jīng)。節(jié)段性不穩(wěn)定容易因勞損使椎間關節(jié)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,加重已存在的骨性壓迫,并具有炎性刺激作用。
(3)椎動脈受壓:頸椎過伸位不穩(wěn)定使椎管矢徑及椎間孔變狹窄,也可能加重壓迫程度節(jié)段性不穩(wěn)定存在時,往往因頭頸位置偶然變動而引起椎間錯動,可能刺激交感神經(jīng)或椎動脈。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 本病主要累及頸椎椎間盤和周圍的纖維結構,伴有明顯的頸神經(jīng)根和脊影變性。主要的臨床癥狀有頭、頸、臂、手及前胸等部位的疼痛,并可有進行性肢體感覺及運動障礙,重者可致肢體軟弱無力,甚至大小便失禁、癱瘓,累及椎動脈及交感神經(jīng)則可出現(xiàn)頭暈、心慌、心跳等相應的臨床表現(xiàn)。
(1)疼痛:疼痛是最常見的癥狀,疼痛的部位與病變的類型和部位有關,一般有頸后部和肩部的疼痛,神經(jīng)根壓迫或刺激時,疼痛可放射到上肢。若頭半棘肌痙攣,可刺激枕大神經(jīng),引起偏頭痛。
(2)麻木:關節(jié)突關節(jié)增生,椎間盤突出和后縱韌帶骨化,鉤椎關節(jié)增生,可刺激神經(jīng)根或壓迫脊髓,脊髓壓迫明顯者,出現(xiàn)下肢無力、軀干麻木,并引起步態(tài)異常。
(3)自主神經(jīng)癥狀:交感神經(jīng)受刺激時,可引起頭痛、頭昏、耳鳴、面部疼痛、面部潮紅、咽部異物感、惡心、視物模糊、胸悶、心慌等。第1、第2頸神經(jīng)受到卡壓可導致緊張性頭痛。
(4)頸椎活動受限:頸椎的屈曲與伸展的活動度,寰枕關節(jié)占50%,旋轉度寰樞關節(jié)占50%,所以,上頸椎的疾病最易引起頸椎活動度受限。神經(jīng)根水腫或受壓時,頸部出現(xiàn)強迫性姿勢,影響頸椎的活動范圍。
2.體征 評估患者的主動運動,站立位及坐位的活動情況,記錄運動范圍,然后詢問患者運動時是否疼痛、疼痛的部位與強度。
(1)旋轉:囑患者盡可能舒服的情況下向一側轉頭,然后再向另一側轉頭。旋轉的范圍約70°,也就是說,與肩平面的旋轉范圍差不多。肌緊張定位明確提示肌肉張力增高,疼痛彌散提示軟組織受刺激或炎癥,局限性劇痛提示關節(jié)突綜合征或關節(jié)囊受刺激。
(2)伸展:囑患者在盡可能舒服的情況下向上看。在頸椎主動伸直過程中,患者應能在感覺很舒服的情況下看到天花板。伸展使關節(jié)突關節(jié)間隙及椎間孔截面積減小,如果存在關節(jié)突關節(jié)固定或關節(jié)囊刺激,則會引發(fā)局限性疼痛。伸展時使枕骨下肌群緊張,會引起枕骨下區(qū)疼痛;如果頸前肌群已受損,則會引起頸前區(qū)疼痛。肩頭區(qū)或肩胛區(qū)的牽涉痛提示關節(jié)受刺激。臂或手相應皮節(jié)的牽涉劇痛提示神經(jīng)根疾病。
(3)屈曲:囑患者盡可能屈頭至前胸部。在頸椎主動屈曲時,下頜與前胸間有兩個手指尖寬的距離屬于正常范圍。屈曲時,椎骨關節(jié)突關節(jié)張開,使關節(jié)疾患得到緩解。然而,屈曲會拉伸包括頸椎伸肌與斜方肌在內(nèi)的頸背部與肩部的肌肉,引起牽拉感和疼痛。
(4)側屈:囑患者使耳朵盡可能地向肩部靠。正常側屈范圍約45°,即頭與肩成角的一半。側屈時同側疼痛通常提示關節(jié)疾患,對側疼痛或緊張通常提示肌肉損傷或肌張力增加。側屈使同側關節(jié)突關節(jié)間隙和椎間孔截面積減小,可引發(fā)肩頭的彌散性牽涉痛。如果有關節(jié)刺激,則疼痛可牽涉至肩胛區(qū)。若有神經(jīng)根刺激,側屈可引發(fā)臂或手相應皮節(jié)的劇痛、麻木或麻刺感。頸部側屈受限則提示關節(jié)囊纖維化或退變性關節(jié)病。
(5)椎間孔擠壓試驗:如果患者存在手臂或肩部的牽涉痛、麻木或麻刺感,可實施椎間孔擠壓試驗,通過此試驗來鑒別是關節(jié)疾患還是神經(jīng)根受刺激。試驗方法:患者向一側側屈頭部,治療師用手向下輕壓患者頭頂部。如果疼痛、麻木或麻刺感放射至手臂相應皮節(jié)出現(xiàn)刺激癥狀,則提示神經(jīng)根受刺激;肩峰或肩胛區(qū)的彌散性牽涉痛則提示關節(jié)突關節(jié)受刺激。但如果頸部側屈時即出現(xiàn)頸部劇痛或肩、手臂的牽涉性癥狀,則不要實施此試驗。
3.分型 頸椎病的分型至今還沒有統(tǒng)一的標準,一般根據(jù)受累部位的不同而表現(xiàn)的相應表現(xiàn)將其分為軟組織型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和混合型?；旌闲褪侵竷煞N或兩種以上類型同時存在。
(1)軟組織型頸椎病:該型最常見,癥狀多輕微,以頸部癥狀為主。在頸椎退變的起始階段,髓核與纖維環(huán)的脫水、變性與張力降低,進而引起椎間隙的松動與不穩(wěn),常于晨起、過勞、姿勢不當及寒冷刺激后突然加劇。主要表現(xiàn):以青壯年多見,頸部酸、痛、脹及不適感,約半數(shù)患者頸部活動受限或強迫體位。個別患者上肢可有短暫的感覺異常。主要體征:一側或雙側斜方肌壓痛。X線平片可出現(xiàn)頸椎屈度變直,但椎間隙無變窄。
(2)神經(jīng)根型頸椎病:頸椎間盤的膨出、突出、后關節(jié)骨質增生、鉤椎關節(jié)骨刺形成、三關節(jié)的松動及移位均可造成對脊神經(jīng)根的刺激和壓迫。頸肩臂痛并有神經(jīng)根支配區(qū)感覺和運動障礙為神經(jīng)根型頸椎病的特點。好發(fā)于頸5~6和頸6~7間隙。表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動及反射障礙?？杉毙云鸩?也可慢性發(fā)病,頸肩臂痛,向前臂或手指放射,手麻,手或臂無力感,持物不穩(wěn)或失落為常見癥狀。如前根受壓為主,有肌力改變;若后根為主則感覺障礙較重,在臨床上以兩者并存多見。主要體征:頸部僵直,活動受限,頸部肌肉痙攣,受累節(jié)段棘突壓痛。頸6神經(jīng)根受累時拇指痛覺減退,肱二頭肌肌力減弱,腱反射減弱或消失。頸7或頸8神經(jīng)根受累則中、小指痛覺減退,肱三頭肌肌力減弱,握力差,手內(nèi)在肌萎縮,肱三頭肌反射消失。頸5神經(jīng)根受累時,肩部前臂外側痛覺減退,三角肌肌力減弱。頸椎擠壓試驗及脊神經(jīng)根牽拉試驗常出現(xiàn)陽性。頸椎擠壓試驗陽性者多見于髓核突出及椎節(jié)不穩(wěn),X線片可出現(xiàn)生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎增生等
(3)脊髓型頸椎病:該型較少見,主要壓迫或刺激脊髓而出現(xiàn)感覺、運動和反射障礙,特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)。表現(xiàn):①(錐體束征)先從下肢無力、雙腿發(fā)緊、抬步沉重感,漸出現(xiàn)跛行、易跪倒、足尖不能離地、步態(tài)笨拙等。②肢體麻木:主要是脊髓丘腦束受累所致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫度覺纖維與觸覺纖維分布不同,因而受壓迫的程度亦有所差異。痛、溫覺可能明顯障礙,而觸覺可能完全正常。③自主神經(jīng)癥狀:胃腸、心血管的表現(xiàn)、大小便改變。主要體征:反射亢進、踝、膝陣攣、肌肉萎縮、手部持物易墜落,最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。反射障礙:肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈反射、膝反射和跟腱反射早期活躍,后期減弱和消失。病理反射以Hoffmann反射陽性率為高,其次是髕陣攣、踝陣攣及 Babinski征。屈頸試驗明顯陽性,X線椎管矢徑小、骨刺形成明顯(椎體后緣)、后縱韌帶骨化等。
(4)椎動脈型頸椎病:該類型是由各種機械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫,以致血管狹窄、折曲而造成以椎基底動脈供血不全為主要綜合征,也可以是椎間關節(jié)退變累及交感神經(jīng),引發(fā)交感神經(jīng)功能素亂。有研究表明,一側椎動脈受壓不會造成基底動脈供血不足,所以該類型的發(fā)病率不高。臨床特點:①偏頭痛:常因頭頸部突然旋轉而誘發(fā),以顳部為劇,多呈跳痛或刺痛,一般為單側。②迷路癥狀:耳聾、耳鳴。③前庭癥狀如眩暈,記憶力減退。④精神癥狀:精神抑郁、健忘、失眠、多夢。⑤猝倒,自主神經(jīng)癥狀,胃腸、呼吸及心血管癥狀。主要體征:患者頭向健側時頭暈或耳鳴加重,嚴重者可出現(xiàn)猝倒。X線片:鉤椎關節(jié)增生、椎間孔狹小(斜位片)或椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變)。
(5)交感神經(jīng)型頸椎病:該型是由于椎間盤退變或外力作用導致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定從而對頸部的交感神經(jīng)節(jié)以及頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激,產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂該型癥狀繁多,多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀,少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維,當交感神經(jīng)功能紊亂時常常累及椎動脈,導致椎動脈的舒縮功能異常,因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時,常常伴有椎基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)臨床特點:①頭部癥狀:如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛,睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。②眼部癥狀:眼脹、干澀、視力變化、視物不清、視野內(nèi)冒金星等。③耳部癥狀:耳鳴、聽力下降、鼻塞、咽部異物感、口干、聲帶疲勞等。④胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。⑤心血管癥狀:心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。⑥面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱,有時感覺疼痛、麻木但不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動有明顯關系,坐位或站立時加重,臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭,如在電腦前工作時間過長或勞累時明顯,休息后好轉。本型頸部活動多正常,有棘突位移征、頸椎棘突間或椎旁小關節(jié)周圍的軟組織壓痛,膝反射活躍等。
(6)混合型:在實際臨床工作中,混合型頸椎病也比較常見。常以某一類型為主,其他類型不同程度地合并出現(xiàn),病變范圍不同,其臨床表現(xiàn)也各異。
4.診斷 確立頸椎病診斷必須具備三個條件:①具有比較典型的癥狀和(或)體征;②頸椎的X線片及其他檢查證明椎間分級退變,并壓迫神經(jīng)、血管;③影像學檢查存在神經(jīng)、血管壓迫與刺激,同臨床表現(xiàn)具有明確的因果關系。
三、臨床處理
1.軟組織型頸椎病以非手術方法治療為主。牽引、按摩、理療、針灸均可,主要緩解疼痛,糾正不良的姿勢,緩解期可做頸部體操,防止疾病進一步發(fā)展。
2.神經(jīng)根型頸椎病仍以非手術治療為主,牽引有明顯的療效。牽引的角度和重量應以病變的節(jié)段和程度而定。以緩解根性壓迫和刺激癥狀為主
3.椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病以非手術治療為主。90%的病例均可獲得滿意療效。具有以下情況者可考慮手術:有明顯的頸性眩暈或猝倒發(fā)作;經(jīng)非手術治療無效者。
4.脊髓型頸椎病可先試行非手術療法,如無明顯療效應盡早手術治療。該類型較重者禁用牽引治療,特別是大重量牽引,手法治療多視為禁忌證。
5.混合型頸椎病除比較嚴重的脊髓受壓的情況外,其他表現(xiàn)應以非手術治療為主。
第九節(jié)腰椎間盤突出癥
一、概述
1.定義 腰椎間盤突出癥( lumbar disc herniation,LDH)主要是指腰椎,尤其是L4-5、L6S1、L3-4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側和雙側腰骶神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。在腰椎間盤突出癥的患者中,L4~5、L5~S1突出占90%以上,年齡以20~50歲多發(fā),隨年齡增大,L3~4、L2~3發(fā)生突出的危險性增加。誘發(fā)因素有退行性變、職業(yè)吸煙、心理因素、醫(yī)源性損傷、體育活動以及寒冷、肥胖等。
2.病因病理 腰椎是脊柱運動的樞紐,腰椎間盤和后方的小關節(jié)組成三關節(jié)復合體,對腰椎骨性結構的穩(wěn)定性起決定作用。三關節(jié)復合體中任何一個關節(jié)的異常將累及另外兩個關節(jié)。一般認為,在三關節(jié)復合體中腰椎間盤的退變最早,在腰椎退行性變中起主導作用,后方小關節(jié)的退變是繼發(fā)于椎間盤退變,而后出現(xiàn)一系列的退行性變,又互為因果,使腰椎退行絲變加速,另外,還可繼發(fā)黃韌帶肥厚和后縱韌帶骨化等。椎間盤的退變最早始于軟骨終板,表現(xiàn)為軟骨終板變薄且不完整,纖維環(huán)失去附著點而變薄,促進了纖維環(huán)和髓核的變性和退變纖維環(huán)雖堅固,但過度承載可引起鄰層纖維環(huán)交叉處相互摩擦,導致纖維環(huán)變性和透明變性,纖維環(huán)由內(nèi)向外發(fā)生環(huán)狀和放射狀裂隙,纖維環(huán)松弛,彈性降低。此時,上下椎體的骨質也發(fā)生變化,出現(xiàn)椎間盤吸收。椎間盤退變根據(jù)其所處狀態(tài)和外界作用條件的不同,可向以下四方面發(fā)展:①膨出的椎間盤具有自限性,在不受外來因素作用下,可慢性退變發(fā)展,呈長期的膨隆狀態(tài)。②在外力的作用下,椎間盤變性不均勻,不對稱,纖維環(huán)可發(fā)生部分或全層斷裂,髓核由裂隙中突出,頂起后縱韌帶呈丘狀突起,即椎間盤突出。若后縱韌帶同時破裂,髓核可突入椎管呈游離狀,即脫出。③廣泛膨出可最后形成椎間盤吸收綜合征。④當椎體受到外力沖擊或所受壓力加大時,變性的軟骨終板發(fā)生破裂,髓核可通過裂隙疝入椎骨內(nèi),形成 Schmorl結節(jié)。腰椎小關節(jié)是腰椎“三關節(jié)復合體”的重要部分,有維持腰椎穩(wěn)定的作用,其結構的改變可能涉及腰椎及椎間盤的退行性變的發(fā)生與發(fā)展,從而影響到腰椎的穩(wěn)定性。關節(jié)突關節(jié)系滑囊性關節(jié),其退變過程不同于纖維環(huán)軟骨的椎間盤。關節(jié)的退變與可動關節(jié)相同,最早是滑膜炎,主要發(fā)生在關節(jié)軟骨面之間,關節(jié)軟骨逐漸發(fā)生輕度退變,有時關節(jié)間隙纖維組織增生粘連。由于炎癥的影響,關節(jié)軟骨受到侵蝕,關節(jié)軟骨發(fā)生輕度退變,若炎癥繼續(xù)存在,可出現(xiàn)明顯退變征象。
3.分型 根據(jù)腰椎間盤突出癥髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關系及不同的影像學檢查,有多種分型方法,但多是病理分型的演變。病理上將腰椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型和游離型。前三型為未破裂型,占77%,后三型為破裂型,約占23%。根據(jù)以上分型法,前四型非手術治療可取得滿意療效,后二型應以手術治療為主。根據(jù)突出物與椎管的位置(橫斷面)分為中央型、后外側型、椎間孔內(nèi)型(外側型)和椎間孔外型(極外側型)。前兩型多見,占85%左右,后兩型少見,且多發(fā)于L3-4和L4~5水平。中央型又分為3度,中央I度:突出居中但以一側為主,伸展已過中線2mm;中央Ⅱ度突出:突出居中也以一側為主,伸展已過中線4mm;中央Ⅲ度突出:突出居中,伸延到兩側
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)疼痛:腰痛是最早的癥狀,由于腰椎間盤突出是在腰椎間盤退行性變的基礎上發(fā)展起來的所以在突出以前的椎間盤退行性變即可出現(xiàn)腰腿痛。患者常有反復發(fā)作的腰痛病史,在日常生活中稍有勞累和受涼,即會誘發(fā)腰腿痛,腰痛可因咳嗽或打噴嚏而加重,此現(xiàn)象是腰椎間盤突出癥的重要表現(xiàn)。由于腰椎間盤突出多發(fā)生于L4~5、L5~S1,故坐骨神經(jīng)痛多見。典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。多數(shù)患者在噴嚏或咳嗽時由于腹壓增加而使疼痛加重。早期常表現(xiàn)為痛覺過敏,病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。少數(shù)患者可有雙側坐骨神經(jīng)痛。
(2)麻木:麻木是突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維引起的,隨受壓神經(jīng)根受累區(qū)域分布。有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或出現(xiàn)下肢水腫,這與腰部交感神經(jīng)根受到刺激有關。
(3)馬尾神經(jīng)受壓癥狀:巨大的中央型腰椎間盤突出者,常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng),出現(xiàn)大小便障礙,鞍區(qū)感覺異常,男性陽痿。嚴重者大小便失禁、雙下肢不完全性癱瘓
2.體征
(1)步態(tài)異常:疼痛較重者步態(tài)為跛行,又稱減痛步態(tài),其特點是盡量縮短患肢支撐期,重心迅速從患側下肢移向健側下肢,并且患腿常以足尖著地,避免足跟著地震動疼痛,坐骨神經(jīng)被拉緊。
(2)壓痛:突出間隙、棘上韌帶、棘間韌帶及棘旁壓痛,慢性患者棘上韌帶可有指下滾動感,對診斷腰椎間盤突出癥有價值。壓痛點也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上,如臀部、坐骨切跡、胭窩正中、小腿后側等
(3)曲度變化:腰椎間盤突出癥患者常出現(xiàn)腰椎曲度變直,側凸和腰骶角的變化,這是為避免神經(jīng)根受壓機體自我調(diào)節(jié)造成的,患者越年輕,其自我調(diào)節(jié)能力越強,脊柱側凸、平直或后凸的程度就越重
(4)活動范圍:在正常情況下,腰部的活動范圍是,前屈90°,背伸30°,左右側屈各30°。幾乎全部腰椎間盤突出癥患者都會出現(xiàn)不同程度的腰部活動受限。其中以前屈受限最明顯，是由于前屈位時進一步促使髓核向后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。
(5)直腿拾高試驗及加強試驗陽性:直腿拾高試驗是診斷腰椎間盤突出癥較有價值的試驗。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76%~97%。直腿抬高試驗陽性也可出現(xiàn)于急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髖關節(jié)和髖關節(jié)病變中,但陽性率很低,此時直腿抬高加強試驗是區(qū)分真假腰椎間盤突出癥的有效辦法。L45和L~S1突出時,直腿抬高試驗陽性率最高,而高位腰椎間盤突出,則陽性率較低
(6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括感覺異常、肌力下降、反射異常。病變部位的不同,所表現(xiàn)的臨床癥狀也不同。①感覺異常:80%患者有感覺異常神經(jīng)根受累者,小腿前外側和足內(nèi)側的痛、觸覺減退;S1神經(jīng)根受壓時,外踝附近及足外側痛觸覺減退。②肌力下降:約70%~75%的患者肌力下降。L5神經(jīng)根受累時,踝及趾背伸力下降;S1神經(jīng)根受累時,趾及足跖屈力減弱。③反射異常:約71%的患者出現(xiàn)反射異常。膝反射減弱或消失提示L3、L4神經(jīng)根受壓;踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓;如馬尾神經(jīng)受壓,則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。
3.影像學檢查
(1)腰椎平片:腰椎平片檢查操作簡便、價格低廉,患者樂于接受。其最大優(yōu)點不單是能為腰椎間盤突出癥的診斷提供依據(jù),更重要的是能除外腰椎的各種感染、骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等許多亦能引起腰腿痛的其他疾病。
腰椎間盤突出癥的X線片征象有:①脊柱腰段外形的改變,正位片上可見腰椎側彎、椎體偏歪、旋轉、小關節(jié)對合不良。側位片腰椎生理前凸明顯減小、消失,甚至反常后凸,腰骶角小②椎體外形的改變,椎體下緣后半部淺弧形壓跡。③椎間隙的改變,正位片可見椎間隙左右不等寬,側位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。
(2)CT掃描:由于CT分辨率高能清楚地顯示椎管內(nèi)的各種軟組織結構,所以,在診斷腰椎間盤突出癥及椎管其他病變中普遍受到重視。腰椎間盤突出的CT征象:①突出物征象:突出的椎間盤超出椎體邊緣,與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度,結節(jié)或不規(guī)則塊,當碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時,軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當突出的塊較大時,在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度影,當碎塊已穿破后縱韌帶時,與椎間盤失去連續(xù)性,除了在一個層面移動外,還可上下遷移。②壓迫征象:硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失。③伴發(fā)征象:黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關節(jié)突增生、中央椎管及側隱窩狹窄。
(3)MRI:椎間盤退行性變后,由于水分的丟失和膠原與非膠原蛋白的變化,髓核從一黏性流體靜力學結構變成干燥的纖維團塊。在T2加權圖像上,這種退變表現(xiàn)為髓核與纖維環(huán)之間的信號差別消失,而且椎間盤也失去了正常的高強度信號,信號明顯降低。在T1和T圖像上都可顯示椎間隙變窄,但T2加權圖像對椎間盤退變的診斷較佳。椎間盤突出MRI有以下表現(xiàn):①椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像。②突出物超過椎體后緣重者呈游離狀。③突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號區(qū),與硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化,其信號強度明顯減低。
三、臨床處理
腰椎間盤突出癥的治療原則以非手術治療為主,但對于巨大突出并伴有明顯馬尾刺激癥狀或患有下肢肌力降低者、游離型腰椎間盤突出者,主張盡早手術治療。牽引是治療椎間盤突出的有效方法,但要嚴格掌握適應證,牽引的重量和時間要依據(jù)患者的突出節(jié)段和程度而定。強調(diào)綜合治療,如藥物、牽引理療、手法、注射等,急性期以緩解神經(jīng)根水腫和減輕疼痛為主,恢復期要加強腰部肌肉的功能訓練,避免受涼和重體力勞動,防止復發(fā)。
第十節(jié)腰椎峽部裂和脊柱滑脫
一、概述
1、定義 椎弓峽部崩裂指椎弓上下關節(jié)突之間的峽部斷裂。脊柱滑脫指峽部斷裂后椎體、椎弓根、上關節(jié)突在下位椎體上面向前滑移,又稱真性脊柱滑脫。
2.病因 一般認為該病的病因是在先天性結構發(fā)育不良的基礎上峽部受到慢性應力或急性損傷而出現(xiàn)斷裂,以第4、5腰椎峽部裂最常見,約占90%以上,峽部斷裂后隨著腰椎的活動而逐漸出現(xiàn)病椎的向前滑移。而假性脊柱滑脫指腰椎間盤退行性變或其他原因使關節(jié)突關系發(fā)生改變,而峽部保持完整。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 臨床上好發(fā)于21~30歲和41~50歲年齡組,許多患者在早期多無癥狀及體征,多在一次外傷或重復外傷、勞累或運動之后出現(xiàn)下腰痛或下肢酸痛沉重癥狀,一般都較輕對日常工作影響都不大。站立、行走、彎腰或過度負重時癥狀加重,休息后癥狀減輕或消失往往間歇發(fā)作,可能伴有坐骨神經(jīng)痛,或疼痛麻木癥狀?；颊呖珊喜⒆甸g盤突出而出現(xiàn)單條神經(jīng)根受累的疼痛癥狀。
2.體征 檢查時可見腰椎前凸增加,臀部后凸,腰椎活動受限,棘突壓痛,有滑脫時可觸及棘突呈臺階樣改變;有神經(jīng)根受累時可出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性,膝、踝反射減弱或消失相應的神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木。脊柱滑脫程度較大者可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)牽拉或擠壓癥狀麻木或大小便障礙。
3.X線檢查 X線是診斷椎弓峽部崩裂和脊柱滑脫的主要依據(jù),在正側位X線片有可疑時,應照左右斜位片,以明確峽部斷裂情況,部分患者側位片椎弓根可見由后上斜向前下方的裂隙,椎體前移程度越大,裂隙就越清楚,邊緣帶有硬化征象,并能測量椎體滑移程度,一般多見于第5腰椎向前下滑移。 Meyerding測量法:將滑脫的下位椎體上面縱分為4等份,正常時上位椎體與下位椎體的后緣構成一平滑的連續(xù)弧線,滑脫時則上位椎體前移,移動距離在1/4以下為I度,1/4~2/4為Ⅱ度,以此類推。左、右45°斜位片,可更清楚的顯示峽部裂隙及其位置,在此片上椎弓及其附件投影似“狗”形,狗嘴為同側橫突,狗耳為同側上關節(jié)突,狗眼為椎弓根斷面,狗前足為下關節(jié)突,狗體為椎板,峽部裂時似狗頸戴項鏈。
4.假性滑脫 假性脊柱滑脫也稱為退行性脊柱滑脫,多發(fā)生在50~60歲的老年人,女性多見,以腰4.5多見,滑移程度很少超過30%。假性脊柱滑脫的主要原因是由于椎間盤退行性變,小關節(jié)紊亂,周圍韌帶松弛,椎間隙不穩(wěn),椎間隙變窄等;癥狀多有慢性腰痛病史,腰部酸脹、沉重、乏力感,時輕時重,有時臀部及大腿后部疼痛。若伴有神經(jīng)根受壓,疼痛可放射至小腿,有灼痛、麻木等感覺。有的行走時間長癥狀明顯,站立或下蹲可緩解,癥狀重者可出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺減退,肌肉萎縮,肌力和腱反射減弱。
三、臨床處理
椎弓峽部裂引起的腰椎滑脫I度和Ⅱ度者可采取非手術治療,可用藥物、理療緩解疼痛在行手法治療時必須慎重,尤其是禁用大力度的旋扳手法?？膳宕餮恐Ь呷缪鼑?糾正腰椎前凸,但佩戴支具的時間不要太長,以免引起腰部肌肉失用性萎縮。假性腰椎滑脫以非手術治療為主。腰背部肌肉是維持腰椎穩(wěn)定性的重要結構之一,加強腰背部和腹部肌肉的鍛煉,有助于維持及增強腰椎的穩(wěn)定性,從而延緩腰椎滑脫的病情進展。
第十一節(jié)腰椎小關節(jié)病
一、概述
1.定義 因腰椎小關節(jié)退變引起的一系列臨床癥狀者稱之腰椎小關節(jié)病。
2.病因 本病在臨床上比較常見,主要由于腰椎的小關節(jié)在解剖上與頸椎及胸椎差別較大,該關節(jié)稱弧狀面,腰椎做伸屈及側向運動時,關節(jié)面受負荷較大,易產(chǎn)生退行性變。病變早期表現(xiàn)為椎節(jié)的松動,繼而軟骨面及軟骨下受波及,并由于周圍關節(jié)囊的撕裂、出血而逐漸形成骨贅。松動與骨贅均可引起脊神經(jīng)根的受累。
3.病理 關節(jié)突關節(jié)的退變可分為以下三種類型:①創(chuàng)傷:表現(xiàn)為關節(jié)囊的炎性變,可導致關節(jié)內(nèi)壓增高,而引起疼痛。②退變:最早發(fā)生退變的是椎間盤,隨椎間盤中蛋白聚糖和水分的丟失,椎間隙逐漸變窄,使上下關節(jié)相互靠攏,關節(jié)面之間的摩擦增加,另一方面,由于權間盤的承載能力減低,使關節(jié)突關節(jié)所承受的壓力增加,退變加速,關節(jié)表面更加粗糙并產(chǎn)生硬化。③姿勢改變:腰椎曲度改變后,腰椎后伸,關節(jié)突關節(jié)表面應力增高。實際上,上述三種情況相互聯(lián)系,無明顯界限,作為致病因素可同時存在。
關節(jié)突關節(jié)的退變過程不同于纖維環(huán)軟骨的椎間盤。關節(jié)的退變與可動關節(jié)相同,最早是滑膜炎,主要發(fā)生在關節(jié)軟骨面之間,關節(jié)軟骨逐漸發(fā)生輕度退變,有時關節(jié)間隙纖維組織增生粘連。由于炎癥的影響,關節(jié)軟骨受到侵蝕,關節(jié)軟骨發(fā)生輕度退變,若炎癥繼續(xù)存在,可出現(xiàn)明顯退變征象。軟骨淺層變薄,出現(xiàn)裂隙和關節(jié)面不平整,軟骨下骨小梁纖維骨折,骨折不斷發(fā)生,也不斷愈合,松質骨的硬度增高,這時就失去了軟骨下松質骨有效吸收應力的能力。
關節(jié)囊在退行性變不斷進行的情況下,關節(jié)囊松弛不穩(wěn),在承受壓應力和旋轉應力時,易致撕裂損傷,關節(jié)囊在不斷受小撕裂傷的同時,也不斷愈合,瘢痕形成。關節(jié)囊失去原有的彈性,發(fā)生關節(jié)半脫位,關節(jié)的承載能力減弱,關節(jié)面周圍出現(xiàn)骨贅,使關節(jié)面加大。最后關節(jié)軟骨消失,關節(jié)內(nèi)纖維化,另外,關節(jié)囊反復的損傷,也可完全纖維化,形成僵直。在這同時,椎間盤也出現(xiàn)了明顯的退行性變,腰椎運動節(jié)段的活動度明顯減小。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀和體征 臨床上主要表現(xiàn)腰痛,多呈持續(xù)性鈍痛,活動時加劇,小關節(jié)處有固定的壓痛點,可因骨贅的壓迫出現(xiàn)L、S1神經(jīng)根刺激癥狀或神經(jīng)根損傷的表現(xiàn)
2.影像學特點 早期顯示小關節(jié)間隙狹窄、松動;繼而于關節(jié)突起處增生,形成骨刺;后期該關節(jié)呈肥大性改變,周邊部伴有明顯的骨贅形成,并使椎間孔變小。CT可清晰的顯示出小關節(jié)的狹窄、骨贅及變形,可明確病變的程度,及其與椎管、根管的關系。
三、臨床處理
治療時以非手術治療為主,發(fā)作期,為減輕關節(jié)炎癥、緩解疼痛,常用藥物和理療。對于有關節(jié)功能素亂者,可行牽引和手法糾正,小關節(jié)腔注射療效明顯?；謴推谝訌娧康墓δ苡柧?防止日常生活中不當?shù)膭幼饕饛桶l(fā)。
第十二節(jié)腰背肌筋膜炎
一、概述
1.定義 腰背肌筋膜炎亦稱肌筋膜疼痛綜合征、肌纖維組織炎,是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變,而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。該癥除了多發(fā)生在頸肩腰背部外,也會發(fā)生在四肢等活動頻繁的肌肉群。
2.病因和病理
(1)解剖特點:骨骼肌由肌性部分和腱性部分構成,肌性部分為肌纖維組成,具有收縮和舒張功能,借腱附著于骨上,每塊肌肉都有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)支配,具有特定的功能。
(2)病因:①損傷:當肌肉、筋膜之應力點處于超負荷狀態(tài)時,突然的扭轉、屈伸易發(fā)生組織損傷。有的則是反復、輕微的損傷積累而致。②寒冷、潮濕:寒冷和潮濕常常是該病的誘發(fā)因素,野外作業(yè)者或煤礦工人是易感人群。寒冷可以使腰背部肌肉血管收縮,缺血、水腫引起局部纖維漿液滲出。潮濕可使皮膚代謝功能失調(diào),使皮下及筋膜處血流減緩而引起微血管的充血,淤血滲出增加,最終形成纖維織炎。慢性勞損為另一重要發(fā)病因素,腰背部肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變,使軟組織處于高張力狀態(tài)。從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷,最后又使纖維樣組織增多、收縮,擠壓局部的毛細血管和末梢神經(jīng)出現(xiàn)癥狀。③其他如病毒感染、風濕癥的肌肉變態(tài)反應等都是誘發(fā)該癥的因素。
(3)病理變化:筋膜包被于肌肉和肌腱表層,按其厚度、密度及所含的脂肪、膠原纖維等成分的不同,分為淺筋膜和深筋膜。背部深筋膜淺層很薄,覆蓋在斜方肌、背闊肌表面,而深層很發(fā)達稱之為腰背筋膜,其向內(nèi)附著于棘突和橫突上,向外深、淺兩層合為腹橫肌和腹內(nèi)斜肌起始腱膜,上端附著于第十二肋下緣、下端附于髂嵴。臨床上,肌筋膜疼痛綜合征的痛點多在肌肉的起始點,說明肌肉收縮時產(chǎn)生的力傳至筋膜的起始部,產(chǎn)生機械性損傷,誘發(fā)無菌性炎癥,久之出現(xiàn)條索性硬結和慢性疼痛。
二、臨床表現(xiàn)
1.病史少數(shù)患者有急性受傷史或反復的慢性損傷史,大多數(shù)患者有長期、持續(xù)在特殊姿勢下工作的慢性損傷。
2.疼痛為本病的主訴。疼痛的程度不很劇烈,特點為晨起重,日間輕,傍晚復重。開始為酸脹不適,無力,時重時輕。以后逐漸加重,勞累時癥狀明顯,休息后減輕。由于肌筋膜炎癥,患者常有姿勢不正的表現(xiàn)。
3.壓痛點 患者常能在廣泛的痛區(qū)明確指出最痛點(即末梢神經(jīng)卡壓征)。按壓該點時疼痛向鄰近部位擴散,有時會在其深部觸及大小不等(1~5mm2)的硬結,或“脂肪瘤”樣結節(jié)此處加壓時常伴有放射痛。背肌牽拉試驗:患者俯臥,兩手緊抓床頭,醫(yī)師雙手握患者踝部,分別牽拉其下肢,如腰背部出現(xiàn)疼痛者為陽性,說明有腰背肌筋膜炎癥存在。
三、臨床處理
緩解疼痛是治療的主要目的,常用的方法有推拿、理療、拔罐、針灸和注射治療。關節(jié)活動 度訓練以及局部肌肉的肌力訓練、病變部位保暖是防止本病發(fā)作的有效方法。
第十三節(jié)類風濕關節(jié)炎
一、概述
1.定義 類風濕關節(jié)炎(RA)是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性關節(jié)炎癥狀的自身免疫性疾病。
2.特征RA的特征的癥狀為對稱性、周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變,臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙,病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。其病理為慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨,造成關節(jié)破壞,60%~80%的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子。
3.病因 本病的病因尚不清楚,可能與下列因素有關。
(1)感染因子:尚未發(fā)現(xiàn)導致本病的直接感染因子,但某些病毒、支原體、細菌可通過某些途徑影響類風濕關節(jié)炎的病情進展。
(2)遺傳傾向:流行病學調(diào)查顯示,RA的家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率為15%,說明有一定的遺傳傾向,其遺傳基礎表現(xiàn)于HLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片斷,稱之為共同表位,此乃RA易感染的基礎。同時此表位的量又與病情嚴重程度成正比。
4.發(fā)病機制 當抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬,消化、濃縮后與其細胞膜上的 HLA-DR分子結合成復合物,被T細胞的受體識別,活化輔助性T淋巴細胞,分泌細胞因子和介質使B淋巴細胞激活分化為漿細胞,分泌大量的免疫球蛋白,如類風濕因子和其他抗體,免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物經(jīng)補體激活后可誘發(fā)炎癥,使關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應和破壞。
5.病理
(1)關節(jié)滑膜炎:RA的基本病理改變是關節(jié)滑膜炎。在急性期表現(xiàn)為關節(jié)滑膜滲出性和細胞浸潤性,滑膜下層有小血管擴張,內(nèi)皮細胞腫脹、細胞間隙增大,間質水腫和中性粒細胞浸潤。病變的慢性期,滑膜變得肥厚,形成許多絨毛樣突起,突向關節(jié)腔內(nèi)以及侵入到軟骨和軟骨下的骨質。絨毛具有很強的破壞性,是關節(jié)破壞、關節(jié)畸形和功能障礙的病理基礎。
(2)血管炎:血管炎可發(fā)生在患者關節(jié)外的任何組織,累及中、小動脈和靜脈,管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著,內(nèi)膜增生導致血管腔狹窄或堵塞。類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn),常見于關節(jié)伸側的皮下組織。結節(jié)的中心為纖維素樣壞死組織,周圍有上皮樣細胞浸潤,排列成環(huán)狀,外覆以肉芽組織,肉芽組織間有大量的淋巴細胞和漿細胞。
二、臨床表現(xiàn)
1.全身表現(xiàn) 本病多發(fā)于30~50歲,女多于男,男女之比為1:4,常以緩慢而隱匿的方式起病,在出現(xiàn)明顯關節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等表現(xiàn),以后出現(xiàn)典型的關節(jié)癥狀。
2.關節(jié)表現(xiàn) 分為關節(jié)滑膜癥狀和關節(jié)破壞癥狀,前者經(jīng)治療后有一定的可逆性,但后者一經(jīng)出現(xiàn)則很難逆轉。
(1)晨僵:病變的關節(jié)在夜間長時間不動,早晨出現(xiàn)僵硬,如膠粘樣感覺。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎的程度成正比
(2)疼痛與壓痛:關節(jié)痛往往是最早的癥狀,常出現(xiàn)的部位是腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié),其次是趾、膝、踝、肘和肩關節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性,時輕時重,受累的關節(jié)常伴有壓痛,皮膚有色素沉著。
(3)關節(jié)腫脹:多由關節(jié)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起,病程長者由滑膜慢性炎癥后肥厚而引起,常見的關節(jié)為腕關節(jié)、指間關節(jié)、膝關節(jié),呈對稱性。
(4)關節(jié)畸形:見于病程較長的患者,滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質結構,造成纖維性或骨性強直,關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受累使關節(jié)不能保持在正常位置,出現(xiàn)指間關節(jié)的半脫位,呈“鵝頸樣”畸形。
(5)關節(jié)功能障礙評定:I級:生活活動和各項工作不受限制;Ⅱ級:能進行一般的日常生活活動和某種職業(yè)工作,但參與其他項目受限;Ⅲ級:可進行一般的生活活動,但參與某種職業(yè)和其他項目活動受限;Ⅳ級:日常生活活動和參與工作的能力均受限。
3.關節(jié)外表現(xiàn)
(1)類風濕結節(jié):是本病較特異的皮膚表現(xiàn),出現(xiàn)在20%~30%的患者,多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下,大小不一,直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米,質硬,無壓痛。類風濕結節(jié)的存在說明本病處于活動期。
(2)類風濕血管炎:可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng),查體可見指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎,少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死,在眼可造成鞏膜炎
(3)肺間質病變和結節(jié)樣改變:肺間質病變約見于30%的患者,有時雖有肺功能和肺影像學的改變,但無臨床癥狀。肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結節(jié)為肺內(nèi)風濕結節(jié)的表現(xiàn),結節(jié)有時可以液化,咳出后形成空洞。
(4)心包炎:超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液,多不引起癥狀。
(5)胃腸道癥狀:患者可出現(xiàn)上腹不適、腹脹、惡心等,可能與服用抗風濕藥物,尤其是非甾體類抗炎藥有一定的關系。
(6)神經(jīng)系統(tǒng)病變:脊髓受壓,與風濕病變引起的頸椎關節(jié)突關節(jié)增生有關,可有上肢及手的麻木和肌力減退。周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓,如正中神經(jīng)在腕關節(jié)處受壓,形成腕管綜合征。多發(fā)性單側神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血病變引起。
4.其他表現(xiàn) 本病可出現(xiàn)小細胞低色素性貧血, Felty綜合征是指類風濕關節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少,有的有貧血和血小板減少。約有30%~40%的患者出現(xiàn)干燥綜合征。
5.實驗室檢查
(1)血象:有輕中度貧血,活動期患者血小板增高。白細胞及分類多正常。
(2)血沉:是觀察滑膜炎癥活動性和嚴重性的指標,無特異性。
(3)C反應蛋白:是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白,它的增高說明本病處于活動期。
(4)類風濕因子:是一種自身抗體,分為1gM型和IgG型。在臨床常規(guī)中,測量的是lgM型。其數(shù)量與本病的活動性和嚴重性呈比例。類風濕因子在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、慢性肺結核等疾病中也可出現(xiàn)滴度增高,所以類風濕因子陽性者要結合臨床表現(xiàn)來診斷本病。
(5)免疫復合物和補體:70%的患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物,在急性期和活動期，血清補體均有升高。
(6)關節(jié)滑液:關節(jié)滑液較正常增多,滑液中的白細胞增加,其中中性粒細胞占優(yōu)勢。
6.影像學檢查 關節(jié)X線片中可見到關節(jié)周圍軟組織腫脹陰影,關節(jié)端骨質疏松(1期);關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄(Ⅱ期);關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變(Ⅲ期);晚期出現(xiàn)關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性骨性強直(Ⅳ期)。
7.診斷標準 美國風濕病學會1987年的診斷標準如下:①關節(jié)晨僵至少持續(xù)1個小時,病程6周;②有3個或3個以上的關節(jié)腫脹,至少6周;③腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫脹至少6周;④對稱性關節(jié)腫脹至少6周;⑤有皮下結節(jié);⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄);⑦類風濕因子陽性(滴度大于1:20)。以上7項有4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。
三、臨床處理
1.治療目的控制炎癥,減輕或消除疼痛,防止畸形,矯正不良姿勢,維持或改善肌力,恢 復運動功能,維持正常的生活能力,提高生活質量。
2.治療方法 選擇要考慮到炎癥的不同的時期,急性期的治療重點是使關節(jié)休息,避免關節(jié)負重,合理使用物理因子治療,以減輕疼痛、控制炎癥為主;亞急性期主要是維持關節(jié)活動度的訓練,包括主動、被動活動;慢性期的治療在于預防和糾正畸形,可通過運動鍛煉增加關節(jié)活動度和增強肌力耐力等手段來實現(xiàn)。
第十四節(jié)強直性脊柱炎
一、概述
1.定義 強直性脊柱炎系血清陰性脊柱關節(jié)病的一種,多見于青少年,以中軸關節(jié)慢性炎癥為主,也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進行性風濕性疾病。
2.病因和發(fā)病機制 病因不明,一般認為是遺傳和環(huán)境因素的相互作用所致。大部分病例與HLAB27相關,環(huán)境因素可能是感染,致病菌以腸道陰性桿菌可能性大。發(fā)病機制也不明,可能與HLAB27分子相關序列和細菌通過某種機制出現(xiàn)相互作用有關。
3.病理 主要是滑膜、關節(jié)囊、韌帶或肌腱骨附著點的復發(fā)性和非特異性炎癥,炎癥、纖維化和骨化為本病的基本病變。多見于骶髂關節(jié)、脊柱小關節(jié)、椎體周圍韌帶、跟腱、胸肋連接等部位。初期為淋巴細胞、漿細胞浸潤,進而肉芽組織形成,最后鈣化、新骨形成。在此基礎上,又發(fā)生新的附著點的炎癥、修復,如此反復,出現(xiàn)骶髂關節(jié)不同程度的病變、椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、胸廓活動受限等臨床表現(xiàn)。
二、臨床表現(xiàn)
本病起病大多緩慢而隱匿。男性多見,發(fā)病年齡10~40歲,以20~30歲為高發(fā)。
1.疼痛 早期癥狀多為腰骶部不適或疼痛、晨僵,臀部和腹股溝區(qū)酸痛,可向下肢放射,類似坐骨神經(jīng)痛,休息時加重,活動后緩解,夜間痛明顯。約有半數(shù)患者以下肢大關節(jié)如髖、膝、踝炎癥為首發(fā)癥狀,為非對稱性、反復發(fā)作與緩解。典型的癥狀是腰背疼痛、晨僵、腰椎活動受限和胸廓活動度減小。
2.脊柱曲度變化 隨病情進展,脊柱由下而上強直,腰椎前凸消失,駝背畸形,頸椎活動受限,胸肋連接融合,胸廓變硬,呼吸靠膈肌運動。
3.關節(jié)外表現(xiàn) 包括眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈瓣病變以及心傳導系統(tǒng)受累等。肢體麻木、感覺異常以及肌肉萎縮也常見。晚期出現(xiàn)骨質疏松,易發(fā)生骨折。
4.體征 常見體征為骶髂關節(jié)壓痛,骨盆擠壓試驗和分離試驗可出現(xiàn)陽性,脊柱活動度和胸廓活動度減小?！?”字試驗陽性。
5.實驗室檢查 類風濕因子陰性,活動期可有血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白升高,90%患者HLA-B27陽性。
6.影像學檢查 骶關節(jié)的放射學檢查是診斷本病的關鍵。骨盆正位片可觀察骶髂關節(jié)和髖關節(jié)、坐骨等部位的病變。腰椎是脊柱最早受累的部位,注意觀察有無韌帶鈣化、方椎、脊柱“竹節(jié)樣”變。骶髂關節(jié)CT檢查能發(fā)現(xiàn)關節(jié)的輕微變化,利于早期診斷。
7.診斷標準 診斷常用1984年修訂的紐約標準,其內(nèi)容包括:
(1)臨床標準:①腰痛、晨僵3個月以上,活動改善,但休息無改善;②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;③胸椎活動度低于相應年齡、性別的正常人。
(2)放射學標準:骶髂關節(jié)炎,雙側≥Ⅱ級,或單側Ⅲ~Ⅳ級。Ⅱ級為輕度異常,可見局限性侵蝕、硬化,但關節(jié)間隙正常。Ⅲ級明顯異常,有侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等一項改變。Ⅳ級為嚴重異常,完全性關節(jié)強直。
診斷:肯定強直性脊柱炎:符合放射學標準和一項臨床標準者?？赡軓娭毙约怪?符合3項臨床標準,或符合放射性標準而不伴有任何臨床標準者。
三、臨床處理
1.控制炎癥 控制骶髂關節(jié)和腰椎小關節(jié)及脊柱韌帶附著點的炎癥是治療的關鍵。
2.防止粘連 防止小關節(jié)的粘連以維持脊柱的活動度。
3.綜合處理 藥物、理療、手法治療、脊柱的活動度訓練是常用的方法。在非炎癥期,脊柱的活動度訓練要求每日1~2次,持之以恒。
第十五節(jié)特發(fā)性脊柱側凸
一、概述
1.定義 特發(fā)性脊柱側凸是指原因不明的一種脊柱側凸畸形,影響青少年健康發(fā)育,過去又稱原發(fā)性脊柱側彎,目前傾向于稱為特發(fā)性脊柱側凸。部分脊柱側彎有明確致病原因,如半椎體或蝴蝶椎等所致的先天性脊柱側彎或繼發(fā)于骨骼、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的側彎,這些脊柱側凸則不屬于特發(fā)性脊柱側凸的范疇。
2.臨床問題 脊柱側凸如得不到及時發(fā)現(xiàn)與處理,其中部分患者側凸會逐漸加重,形成嚴重的畸形。嚴重的脊柱側凸不僅會造成身體外觀異常、脊柱運動功能障礙或因骨盆傾斜而跛行,而且還可因胸廓畸形造成心、肺功能障礙。少數(shù)嚴重的脊柱側凸可造成脊髓受壓而致下肢癱瘓及排便功能障礙。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀特發(fā)性脊柱側凸多見于兒童、青少年,女性較多,早期畸形不明顯,自身可無癥狀,且無結構變化,易于矯正,但易被人誤認為不良習慣而忽視。后期可出現(xiàn)明顯脊柱側彎畸形,胸廓畸形等。（微信公眾號華圖康復）
2.體格檢查 患者站立位,裸露上身,觀察:①皮膚有無異常,檢查雙肩及肩胛是否對稱肩胛下角是否等高。②胸廓有無畸形、畸形程度、左右胸廓是否對稱。③有無單側肋骨隆凸單側肌肉攣縮,兩側腰凹、骨盆及雙下肢是否對稱。④向前彎腰試驗,讓患者軀干向前彎至約 或90°,觀察脊柱有無側彎,兩側背部有無高低不平,雙肩有無不對稱,肩胛骨有無突出等。
3.X線檢查 根據(jù)脊柱X線片對側彎程度、類型做出診斷,有助于選擇治療方法和判斷治療效果。
(1)側彎角度的測定:根據(jù)X線片確定側凸的范圍、位置、原發(fā)弧度、代償弧度。其中最常用和標準的測量方法是測量Cob角。Cobb角測量方法為:在脊柱X線正位片上,側彎最上端椎體延長線的垂線與最下端椎體延長線的垂線相交所形成的交角即為Cobb角,代表脊柱側彎的嚴重程度。
(2)側彎旋轉程度的測定:在X線正位片,根據(jù)椎體椎弓根的位置可粗略判斷脊柱的旋轉程度。判斷標準為凸側椎弓根與對側對稱并緊貼椎體側緣,為無椎體旋轉移位;椎弓根離開椎體緣向中線移位為1旋轉;移至中線附近為3°,1°和3°之間為2°,越過中線則為4°。
(3)骨成熟度評定:骨成熟度評定直接關系到治療方法的選擇,也有助于確定保守治療方法持續(xù)的時間。最常用的方法是觀察髂骨、髂嵴骨骺的生長情況,髂嵴骨化呈階段性,其骨骺自髂前上棘到髂后上棘依次出現(xiàn)。 Risser將髂嵴分成四部來分階段描述骨成熟度,即 Risse征。判斷標準為:①0°為髂嵴骨骺未出現(xiàn);②1°為外側25%以內(nèi)出現(xiàn)骨骺;③2°為50%以內(nèi)出現(xiàn);④3°為75%以內(nèi)出現(xiàn);⑤4°為75%以上出現(xiàn),但骨骺未與髂嵴融合;⑥5°為全部融合Resser指數(shù)為5時,表示脊柱生長發(fā)育已結束。
三、治療選擇
1.治療方法 包括姿勢體位訓練、運動療法、側方電刺激、牽引治療、佩戴側彎矯形器和手術治療等多種方法。
2.治療方案 一般需根據(jù)患者年齡、側彎程度和進展情況來選擇和制訂治療方案。早期發(fā)現(xiàn)、早期矯治是獲得良好治療效果的關鍵。通常有以下幾種選擇方案:①對于10以下的脊柱側彎,可密切隨訪,同時進行姿勢訓練和矯正體操。②對于10°~20°的脊柱側彎,除上述方法外,加用側方電刺激。③對于20°~40°的脊柱側彎,佩戴側彎矯形器是主要的治療方法同時行矯正體操或側方電刺激。④對于40°或45°以上的脊柱側彎,或曲度稍小但旋轉畸形嚴重的患者,應手術矯正,術后再佩戴矯形器。
第十六節(jié)骨質疏松癥
一、概念
1.定義 骨質疏松癥是骨組織顯微結構受損,骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少,骨質變薄,骨小梁數(shù)量減少,骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。
2.骨代謝變化①正平衡期:從胚胎時期到出生后20多年,骨骼不斷生長和發(fā)育;②平衡期:20多歲到40歲后,骨的生成和吸收兩個過程處于平衡狀態(tài);③負平衡期:超過40歲后骨的生成保持不變,但骨的吸收卻增加。
二、分型
1.原發(fā)性骨質疏松癥 最為多見,包括兩種類型。I型為絕經(jīng)后骨質疏松癥;Ⅱ型為老年性骨質疏松癥。
2.繼發(fā)性骨質疏松癥 繼發(fā)于:①皮質醇增多癥;②甲狀旁腺功能亢進;③甲狀腺功能亢進;④糖尿病;⑤慢性腎病;⑥胃腸切除;⑦某些藥物的影響。
三、發(fā)病機制
1.病因
(1)骨代謝負平衡:①破骨細胞的吸收功能增加;②成骨細胞功能的衰減。
(2)中老年人骨質丟失的因素:①性激素分泌減少。②鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)。③蛋白質、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足。④戶外運動明顯減少。
2.危險因素
(1)營養(yǎng)狀態(tài):①長期低鈣飲食;②營養(yǎng)缺乏。
(2)激素調(diào)控:①甲狀旁腺激素增加;②絕經(jīng)或卵巢切除后雌激素分泌下降;③長期使用皮質激素、巴比妥、哌替啶和肝素。
(3)體育運動:活動減少,骨缺乏肌肉活動刺激,成骨活性下降。
(4)慢性疾病:①糖尿病患者;②慢性肝炎、肝硬化患者;③腎功能不全患者;④胃腸切除 的患者;⑤類風濕關節(jié)炎患者。
(5)生活方式:過度飲酒、大量吸煙、飲咖啡、濃茶。
(6)性別:男性骨量比女性高30%,女性比男性患病率高2~8倍。
(7)年齡:女性50~60歲后,男性60~70歲后發(fā)病率升高。
(8)遺傳基因:黑人比白人骨量高10%,黃種人比白種人發(fā)病率低。
(9)體形:身體瘦小者,易患骨質疏松癥。
四、臨床表現(xiàn)
1.癥狀①疼痛:以腰背痛多見,一般骨量丟失12%以上可出現(xiàn)骨痛;②骨折:是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥;③呼吸功能下降。
2.體征①身長縮短;②駝背。
五、實驗室檢查
1.骨形成指標①堿性磷酸酶(AKP);②骨鈣素(BGP);③血清Ⅰ型前膠原羧基端前肽 (PICP)。
2.骨吸收指標①尿羥脯氨酸(HOP);②尿羥賴氨酸糖苷(HOLG);③血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶(TRAP);④尿中膠原吡啶交聯(lián)(PYr)或I型膠原交聯(lián)N末端肽(NTX)。
3.血、尿骨礦成分檢測。
六、特殊檢查
1.X線檢查作為定性檢查,一般在骨量丟失30%以上時,X線才能有陽性所見。
2.骨密度的定量測定①單光子吸收測定(SPA);②超聲波測定(USA);③雙能X線吸收測定(DEXA),WHO推薦為診斷骨質疏松癥的標準;④定量CT(QCT)。
七、治療要點
1、藥物治療
(1)I型骨質疏松癥:包括①雌激素:是防治絕經(jīng)后骨質疏松癥的首選藥物;②降鈣素 ;③維生素D;④鈣制劑;⑤雙磷酸鹽(EHTP)。主要選用骨吸收的抑制劑。
(2)Ⅱ型骨質疏松癥:主要選用骨形成促進劑。包括:①維生素D;②蛋白同化激素(苯丙酸諾龍);③鈣制劑;④氟化劑;⑤維生素K。
2.物理治療 減輕疼痛,促進骨鈣沉積。
3.健康教育①改變生活方式,如戒煙,減少酒精、咖啡的攝入;②增加戶外活動;③增加富含鈣、磷等礦物質飲食。
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