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名醫(yī)驗案：桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯

2011.01.09

桂枝加芍藥湯 　　桂枝加大黃湯

　　方藥桂枝三兩(去皮)(9克) 芍藥六兩(1 8克) 甘草二兩(炙)(6克) 大棗十二枚(擎)(4枚) 生姜三兩(切)(9克)
　　煎服上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服(現(xiàn)代用法：水煎二次溫服)。
　　方藥桂枝三兩(去皮)(9克) 大黃二兩(6克) 芍藥六兩(1 8克生姜三兩(切)(9克) 甘草二兩(炙)(6克) 大棗十二枚(擘)(4枚)
　　煎服上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服(現(xiàn)代用法：水煎二次溫服。)
　　原文本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陽也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。(279)
　　太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。(280)

　　解說
　　本證為表證入里之候，以腹?jié)M疼痛為主證。表證不解，邪氣內(nèi)陷，每隨體質(zhì)差異，而有病兼太陰和病兼陽明之不同。若見腹?jié)M疼痛，時輕時重，時作時止，喜溫喜按者，為病兼太陰，脾虛氣滯所致故用桂枝加芍藥湯，解表和脾以止痛；若大實痛者，必是腹?jié)M疼痛較劇，難以緩解，揉按愈甚，大便不通，乃病兼陽明，腐穢積滯于腸而成。故用桂枝加大黃湯，解表邪，通實滯，則腹痛自止。此二方主要針對腹痛而設(shè)，不論有無表證。皆可使用，柯韻伯云：“桂枝加芍藥，小試建中之劑；桂枝加大黃，微示調(diào)胃之方。”深得要領(lǐng)。
　　運用

　　一、下利(慢性菌痢)
　　劉渡舟醫(yī)案：林某某，男，5 2歲，1994年4月18日就診。大便下利達(dá)一年之久，先后用多種抗菌素，收效不大。每日腹瀉3～6次，呈水樣便，并挾有少量膿血，伴有里急后重，腹部有壓痛，以左下腹為甚，畏寒，發(fā)熱(3 7．5℃左右)舌紅，苔白，脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞。西醫(yī)診為“慢性菌痢’’。辨證：脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。治法：調(diào)脾家陰陽，疏通氣血，并于土中伐木。
　　桂枝1O克，白芍30克，炙甘草1O克，生姜1O克，大棗12枚。
　　服湯2劑，下利次數(shù)顯著減少，腹中頗覺輕松。3劑后則大便基本成形，少腹之里急消失，服至4劑則諸癥霍然而瘳。
　　按語：患痢日久，致脾胃不和，氣血不調(diào)。腹瀉而痛，里急后重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達(dá)，故其脈見沉弦。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調(diào)和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太陰病之下利、腹痛，別具一格，正如李東垣所說：“腹中痛者加甘草、白芍藥，稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之炒法也。’’臨床運用本方時，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個環(huán)節(jié)，則用之不殆，歷驗不爽。

　　二、下利
　　劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，3 6歲?；悸粤〖?，多年屢治不愈。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。脈弦有力，舌絳苔黃。此脾胃氣血不和挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當(dāng)加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。
　　桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大棗1O枚，炙甘草6克，大黃6克，3劑。
　　囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物，而后下利日漸輕緩。
　　按語：本案辨證要點是在桂枝加芍藥湯證的基礎(chǔ)上，又見腹痛拒按，脈按有力，舌絳苔黃等實證。

　　三、便秘
　　祝諶予醫(yī)案：周某，男，62歲，1 972年9月初診。1 970年3月患急性肺炎入院治療，一個月后痊愈出院。此后體力衰弱，納食甚少，每日不過四兩左右，大便每每十余日一行，或服番瀉葉，或用開塞露，始能解下大便，都如球狀，頗以為苦?？淘\：納少腹脹，大便難解，每解如球狀，形體瘦弱，唇暗口干但不多飲，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)。診為大病后陰液大傷，腸枯不潤，以桂枝加芍藥湯為主方加當(dāng)歸、肉蓯蓉：
　　桂枝9克，白芍30克，甘草6克，紅棗5枚，生姜3片，當(dāng)歸15克，肉蓯蓉30克，6劑。
　　服藥1劑，大便即下，腹不痛，脹亦消。連服6劑，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。隨將原方加5倍量，研為細(xì)末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸，以鞏固療效。
　　按語：桂枝湯有滋陰和陽之功，加芍藥則滋陰力更強，蓋陰充則腸潤，陽和則腸通，而大便徐下矣。

　　四、產(chǎn)后腹痛
　　趙正良醫(yī)案：唐某，女，27歲，1984年3月12日診。產(chǎn)后15天，大便不行五天，小腹疼痛急劇，惡露6天前已盡?？滔赂雇磩×?，急迫難忍，有針刺感，夜間尤甚，捫診拒按，壓之更甚，無便意感，舌紅少苔，脈象沉弦，診為產(chǎn)后瘀熱不行，陽明結(jié)滯。治以通瘀行滯。方用桂枝加大黃湯加味：
　　大黃、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克，丹參30克，甘草6克，生姜少許，大棗1O克。急火煎煮。

　　頓服疼痛立止。
　　按語：產(chǎn)后多瘀多虛，惡露閉阻過早，瘀血內(nèi)結(jié)，絡(luò)脈阻滯，故小腹刺痛。又大便五日未行，則有陽明燥熱內(nèi)結(jié)之象。此胞宮與陽明俱病，兩邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黃湯以行血消瘀，通陽明之實。加丹參、益母草在于增強活血行瘀之功，瘀去陽明得通則疼痛自已。

　　五、太陽陽明同病
　　曹穎甫醫(yī)案：慶孫，7月27日。起病由于暴感風(fēng)寒，大便不行，頭頂痛，此為太陽陽明同病。自服救命丹，大便行而頭痛稍愈。今表證未盡，里證亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯。
　　川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川軍9克，生姜3片，紅棗3枚
　　按語：用方與病證絲絲入扣，焉能不效

　　六、呃逆
　　王子融醫(yī)案：杜某某，男，38歲，1 986年7月1 O日初診。患者1986年6月28日與友人聚宴，宴前進(jìn)食冰鎮(zhèn)西瓜、汽水，宴中飽食，暢飲，外以電扇吹風(fēng)。翌日晨起即現(xiàn)呃逆頻作，影響睡眠、飲食、工作，感全身皮膚拘緊，惡風(fēng)，汗出(以雙下肢為著)，低燒，體溫372quot;C左右，胃脘部不適，大便秘結(jié)。曾采用多種方法治療，未效。7月1 O日患者要求中醫(yī)診治?？淘\：上述癥狀仍存在，舌質(zhì)淡紅、苔中部厚膩略黃，脈浮沉取有力略弦。證屬內(nèi)傷外感，寒熱相雜，營衛(wèi)失和，胃氣上逆。治當(dāng)解肌發(fā)表，清瀉胃腸，平肝降逆。方用<傷寒論》桂枝加大黃湯加味。處方：
　　桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，生姜1 5克，大棗3枚，生大黃6克，砂仁6克。3劑。水煎服，藥后進(jìn)熱粥一碗以助藥力。
　　次日，患者訴，昨晚如法服藥后，全身津津汗出，呃逆隨之而止，當(dāng)晚安然入睡。今日解稀便二次，略感腸鳴不適，皮膚微感拘緊。囑其不必盡劑，原方去大黃，再服一劑，以盡外邪。后以香砂養(yǎng)胃丸善其后。
　　按語：本案呃逆，乃外受風(fēng)寒，內(nèi)阻腑氣所致。發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮，為傷寒表虛證；胃脘不適，大便秘結(jié)，則與腑實證類似。桂
　　枝加大黃湯以桂枝湯療表虛，以大黃通腸胃實邪，正與本案病機相合，故用之即效。于此可見仲景方妙義無窮之魅力。

　　七、風(fēng)隱疹(蕁麻疹)
　　顧介山醫(yī)案：蘇某某，女，32歲。主訴：患蕁麻疹已達(dá)五年之久。開始時每年發(fā)五六次，后來逐年加劇。今年起愈發(fā)愈頻，竟至沒有間歇。曾大量注射過葡萄糖酸鈣、內(nèi)服苯海拉明及驅(qū)風(fēng)、活血之中藥多劑，均歸無效。癥狀：遍身有大小不等的疙瘩塊，抓癢無度，此伏彼起，日夜無寧靜之時。在發(fā)作劇烈時，特別怕冷，身必重裘，大便一直兩天一次，且燥結(jié)難下，腹微痛。處方：
　　桂枝9克，芍藥9克，甘草3克，生姜9克，大棗3枚，大黃9克，全瓜蔞12克，麻仁12克
　　服上藥后約3小時，身癢漸止，疙瘩亦漸隱沒，周身微汗，大便暢通，癥狀全部消失，迄今已半月余，未再發(fā)過。
　　按語：畏寒怕冷，身必重裘，太陽證未罷；大便燥結(jié)，腹中微痛，陽明證已露。太陽陽明同病之候。夫太陽主一身之表，陽明主肌肉，邪侵太陽陽明之間，外郁肌膚而發(fā)癢疹。故以桂枝加大黃湯表里雙解，邪去則疹消。

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