據(jù)介紹，2014年9月1日起，我市將按統(tǒng)一政策組織居民參加2015年居民基本醫(yī)療保險。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和省規(guī)定的其他人員(不含靈活就業(yè)人員)，均可參加居民基本醫(yī)療保險。
目前，聊城市人民政府辦公室已向各縣(市、區(qū))人民政府，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、江北水城旅游度假區(qū)管委會，市政府各部門、各單位，各大企業(yè)，各高等院校印發(fā)了該實施方案的通知。
據(jù)了解，我市將對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度。要求市、縣級同步開展整合工作，各有關(guān)部門要按照職責(zé)相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成整合任務(wù)。新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等整體移交人力資源和社會保障部門。要制定規(guī)范的移交程序，妥善處理好體制、制度并軌期間的有關(guān)問題，縮短整合時間，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
同時，按照先整合機(jī)構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作。整合期間，要嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確?；鸢踩暾?。2014年2月底前完成新農(nóng)合人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，機(jī)構(gòu)編制部門明確職能、機(jī)構(gòu)、編制等調(diào)整、劃轉(zhuǎn)事項。2014年6月底前，完成居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)改造升級。2014年8月底前，制定出臺全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參加2015年居民基本醫(yī)療保險。為保持政策連續(xù)性，職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金整合后，2014年暫維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌運行、政策不變。
為加強(qiáng)對這項工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合工作。各縣(市、區(qū))也要建立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
■政策解讀
◎整合職能
以2013年11月22日為時間節(jié)點
新農(nóng)合在編在職人員劃入人力資源社會保障部門
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，將優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，之前從事相關(guān)工作的工作人員將何去何從?
隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌工作的推進(jìn)，將整合機(jī)構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)。以2013年11月22日為時間節(jié)點，縣(市、區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員，以及市新農(nóng)合在編在職工作人員劃入人力資源和社會保障部門。新農(nóng)合管理職能、機(jī)構(gòu)、編制、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等，一并劃轉(zhuǎn)或移交。
◎整合基金
城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金如何整合?
方案提出，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金(含重大疾病醫(yī)療保險資金)合并為居民基本醫(yī)療保險基金，新農(nóng)合基金隨人員一并移交，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。
其中，2013年新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險資金由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)與承辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。整合期間，除按規(guī)定結(jié)算支付參合人員醫(yī)療費用外，各縣(市、區(qū))不得制定出臺新農(nóng)合有關(guān)政策;未經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)，不得從新農(nóng)合基金中支付其他費用。劃轉(zhuǎn)移交后，各級審計部門對新農(nóng)合基金收支余情況、債權(quán)債務(wù)情況和相關(guān)資產(chǎn)、經(jīng)費情況進(jìn)行審計，做到責(zé)任明確。整合完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。
◎整合信息
建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)也將進(jìn)行整合，建立起新的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)。
根據(jù)方案，將按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求整合，建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)。要加大資金投入，確保2014年6月底前完成對居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造升級，建立起統(tǒng)一的居民參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫，并實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。
◎整合制度
實行市級統(tǒng)籌 原則上統(tǒng)收統(tǒng)支
居民基本醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。各縣(市、區(qū))歷年結(jié)余基金管理、使用和市級統(tǒng)籌基金的上解、下?lián)苻k法，按照權(quán)責(zé)明確的原則，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對農(nóng)村居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險給予繳費補(bǔ)助。
居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。新生兒按規(guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。個人繳費暫采取兩檔繳費方式，逐步向一檔繳費過渡，一檔每人每年100元，二檔每人每年140元(其中學(xué)生兒童每人每年80元)，允許居民自愿選擇繳費檔次。要積極實施居民參保登記辦法，研究建立參保繳費長效機(jī)制，努力做到應(yīng)保盡保。
各級財政要將居民基本醫(yī)療保險的政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。2014年，居民基本醫(yī)療保險最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補(bǔ)助不低于320元;2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，適時提高政府補(bǔ)助和繳費標(biāo)準(zhǔn)。
對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
釋義
整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不會降低
到2015年住院費用支付比例將不低于75%
聊城城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后居民基本醫(yī)療保險待遇如何?這是參保者最關(guān)心的問題。
該方案明確提出，將確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低，并逐步建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險基金不同繳費檔次的門診和住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，一、二檔執(zhí)行統(tǒng)一的報銷目錄，支付比例相差5個百分點。
完善普通門診統(tǒng)籌制度。參加居民基本醫(yī)療保險的居民，全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，一般控制在居民醫(yī)保基金總額的15%左右，單獨核算、單獨管理。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用，主要用于支付在定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。對于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，原則上基金不予支付。參保人員在定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，原則上基金支付比例不低于50%。隨著門診統(tǒng)籌籌資水平的提高，逐步提高普通門診醫(yī)療待遇。搞好普通門診與在門診治療的慢性病種的政策銜接，對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分手術(shù)，要采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)?？梢葬槍σ陨咸厥庵委熀褪中g(shù)的特點，單獨確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))，并參照住院制定相應(yīng)的管理和支付政策，減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
完善住院醫(yī)療待遇政策。居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入(城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均可支配收入加權(quán)平均)的8倍以上。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
采取居民基本醫(yī)療保險待遇水平與個人繳費掛鉤的辦法，鼓勵居民連續(xù)參保。對連續(xù)參保的，在基金支付比例上給予適當(dāng)照顧。
大病保險和醫(yī)療救助。全面實施居民大病保險制度，保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。大病保險保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個人累計負(fù)擔(dān)超過一定額度的部分由大病保險給予補(bǔ)償。
做好居民基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立信息共享機(jī)制，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實行居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算服務(wù)。
相關(guān)
2015年起，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄
居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室)，按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入居民基本醫(yī)療保險定點范圍;經(jīng)考核不符合定點條件且未按規(guī)定整改的，取消定點資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍。為便于就醫(yī)管理和結(jié)算，一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上選一所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點，一般一年一定。積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，逐步建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機(jī)制。規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)高級別醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。
2014年城鄉(xiāng)居民暫分別執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄;從2015年起，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
此外，將強(qiáng)化居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。建立反欺詐機(jī)制，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保居民騙取基金的行為，依法予以處罰。積極推行付費方式改革，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商開展談判協(xié)商，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機(jī)制，降低醫(yī)藥費用，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費用的積極性。
連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過15%
將適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平
要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金結(jié)余作為基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對基金運行情況的分析。統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余一般不超過當(dāng)期統(tǒng)籌基金的25%。連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過15%的，可適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費用支出增長。要制定基金監(jiān)督辦法，人力資源和社會保障部門對基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。并成立聊城市居民基本醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。
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