病歷是我們所有醫(yī)生、醫(yī)學生每天都要接觸的，那么這個司空見慣的病歷，“魔力”在哪里？
病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平和管理水平。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。
來源：臨床狗
20世紀60年代初，著名經(jīng)濟學家馬寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多專家都無法確診。協(xié)和醫(yī)院著名內(nèi)科專家張孝騫參加會診后，從家里翻出昔日記錄的病歷小本，上面記載著該患者30年前曾有過難產(chǎn)大出血，于是準確診斷出馬夫人的病癥是一種垂體前葉功能減退癥。這件事在當時轟動了醫(yī)學界。
張孝騫常說，“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后人負責。”病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平和管理水平。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。
專家、病案、圖書館在協(xié)和歷史上堪稱醫(yī)院“三寶”
90余年的病案承載了協(xié)和醫(yī)學發(fā)展的歷史，也蘊育了協(xié)和文化。
90余年間，協(xié)和醫(yī)學大家輩出，病案記載著他們從醫(yī)學生成長為名醫(yī)的足跡。中國現(xiàn)代病案管理以協(xié)和病案室的創(chuàng)建為開端。
協(xié)和病案室保存病案歷史最悠久、數(shù)量最多、名人病案最多，具有重要的歷史文獻價值，是醫(yī)學界和全社會的寶貴財富。病案室副主任王怡在1月18日協(xié)和舉辦的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研討會上介紹，自1921年建院至今，協(xié)和已保存病案335萬份。
在協(xié)和廣為流傳著林巧稚教授的一個故事：一批見習醫(yī)師到婦產(chǎn)科實習，林巧稚要求每人完成10例初產(chǎn)婦分娩全過程的觀察，并用英文寫出完整的產(chǎn)程病歷。一次，學生們仔細觀察并認真書寫了自己認為滿意的病歷，但林巧稚檢查后，僅有一份病歷被評為“優(yōu)”，其他均為“不及格”，并嚴肅地說：“你們的記錄沒有錯誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西。”
學生們偷偷地去看那份優(yōu)秀病歷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項記錄都沒有區(qū)別，只是病歷里多了這么一句話：“產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠?！?/span>
病歷記錄的是患者病情變化和醫(yī)生的醫(yī)療行為，不僅能體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高低，更折射出醫(yī)生的精神境界是否完滿。每一年新進入?yún)f(xié)和的人，都會聽到很多像林巧稚教授這樣帶學生的上級醫(yī)生的故事。在協(xié)和文化氛圍的熏陶下各級醫(yī)生在成長過程中高度重視病歷書寫，協(xié)和前輩們對患者的大愛，對病歷書寫苛刻的要求，就是這樣一代代傳承下來。
下面，我們就通過協(xié)和賦予病歷的“使命”，來了解協(xié)和病歷的獨特之處。
“好的大夫都會寫出好的病歷”
病歷是醫(yī)生成長的足跡。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的郎景和院士說，從病歷就可以看出一個大夫是否認真、細致、負責。而病歷最重要的是質(zhì)量。質(zhì)量包括基本的項目完整、格式規(guī)范，也包括內(nèi)容詳實、記述準確、學術(shù)豐富，從描寫討論到會診分析，會使病歷成為勝過教科書的活教材。
1、培養(yǎng)住院醫(yī)師在病歷書寫中深入思考、主動學習，提高臨床思維和診治水平。
住院醫(yī)師是賦予病歷靈魂的第一人。住院醫(yī)師在病歷書寫過程中，注重理論與實踐相結(jié)合，深入思考、主動學習、積極查閱資料，應用所學知識，充分挖掘每位患者疾病臨床表現(xiàn)的不同特點，綜合分析判斷主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥和特殊問題，從而制定規(guī)范合理、個性化的診療方案，并記錄在病歷中。年輕醫(yī)生的邏輯思維能力、文字功底及診治水平，在病歷書寫過程中得到不斷訓練、改進和提高。同時，住院醫(yī)師的每一份病歷都要求字跡整潔清楚，各種檢查報告井井有條，培養(yǎng)其高度責任心和一絲不茍的工作作風。
2、上級醫(yī)師監(jiān)督、管理和指導下級醫(yī)生書寫病歷。
病房主治以上醫(yī)師是病歷靈魂締造的另一支重要力量。上級醫(yī)師通過首次查房、日常查房、專業(yè)組查房、疑難病例討論、教學查房等醫(yī)療活動，指導住院醫(yī)師分析病情、診治疑難病例，并將這些內(nèi)容記錄在病歷中。高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷體現(xiàn)多科協(xié)作，展示病房醫(yī)療團隊集體智慧和成果。協(xié)和執(zhí)行'主治醫(yī)師負責制'，對每一份病歷都實現(xiàn)按時、按規(guī)范的監(jiān)督和管理。
3、病歷書寫培訓是住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容。
在協(xié)和，提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內(nèi)容。病歷書寫培訓是循序漸進的系統(tǒng)工程，既設(shè)立'三生'崗前培訓的基礎(chǔ)課，也安排具有?？铺厣膶？茦I(yè)務(wù)課，還有針對常見問題和重點問題的'提高課'。培訓對象以一線住院醫(yī)師為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓內(nèi)容包括病歷書寫要求和技巧、臨床思維培養(yǎng)，以及提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點和難點等。
在電子病歷普遍應用的當下，北京協(xié)和醫(yī)院依然堅持臨床見習、實習的醫(yī)學生至少完成4份手寫病歷的傳統(tǒng)，引導學生對診療過程進行個性化分析和記錄。
在北京市衛(wèi)生計生委公布2014年北京住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估結(jié)果中，北京協(xié)和醫(yī)院對住院醫(yī)師病歷書寫的嚴格質(zhì)控受到評審專家的一致認可。
構(gòu)建以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級質(zhì)控為架構(gòu)的全程病歷質(zhì)量管理體系。
2010年以來，協(xié)和醫(yī)院進一步強化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，特聘知曉協(xié)和傳統(tǒng)的資深正主任醫(yī)師組建專家團隊，將對三基三嚴的訓練要求融入病歷檢查之中，通過5年的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動的全程病歷質(zhì)量管理體系，通過科室自查、專家審核檢查、整改及獎懲機制，有力地促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與提高。
1、組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。
北京協(xié)和醫(yī)院于2010年建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，從剛開始的7位專家到現(xiàn)在來自21個?？频?7位資深專家參加病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查工作。專家們以高度負責、一絲不茍的工作態(tài)度，認真履行檢查職責。
病歷內(nèi)涵質(zhì)量突出傳承協(xié)和規(guī)范、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎勵優(yōu)秀五個方面指導原則，從主訴、現(xiàn)病史、病程記錄等15個方面進行評價，重點檢查病歷中病情及異常檢查結(jié)果有無分析及處理、診斷是否有依據(jù)、診療措施是否符合診療常規(guī)等內(nèi)容，關(guān)注病歷中有無個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識。最后點評整份病歷的優(yōu)點和不足。
臨床科室高度重視專家們既專業(yè)又權(quán)威的評價及點評意見，一方面將意見傳遞到相關(guān)醫(yī)生手中，另一方面認真總結(jié)分析、積極整改質(zhì)量問題。
此外，病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月召開分析總結(jié)會，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量現(xiàn)存問題，明確近期質(zhì)控重點，討論決定需公示的優(yōu)秀病歷和問題病歷。
2、 建立科主任自查、醫(yī)院核查的病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查機制。
醫(yī)院建立以科主任主導的運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量自查制度。明確規(guī)定科室正副主任、帶組教授、主治醫(yī)師自查病歷的數(shù)量，并要求按月提交自查報告。再由病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組對科室自查過的病歷進行抽查，以此充分發(fā)揮科室專業(yè)優(yōu)勢，使科室自查工作扎實有效，營造齊抓共管、重視病歷質(zhì)量的管理氛圍。
3、運用PDCA管理手段，有效開展運行病歷質(zhì)控。
科室總住院醫(yī)或質(zhì)控小組每周對運行病歷進行抽查，并向科主任匯報檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時將問題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導住院醫(yī)師修改病歷，運用PDCA管理理念進行系統(tǒng)改進，持續(xù)改進病歷質(zhì)量?？剖疫\行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過舉辦病歷書寫技能講座、疾病診療常規(guī)和新進展等專業(yè)技能學習、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
4. 檢查結(jié)果公示、反饋、并與績效考核掛鉤，導向明確、獎罰分明。
病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問題病歷，以制作展板、周會宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進行院內(nèi)公示。同時，將病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。這種院內(nèi)公示和績效考核相結(jié)合的管理模式，導向明確、獎罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵科室及各級醫(yī)師提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
5. 充分運用信息技術(shù)對病歷質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控防微杜漸，提升質(zhì)控效率。
質(zhì)控人員在電子病歷中預設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過信息系統(tǒng)事前提醒、自動識別、警示預警、提醒臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實時反饋臨床醫(yī)師，從而減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。
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