上篇介紹了核間性眼肌麻痹，它主要發(fā)生于腦橋側(cè)視中樞與同側(cè)展神經(jīng)核及對側(cè)動眼神經(jīng)核之間。本篇來介紹核上性眼肌麻痹。
人在觀察物體時，雙眼總是同時向各方向運(yùn)動，并伴有頭的運(yùn)動。這種復(fù)雜的協(xié)同運(yùn)動叫做雙眼同向注視，系Ⅲ、Ⅳ、VI對腦神經(jīng)核受腦的同向運(yùn)動中樞調(diào)節(jié)，使之相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)而完成的。
核上性眼肌麻痹（supranuclear ophthalmoplegia）,亦稱中樞性眼肌麻痹，是指由于大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動中樞、腦橋側(cè)視中樞及其傳導(dǎo)束損害，使雙眼出現(xiàn)同向注視運(yùn)動障礙。臨床可表現(xiàn)為側(cè)方凝視麻痹和垂直凝視麻痹。還是按照人衛(wèi)版教材上的思路來總結(jié)吧。
一.側(cè)方凝視麻痹
關(guān)于隨意性兩眼側(cè)方同向運(yùn)動的中樞的傳導(dǎo)路徑，上篇內(nèi)容已有介紹。由額中回后部（Brodmann8區(qū)）中樞發(fā)出的纖維可能隨皮質(zhì)腦干束經(jīng)內(nèi)囊膝部（也有說前支）和大腦腳腳底，在腦橋上部交又至對側(cè)，終于對側(cè)的兩眼同向側(cè)視的腦橋側(cè)視中樞（也叫副展神經(jīng)核、展旁核）。
每側(cè)腦橋側(cè)視中樞接受對側(cè)大腦半球神經(jīng)支配，并由此核發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束聯(lián)系同側(cè)展神經(jīng)核，亦借內(nèi)側(cè)縱束與對側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核核聯(lián)系。進(jìn)而支配同側(cè)展神經(jīng)（外直?。┖蛯?cè)動眼神經(jīng)（內(nèi)直?。鹧矍蛲騻?cè)視運(yùn)動。
綜上，即皮質(zhì)側(cè)視中樞支配的為雙眼向對側(cè)同向水平運(yùn)動；而腦橋側(cè)視中樞支配的為雙眼向同側(cè)同向水平運(yùn)動。
（1）皮質(zhì)同向側(cè)視中樞病變
皮質(zhì)同向側(cè)視中樞病變，可產(chǎn)生兩眼側(cè)視麻痹。
①一側(cè)大腦皮質(zhì)側(cè)視中樞或其傳向腦橋側(cè)視中樞的徑路損毀（即破環(huán)性病變，如腦出血）時，兩眼球不能向病灶對側(cè)凝視，即兩眼球向病灶對側(cè)凝視麻痹。表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)共同偏視。（猶如兩眼注視著自己的病灶）
如：當(dāng)左側(cè)Brodmann8區(qū)腦出血時，眼球會出現(xiàn)以下表現(xiàn)（見下圖示）：
②如一側(cè)大腦皮質(zhì)側(cè)視中樞受到刺激時（如癲癇發(fā)作），兩眼球不能向病灶側(cè)凝視，即兩眼球向病灶側(cè)凝視麻痹。表現(xiàn)為雙眼向病灶對側(cè)共同偏視。
（2）腦橋同向側(cè)視中樞病變
①一側(cè)腦橋同向側(cè)視運(yùn)動中樞損毀時，兩眼球不能向病灶側(cè)凝視，即兩眼球向病灶側(cè)凝視麻痹。表現(xiàn)為雙眼向病灶對側(cè)共同偏視。
②一側(cè)腦橋同向側(cè)視運(yùn)動中樞受到刺激時，兩眼球不能向病灶對側(cè)凝視，即兩眼球向病灶對側(cè)凝視麻痹。表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)共同偏視。
二.垂直凝視麻痹
兩眼垂直同向運(yùn)動（皮質(zhì)下）中樞：一般認(rèn)為此中樞位于中腦四疊體上丘及其附近。四疊體上丘之上半司眼球的向上運(yùn)動，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)動眼神經(jīng)核；四疊體上丘之下半司眼球向下運(yùn)動，由其發(fā)出纖維至動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核。因此，上丘病變時可引起眼球垂直運(yùn)動障礙。
兩眼垂直同向運(yùn)動傳導(dǎo)通路，據(jù)認(rèn)為纖維由額葉中樞發(fā)出后，最初與側(cè)方同向纖維同行于皮質(zhì)腦干束中，經(jīng)過內(nèi)囊，然后分離，經(jīng)上丘臂至上丘，交換神經(jīng)元后，由上丘發(fā)出的二級纖維，經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束下行與同側(cè)有關(guān)的動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系，而使眼球完成向上或向下的運(yùn)動。迄今對此通路尚未有形態(tài)上的充分證明，僅系推論而已。
（1）當(dāng)上丘上半受損時，雙眼向上同向運(yùn)動不能，稱帕里諾綜合征（Parinaud syndrome），常見于松果體區(qū)腫瘤；當(dāng)上丘上半刺激性病變時，可出現(xiàn)發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方，稱動眼危象。見于腦炎后帕金森綜合征或服用酚噻嗪類藥物。
（2）當(dāng)上丘下半損害時，可引起兩眼向下同向注視障礙。
核上性眼肌麻痹臨床上有三個特點(diǎn)：
①雙眼同時受累；
②無復(fù)視；
③反射性運(yùn)動仍保存：即患者雙眼不能隨意向一側(cè)運(yùn)動，但該側(cè)突然出現(xiàn)聲響時，雙眼可反射性轉(zhuǎn)向該側(cè)（這是由于顳葉有纖維與Ⅲ、Ⅳ、VI腦神經(jīng)聯(lián)系的緣故）。
參考書籍：
1.《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》人衛(wèi)版教材
2.《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》北大版醫(yī)學(xué)教材
3.《臨床神經(jīng)解剖學(xué)(第2版)》--芮德源，朱雨嵐
4.《周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷圖解》--芮德源，梁慶成
5.《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)（第8版）》--劉宗惠(譯)
6.《神經(jīng)病學(xué)(第3版)》八年制教材
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