中醫(yī)治療抑郁癥理論溯源
韓毳 李曉泓 張有志
（北京中醫(yī)藥大學(xué)針推系，北京 100029）
[摘要] 抑郁癥是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感性精神障礙。本文列舉了祖國(guó)醫(yī)學(xué)中與抑郁癥相關(guān)的中醫(yī)病證及與抑郁癥癥狀類(lèi)似的描述，總結(jié)了治療本病常用的經(jīng)典方藥并發(fā)現(xiàn)這些方藥現(xiàn)代應(yīng)用于臨床取得了較好的療效。通過(guò)對(duì)古今文獻(xiàn)的分析得出如下結(jié)論：1 抑郁癥的病理機(jī)制涉及中醫(yī)五臟，因此抑郁癥的辨證應(yīng)以五神臟理論為指導(dǎo)，辨別所屬臟腑的陰陽(yáng)氣血虛實(shí)。2 古代醫(yī)家對(duì)抑郁癥所涉及的癥狀有深刻獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，并創(chuàng)造了有效的治療方劑。臨床應(yīng)充分利用經(jīng)方并與辨證論治相結(jié)合以提高療效。
[關(guān)鍵詞] 抑郁癥, 中醫(yī), 理論研究
The Theory of Traditional Chinese Medicine on Treatment of Depression
HanCui Li Xiaohong Zhang Youzhi
(
[Abstract] Depression is one of the affective disorders, which include many psychiatric and somatic symptoms. Our study specialized the syndromes related to depression and symptoms similar to depression in TCM. Conclude the decoctions in ancient literature, many of which have been widely used to treat this disease. We conclude that: 1 the pathology of depression relates to “five Zang” of TCM. We must distinguish which Zang it belongs to and distinguish the Yin, Yang, Qi, blood, deficiency or excess of that Zang. 2 Ancient clinicians had profound and particular knowledge of symptoms about depression, and created many effective decoctions. We should integrate the traditional effective decoctions and results of an overall analysis of signs and symptoms to improve curative effect.
[Keywords] Depression, Traditional Chinese Medicine, Study of theory
抑郁癥是一種發(fā)病率高，病因及病理機(jī)制尚不清楚，而癥狀又復(fù)雜多樣的常見(jiàn)情感性精神障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療仍存在起效慢、療程長(zhǎng)、副作用大、藥價(jià)昂貴、部分患者對(duì)抗抑郁劑治療無(wú)效等不盡人意之處。因此很多醫(yī)師和患者尋求中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療本病。抑郁癥除了心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評(píng)價(jià)過(guò)低等精神癥狀外，還包括許多軀體不適如疲勞、失眠、食欲不振、性欲減低、頭痛、頭暈、口渴、咽喉不適、胸悶、心慌、胃痛、腹脹、大便不調(diào)等等。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)抑郁癥的病名，但有關(guān)抑郁癥狀的論述卻散在于許多古代醫(yī)籍中，內(nèi)容極為豐富。筆者認(rèn)為有必要對(duì)相關(guān)的古代文獻(xiàn)做認(rèn)真地分析總結(jié)，為臨床選方用藥提供依據(jù)。
雙相情感性精神障礙是一種常見(jiàn)的精神病，古代醫(yī)學(xué)家對(duì)其有驚人的認(rèn)識(shí)。但《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)躁狂的論述遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于抑郁。這可能是由于抑郁發(fā)作癥狀不象躁狂那樣惹人注目。如《靈樞·癲狂篇》記載“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”；“狂言驚，善笑好歌，妄行不休者，得之大恐”。描述了躁狂發(fā)作時(shí)精神興奮、情緒高漲、言語(yǔ)動(dòng)作增多、思想內(nèi)容明顯夸大的臨床特點(diǎn)?！鹅`樞·癲狂篇》還記載“狂始生，先自悲也”，說(shuō)明醫(yī)者已經(jīng)注意到躁狂患者可以在一個(gè)時(shí)期內(nèi)有抑郁的表現(xiàn)。這可能是對(duì)躁狂抑郁性精神病環(huán)性特征的最早記載?！秲?nèi)經(jīng)》中與抑郁類(lèi)似的描述如《靈樞·癲狂篇》“喜怒，善忘，善恐者，得之憂(yōu)饑”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也。”
《傷寒雜病論》和《金匱要略》中記載的多種疾病和證候與抑郁癥有諸多相似之處，相關(guān)的成方現(xiàn)代被廣泛用于治療抑郁癥。如《傷寒論》小柴胡湯癥“胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；柴胡加龍骨牡蠣湯證“胸滿(mǎn)，煩驚”。認(rèn)為病位主要在肝，病機(jī)為肝失疏泄?，F(xiàn)代李發(fā)明等用小柴胡湯治療抑郁癥90例，其中痊愈（癥狀消失，自知力恢復(fù)，能適應(yīng)環(huán)境）64例，好轉(zhuǎn)（癥狀減輕，自知力部分恢復(fù)）7 例，有效率為78%[1]。金子善彥[2]采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療罹病期在5個(gè)月以上的抑郁狀態(tài)12例，顯效3例，有效4例，稍有效2例，無(wú)效3例；且多在服藥后3-5天即可出現(xiàn)癥狀改善。黃連阿膠湯證“心中煩，不得臥”與抑郁癥之焦慮失眠相似。徐國(guó)祥認(rèn)為抑郁癥多因肝郁化火而傷及心陰，用黃連阿膠湯加減治療本病38例，其中痊愈（治療2-6個(gè)月，抑郁癥狀消失，恢復(fù)正常工作學(xué)習(xí)，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)）19例，占50%，好轉(zhuǎn)16例，總有效率為92%[3]。
《金匱要略》涉及此類(lèi)癥狀的病證主要有百合病、臟躁等。“百合病者，……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神識(shí)之疾，而身形如和，其脈微數(shù)。” 把患者痛苦、焦慮的體驗(yàn)生動(dòng)描繪出來(lái)。百合病，病位在心肺，是由于陰血不足而影響神明，出現(xiàn)神志恍惚不定，語(yǔ)言、行動(dòng)、感覺(jué)等失調(diào)。酷似抑郁癥的寡言少語(yǔ)、行動(dòng)猶豫不決、食欲改變等癥狀。由于多為主觀癥狀，藥物治療效果不明顯，甚至引起嘔吐、下利。若陰虛內(nèi)熱則出現(xiàn)口苦、小便赤、脈微數(shù)等表現(xiàn)。治以滋養(yǎng)心肺陰血、清熱安神為法，百合地黃湯主之。若百合病日久，陰虛內(nèi)熱甚，則口渴明顯，應(yīng)以栝蔞牡蠣散主之。全世建［4］認(rèn)為抑郁癥與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的百合病類(lèi)似，證屬心肺陰虛，故采用百合地黃湯治療３０例，其中顯效１８例，有效８例，無(wú)效４例，總有效率８６．７％。
臟躁首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”本證由于長(zhǎng)期情志不舒，思慮過(guò)度，心肝陰血不足，而累及脾肺腎五臟陰液具虧，虛火燥動(dòng)而臟不藏神。故表現(xiàn)出精神失常，無(wú)故悲傷想哭，神疲乏力等癥。方用甘草、大棗養(yǎng)脾生津緩急，小麥養(yǎng)心血、舒肝郁、滋肺陰。丁文娟［5］以補(bǔ)益心脾，疏肝理氣為大法。采用甘麥大棗湯加香附、柴胡、郁金等治療抑郁癥４０例，其中痊愈（抑郁癥狀消失，完全恢復(fù)正常生活，隨訪２年未復(fù)發(fā)）２７例；好轉(zhuǎn)（抑郁癥狀消失，但有小反復(fù)，或加服小劑量多慮平）１０例；總有效率８９．５％。
臨床抑郁癥患者常見(jiàn)的主訴還有咽部不適，如有物阻感。恰如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中描述“婦人咽中如有炙臠。”后世醫(yī)家形象地稱(chēng)為“梅核氣”?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也。”多因喜怒不節(jié)，肝失調(diào)達(dá)而氣機(jī)郁結(jié)，氣郁則津液結(jié)聚而成痰，痰凝氣滯搏結(jié)于咽喉所致。治以半夏、厚樸、茯苓、生姜健脾化痰開(kāi)結(jié)，并蘇葉宣肺解郁。胡思榮[6]用半夏厚樸湯并磁朱丸治療抑郁癥470例，其中痊愈（臨床癥狀完全消失，心情良好，能正常工作，1年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)者）330例，占70%。簡(jiǎn)井末春[7]等用半夏厚樸湯治療抑郁癥，身體癥狀改善率高的有失眠、咽喉異物感、心悸、頭重感，而全身倦怠、眩暈等改善率稍低；精神癥狀中，焦慮、緊張、抑郁改善率高，意志減退改善率低。文章認(rèn)為本方更適用于以自覺(jué)癥狀為主的虛證女性。
根據(jù)抑郁癥心境低落、憂(yōu)郁不暢的主癥，本病應(yīng)屬中醫(yī)郁癥的范疇。把郁證明確作為一種獨(dú)立病證來(lái)論述，始于金元時(shí)代。朱丹溪提出了“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學(xué)說(shuō)。明代張景岳在《景岳全書(shū)·郁證》中說(shuō)：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”并提出情志之郁以“怒郁、思郁、憂(yōu)郁”三者為主的見(jiàn)解。明代徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》指出：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。說(shuō)明以情志改變?yōu)橹饕卣鞯莫M義的郁證已逐漸成為研究的主體。清代醫(yī)家在《張氏醫(yī)通·卷三·諸氣門(mén)上·郁》中提出：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，……然郁多于婦人……”與現(xiàn)代研究抑郁癥的發(fā)病率男女之比為1:2相符。林佩琴在《類(lèi)證治裁·卷之三·郁癥論治》中：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞。”指出了郁證的病理演變規(guī)律?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》中“其原總于心，因情志不遂，則郁而成病矣。其癥心脾肝膽為多”簡(jiǎn)明總結(jié)了郁證常所涉及的臟腑。
關(guān)于郁證的治療，明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁病論》中認(rèn)為五郁以木郁為先導(dǎo)，故提出“以一法代五法，神而明之，屢獲奇效。”一法即“木郁達(dá)之”，肝膽氣舒則諸郁皆解。逍遙散是趙氏治療木郁的主方，“以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？逍遙散是也”，“方中惟柴胡、薄荷二味最妙”。明代張景岳認(rèn)為“憂(yōu)郁內(nèi)傷之治：若初郁不開(kāi)，未至內(nèi)傷，而胸膈痞悶者，宜二陳湯、平胃散，或和胃煎，或調(diào)氣平胃散，或神香散，或六君子湯之類(lèi)調(diào)之。若憂(yōu)郁傷脾而吞酸嘔惡者宜溫胃飲，或神香散。若憂(yōu)郁傷脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者宜歸脾湯，或壽脾煎。若憂(yōu)思傷心脾，以致氣血日消，飲食日減，肌肉日削者，宜五福飲、七福飲，甚者大補(bǔ)元煎”（《景岳全書(shū)·郁證》）?！蹲C治匯補(bǔ)·卷之二·內(nèi)因門(mén)·郁癥》“若夫思慮成郁，用歸脾湯；恚怒成郁，用逍遙散，俱加山梔。蓋郁則氣澀血耗，故用當(dāng)歸隨參補(bǔ)血，白芍隨參解郁，復(fù)用炒黑山梔，取其味清氣浮，能升能降，以解五臟熱，益少陰血。”葉天士治療情志之郁，多清泄上焦郁火，或宣暢少陽(yáng)，或開(kāi)降肺氣，通補(bǔ)肝腎，泄膽補(bǔ)脾，宣通脈絡(luò)。
現(xiàn)代張良棟[8]用逍遙散加味治療抑郁狀態(tài)40例，治療8周后，精神癥狀完全消失的有20例，大部分消失的有15例，癥狀無(wú)變化者5例。近年來(lái)用丹梔逍遙散治療抑郁癥的報(bào)道更多。另外陳華昌等[9]采用柴胡疏肝散加減配合西藥阿米替林等治療抑郁癥，其療效明顯優(yōu)于單純用西藥對(duì)照組，也是旨在疏肝理氣。中田輝夫[10]用加味歸脾湯治療符合DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬虛證的患者10例，單獨(dú)用此方有效者為6例，未見(jiàn)副作用。認(rèn)為此方對(duì)于老年抑郁癥有明顯優(yōu)勢(shì)。尾崎哲[11] [12]認(rèn)為一些補(bǔ)氣健脾藥有趨精神作用，小健中湯能改善抑郁、焦慮情緒，適用于不伴有意志減退的精神癥狀比較活躍者。而對(duì)伴意志減退的抑郁狀態(tài)應(yīng)用含補(bǔ)腎藥的人參養(yǎng)榮湯等。且此方對(duì)老年抑郁癥頻發(fā)的罪惡、疑病妄想等有效。淺見(jiàn)隆康[13]報(bào)道六君子湯可有效改善抑郁癥患者的抑郁情緒、工作與活動(dòng)、焦慮、消化系統(tǒng)癥狀、中段失眠、末段失眠、體重減輕等癥狀。以上各方旨在益氣健脾、養(yǎng)心安神，用于抑郁癥屬虛者。
從以上古代文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代應(yīng)用可以看出，中醫(yī)對(duì)抑郁癥的治療多從調(diào)理肝、心、脾、肺、腎五臟入手。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，精神心理與軀體生理之間有著密切的聯(lián)系，即“形神一體”的觀念。《內(nèi)經(jīng)》有五臟主五體、藏精、舍神的理論，將人之神分成“神、魂、魄、意、志”五個(gè)部分，分屬于五臟。如《素問(wèn).·宣明五氣》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。” 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐。”“肝，……在志為怒。”“心，……在志為喜。”“脾，……在志為思。”“肺，……在志為憂(yōu)。”“腎，……在志為恐。”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂(yōu)傷肺”“恐傷腎”。且各臟腑之間的生理病理存在著相互影響的關(guān)系。五臟藏五神主五志是中醫(yī)學(xué)對(duì)精神系統(tǒng)生理病理的高度概括，因此抑郁癥的辨證應(yīng)以五神臟理論為指導(dǎo)，辨別所屬臟腑的陰陽(yáng)氣血虛實(shí)。抑郁癥癥狀繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，決不是一方一藥所能包治。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分合理利用傳統(tǒng)的經(jīng)方驗(yàn)方，與實(shí)際辨證相結(jié)合。常見(jiàn)的證型如肝氣郁滯者可選用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等；肝郁脾虛者可選用逍遙散、半夏厚樸湯等；心脾兩虛者可選用小建中湯、六君子湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等；心肺陰虛者可選用百合地黃湯，陰虛火旺者可選用黃連阿膠湯等加減化裁。另外，抑郁癥意志減退、疏懶退縮是多數(shù)中藥方劑治療困難的癥狀?！督饏T要略·百合病》云：“癥見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之”，《傷寒論》少陰病提綱云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，近代醫(yī)家惲鐵樵認(rèn)為：“凡見(jiàn)不足者，即是少陰”。在此理論的啟發(fā)下，一些醫(yī)者以溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥治療此類(lèi)抑郁癥取得了較好的療效[12]。
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