（一）前列腺癌的癥狀
早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。
（二）前列腺癌的診斷
臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)檢查后再確定是否進(jìn)行前列腺活檢。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法[1]。
l.直腸指檢(digital rectal examination，DRE)大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值[2-3]?？紤]到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。
2.前列腺特異性抗原(PSA)檢查PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo)，與DRE、TRUS(transrectal ultrasonography)比較，具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測(cè)率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì)。
(1)PSA檢查時(shí)機(jī)：美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查[4-6]。臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí)，推行美國建議[7]。
國內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象(如骨痛、骨折等)或影像學(xué)異常等應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。
PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后一周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
(2)PSA結(jié)果的判定：目前國內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)：血清總PSA(tPSA)>4.0ng／m1為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國前列腺增生(BPH)患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為40～49歲為0～1.5ng／ml，50～59歲為0～3.0ng／ml，60～69歲為0～4.5ng／ml，70～79歲為0～5.5ng／m1，≥80歲為0～8.0ng／m1[9]。中國人前列腺癌發(fā)病率低，PSA 4～10ng／m1構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)，在這一灰區(qū)內(nèi)應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)。
(3)游離PSA(freePSA，簡(jiǎn)稱fPSA)：fPSA和tPSA作為常規(guī)同時(shí)檢測(cè)。多數(shù)研究表明fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。
當(dāng)血清tPSA介于4～10ng／m1時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA／tPSA<0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56％；相反，如fPSA／tPSA>0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8％。國內(nèi)推薦fPSA／tPSA>0.16為正常值。[10-18]
(4)PSA密度(PSA density，簡(jiǎn)稱PSAD)：即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出。PSAD正常值<0.15，PSAD可有助于區(qū)分良性前列腺增生癥(BPH)和前列腺癌。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪[19-22]。PSAD可作為臨床參考指標(biāo)之一。
(5)PSA速率(PSA velocity，簡(jiǎn)稱PSAV)：即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSAV顯著高于前列腺增生和正常人。其正常值為<0.75ng／ml／年。如果PSAV：>0.75ng／ml·年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能[23-24]。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA：
PSAV計(jì)算公式：[(PSA2一PSAl)+(PSA3—PSA2)]／2
3.經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasonography，TRUS)在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及
周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小[25]。但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢，是前列腺癌診斷的主要方法。
4.前列腺穿刺活檢前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。
(1)前列腺穿刺時(shí)機(jī)：因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后，在B超等引導(dǎo)下進(jìn)行[26-29]。
(2)前列腺穿刺指征
1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。
2)PSA>10ng／m1，任何f/t PSA和PSAD值。
3)PSA 4～10ng／m1，f/t PSA異?；騊SAD值異常。
4)PSA 4～10ng／m1，f/t PSA和PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或／和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。
注：PSA 4～10ng／m1，如f/t PSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。
(3)前列腺穿刺針數(shù)：系統(tǒng)穿刺活檢得到多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可。研究結(jié)果表明：10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥[30-31]。
(4)重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下情況需重復(fù)穿刺[30~31]。
1)PSA；>10ng／m1，任何f／t PSA或PSAD。
2)PSA 4～10ng／ml，復(fù)查f／t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢和影像學(xué)異常。
3)PSA 4～10ng／m1，復(fù)查f／t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10ng／m1或PSAV2>0.75／m1／年應(yīng)再穿刺。
4)重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1～3個(gè)月。
5)重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬上述1)～3)情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。
6)如果二次穿刺陰性，并存前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理切片檢查。
5.前列腺癌的其他影像學(xué)檢查
(1)計(jì)算機(jī)斷層(CT)檢查：CT對(duì)于早期前列腺癌的診斷敏感性低于磁共振。前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的臨床分期[35]。對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。
(2)磁共振(MRI／MRS)掃描：MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用[36]。磁共振光譜學(xué)檢查(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生和正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線，在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值。
MRI檢查在鑒別前列腺癌與伴鈣化的前列腺炎、較大的BPH、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時(shí)常無法明確診斷[36]。因此影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。
(3)前列腺癌的核素檢查(ECT)：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差[37]。
一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查[38](特別是在PSA>20，GS評(píng)分>7等)，有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。
6.病理分級(jí)在前列腺癌的病理分級(jí)方面，目前最常使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)[39]。前列腺癌組織被分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1～5，Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)。
分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：
Gleason l：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。
Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。
Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。
Gleason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。
Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。
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